簡介：抗帕金森病藥,帕金森病PARKINSON’SDISEASE,PD又稱震顫麻痹（PARALYSISAGITANTS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。發(fā)病年齡多在50歲以上，隨著社會老齡化，呈上升趨勢。原發(fā)性（帕金森?。┎∫蛏形搓U明。繼發(fā)性（帕金森綜合征）抗精神病藥、腦炎、腦動脈硬化、CO、錳中毒、利血平等所致。,主要癥狀靜止性震顫肌緊張強直和運動障礙（呈特殊面容、姿勢與步態(tài)）。嚴(yán)重患者伴有記憶障礙、癡呆、生活不能自理,甚至臥床不起。病因?qū)W說多巴胺（DA）學(xué)說（公認(rèn)）興奮性神經(jīng)毒性學(xué)說氧自由基學(xué)說線粒體功能障礙學(xué)說,病變部位及發(fā)病機制基底神經(jīng)節(jié)黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)元變性壞死,DA（5HT、GABA）,維持機體正常運動功能,錐體外系,相互調(diào)節(jié)、動態(tài)平衡→,DA↓ACH↑錐體外系反應(yīng)（震顫麻痹）,DA↑ACH↓不自主運動，手足徐動癥、舞蹈病,,,ACH（包括組胺能神經(jīng)）,,,（）,（）,根據(jù)以上發(fā)病機制，提出PD治療思路增強中樞DA神經(jīng)功能阻斷中樞膽堿受體除此以外，應(yīng)用抗組胺藥或補充5HT的前體5羥色氨酸對本病也有幫助。,,,治療帕金森病,研究進(jìn)展1、外因近年來認(rèn)為PD與接觸一種甲苯四氫吡定（MPTP）物質(zhì)有關(guān)，該物質(zhì)是有機合成中一種常用的化學(xué)原料。2、內(nèi)因變化正常時，腦內(nèi)CA遞質(zhì)（DA、NA等），代謝產(chǎn)生過氧化氫（H2O2），需通過過氧化氫酶和過氧化物酶來清除，隨著年齡的增長（老年人），這兩種酶的含量活性減少（PD病人此二酶更少），DA氧化代謝過程中產(chǎn)生的H2O2和O2在黑質(zhì)部位FE1催化下生成O2和OH自由苦，導(dǎo)致DA神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化變性壞死。3、醫(yī)源性PD病人長期大量應(yīng)用左旋多巴，腦內(nèi)DA增加。,MPTP,MPP（神經(jīng)毒性）致DA神經(jīng)變性壞死,且用這種物質(zhì)復(fù)制靈長類動物（猴）的震顫麻痹病理模型。,,MAOB,DA,O2，OH加重震顫麻痹癥狀,MAOB,,,,新的治療思路以上氧化應(yīng)激自由基學(xué)說，導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死，又啟發(fā)另一種新的治療思路，抗氧化治療。即采用MAOBI和維生素E等抗氧化藥物治療早期PD作為首選治療方案，以保護神經(jīng)細(xì)胞，延緩PD病變進(jìn)程；在病人病情許可的前題下，應(yīng)盡量延緩使用左旋多巴的時間。或者采用MAOBI、抗氧化劑（VITE）與左旋多巴合用以減少左旋多巴的用量。這是PD治療上一次較大的進(jìn)展和傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變。,一、左旋多巴及其增效劑左旋多巴（LDOPA藥理作用與機制左旋多巴對大多數(shù)PD具有顯著療效。起病初期用藥療效更為顯著，用藥后患者感覺良好，抑制和淡漠癥狀改善，能關(guān)心周圍環(huán)境，思維清晰敏捷，聽覺口語學(xué)習(xí)能力明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。,特點①奏效慢，用藥23周后才出現(xiàn)體征的改善，16個月后獲得最大療效。②對輕癥及年輕患者療效好，對重癥及年老患者療效差。機制LDOPA屬DA的前體藥，本身無藥理活性，在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為DA，補充了紋狀體中DA的不足，提高中樞DA神經(jīng)功能，抑制膽堿能神經(jīng)功能，產(chǎn)生抗震顫麻痹的作用。,體內(nèi)過程口服后主要在小腸經(jīng)主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)而迅速吸收。進(jìn)入中樞量不到1，99在外周經(jīng)脫羧換化為DA是引起不良反應(yīng)的主要原因。因此，提出與外周多巴脫羧酶抑制劑合用達(dá)到增效，減少不良反應(yīng)，還可減少左旋多巴的用量。,臨床應(yīng)用1．帕金森病治療廣泛用于各種類型PD病人，運動障礙癥狀不明顯者一般不用。對抗精神病藥物所致錐體外系癥狀無效。病人長期用藥效果有較大個體差異。服藥6年后，約半數(shù)病人失效。2．肝昏迷輔助治療肝昏迷病人，由于肝功能障礙，血中苯乙胺、酪胺升高，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)經(jīng)Β羥化酶作用生成苯乙醇胺和章胺（偽遞質(zhì)）防障正常神經(jīng)功能。用左旋多巴后，轉(zhuǎn)化為NA恢復(fù)正常神經(jīng)功能，病人逐漸轉(zhuǎn)為清醒。,魚,不良反應(yīng)大多是由于左旋多巴在體內(nèi)生成DA所致。1．胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐、腹部不適。是由于DA興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)所致。繼續(xù)治療，由于產(chǎn)生耐受性，胃腸道反應(yīng)可減輕。2．心血管反應(yīng)部分病人可出現(xiàn)體位性低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)頭暈，偶見暈厥。少數(shù)病人可致心律失常（DA興奮心臟Β1受體所致）3．不自主異常運動如咬牙、吐舌、點頭、做怪相及舞蹈樣動作，發(fā)生率約4080，多在長期用藥后出現(xiàn)，主要是由于DA補充過度有關(guān)，須減量。少數(shù)病人在長期用藥后，可出現(xiàn)“開關(guān)現(xiàn)象”，表現(xiàn)為突然多動不安（開），轉(zhuǎn)為全身產(chǎn)生強直不動（關(guān)），二者交替出現(xiàn)，機制尚無完滿解釋。4．精神障礙其機制與DA過度興奮中腦一邊緣系統(tǒng)DA受體有關(guān)。,卡比多巴（CARBIDOPA）芐絲肼（BENSERAZIDE）外周多巴脫羧酶抑制劑，不易通過血腦屏障。單獨應(yīng)用對PD無治療作用，主要與左旋多巴按一定比例制成復(fù)方左旋多巴制劑供臨床應(yīng)用。信尼麥（SINEMET,心寧美）左旋多巴卡比多巴101（100MG10MG）復(fù)方芐絲肼（美多巴，MADOPAR）左旋多巴芐絲肼4∶1（100MG∶25MG）,聯(lián)合用藥主要優(yōu)點1、提高左旋多巴療效（增效）2、減少外周副作用3、減少左旋多巴用量（7080）,二、單胺氧化酶B抑制藥（MAOBI）司來吉蘭（SELEGILINE）為特異性MAOBI。MAO共同參與酪胺和DA的降解。近年研究發(fā)現(xiàn)MAOB在PD的發(fā)病機制中起重要作用。MPTPMPP（神經(jīng)毒性）,引起神經(jīng)元變性壞死；長期應(yīng)用左旋多巴，腦內(nèi)DA含量增高，在MAOB氧化下產(chǎn)生自由基。也是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和PD病情發(fā)展的危險因素之一。,A型（外周腸道）,B型（中樞）,,,,MAOB,因此，早期應(yīng)用MAOBI，保護黑質(zhì)DA神經(jīng)元，延緩PD的發(fā)展。司來吉蘭與左旋多巴合用，可減少后者的劑量和副作用，使左旋多巴的“開關(guān)”現(xiàn)象消失。本品又是抗氧化劑，阻滯DA過多氧化應(yīng)激過程中OH自由基的形式，保護DA神經(jīng)元，延緩PD病情發(fā)展，尤其與維生素E合用有望成為早期PD首選藥。,三、其他金剛烷胺（AMANTADINE）機制促進(jìn)黑質(zhì)紋狀體DA神經(jīng)末稍釋放DA。溴隱亭（BROMOCRIPTINE）機制多巴胺受體激動劑。培高利特（PERGOLIDE）機制多巴胺受體激動劑（D1、D2受體），作用比溴隱亭強10倍,四、中樞骯膽堿藥苯海索（BENZHEXOL，又稱安坦（ARTANE）機制中樞抗膽堿作用，主要用于抗精神病藥引起的錐體外系癥狀（帕金森綜合癥）。,帕金森病藥物治療臨床評價帕金森病病因及發(fā)病機制的研究正在發(fā)展，目前尚無預(yù)防或根治此病的公認(rèn)的辦法，上述各種治療思路各有依據(jù)，各種藥物治療雖都可能使病人癥狀在一定時間內(nèi)獲得一定程度的好轉(zhuǎn)，但幾乎皆不可能阻止本病的自然發(fā)展。長期應(yīng)用左旋多巴類藥，特別在劑量過大時，腦內(nèi)DA升高，在MAOB催化下，產(chǎn)生自由基，是增加或加重神經(jīng)元變性，導(dǎo)致本品久用后療效漸減的促成因素之一。所以，近年來神經(jīng)科臨床醫(yī)師中有人主張，在病人病情允許的條件下宜盡量推遲開始應(yīng)用左旋多巴的時間，在應(yīng)用中應(yīng)注意掌握劑量、療效與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，達(dá)到一定程度的療效即可，不宜追求所謂“最大療效”，更宜嚴(yán)防超量?？寡趸委熾m然提出了保護神經(jīng)細(xì)胞，延緩疾病進(jìn)展的目的，但經(jīng)驗尚待總結(jié)確認(rèn)。醫(yī)生必須根據(jù)病人病情選擇藥物，并隨時調(diào)整。,
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簡介：,,四、望姿態(tài),（一）概念即觀察病人的動靜姿態(tài)和肢體異常動作來診察病情的方法。,,（二）望姿態(tài)的內(nèi)容1、異常姿態(tài)（動靜姿態(tài)）動者、強者、仰者、伸者，多為陽證、熱證、實證；靜者、弱者、俯者、屈者，多為陰證、寒證、虛證。,,2、異常動態(tài)（1）手足顫動多為血虛生風(fēng)。（2）四肢抽搐多為熱極生風(fēng)或肝風(fēng)內(nèi)動。（3）角弓反張多為熱極生風(fēng)或肝風(fēng)內(nèi)動。,五、望頭頸肢體皮膚,（一）望頭面1、望頭部觀察頭顱及囟門的形態(tài)變化、頭發(fā)的形色變化和頭部的動態(tài)異常。,,2、望面部觀察面部色澤形態(tài)變化、神情表現(xiàn)及特殊面容（如驚恐貌、苦笑貌）。,,（二）望頸項觀察頸項的外形和動態(tài)異常變化。（三）望軀體1、望胸脅觀察其外形、呼吸運動是否異常。,,2、望腹部觀察其形態(tài)表現(xiàn)如是否對稱、有無隆起與凹陷、有無青筋暴露、臍部有無異常等。3、望腰背觀察脊柱及腰背部有無形態(tài)異常及活動受限。,,（四）望四肢觀察四肢、手足的形態(tài)變化和動態(tài)異常。,,（五）望皮膚觀察皮膚色澤形態(tài)的變化和表現(xiàn)于皮膚的病癥。如痘、疹、斑、癤等等。,六、望排出物,觀察病人的分泌物、排泄物和某些排出體外的病理產(chǎn)物的形、色、質(zhì)、量的變化以診察病情的方法。,,1、望痰涎觀察痰的色、量、質(zhì)的變化以判斷臟腑的病變和病邪的性質(zhì)。2、望嘔吐物觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量的變化，以了解胃氣上逆的原因和病性的寒熱虛實。,,3、望大便觀察大便的形、色、質(zhì)、量的異常改變，以診察脾胃腸和肝腎的病變。,,4、望小便觀察其色、量、質(zhì)的異常變化，以診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變。,七、望舌,（一）概念望舌是通過觀察舌象變化以診察疾病的方法。（二）舌診的方法和注意事項1、望舌的體位和伸舌姿勢2、診舌的方法3、診舌的注意事項,,（三）正常舌象舌色淡紅、舌質(zhì)榮潤、舌體大小適中、柔軟靈活；舌苔均勻薄白而潤。簡稱“淡紅舌、薄白苔”。,,（四）舌診的內(nèi)容1、望舌質(zhì)望舌色、舌形、舌態(tài)、舌下脈絡(luò)等。,,（1）舌色即舌體的顏色。一般分為淡紅、淡、白、紅、絳、青、紫七種。,,1）淡紅舌舌象特征舌體顏色淡紅潤澤、白中透紅。臨床意義為氣血調(diào)和的征象，見于正常人。,,2）淡、白舌舌象特征舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱為淡舌。如舌色白，全無血色，則稱為枯白舌。臨床意義主氣血兩虛、陽虛。,,3）紅、絳舌舌象特征舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；較紅舌更深或略帶暗紅色者，謂之絳舌。臨床意義主熱證（實熱或虛熱證）。,,4）青、紫舌舌象特征全舌呈均勻青色或紫色，或在舌色中泛現(xiàn)青紫色，或舌邊青見有瘀斑、瘀點。臨床意義主氣血運行不暢。,,（2）舌形觀察舌體的大小、點刺、裂紋、榮枯、老嫩等。,,1）大、小舌象特征舌體較正常人大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌。胖大舌常伴有舌邊齒痕者，則稱為齒痕舌。舌體較正常舌瘦小而薄者，稱為瘦薄舌。,,臨床意義胖大舌多為氣虛、陽虛；瘦薄舌多為久病虛證、氣血虧虛。,,2）點、刺舌象特征舌面出現(xiàn)紅色、白色、或黑色的星點者，稱點舌；刺是指舌面突出的顆粒高起如刺，摸之棘手，又稱芒刺。臨床意義主火熱熾盛。,,3）裂紋舌象特征舌面出現(xiàn)縱橫各形的裂溝或紋理，深淺不一，深者如刀割剪碎，淺者似橫直皺紋。臨床意義主津血虧虛。,,（3）舌態(tài)常見的病理舌態(tài)有強硬、痿軟、震顫、歪斜、吐弄、縮短等。,,1）強硬舌象特征舌體強直板硬，屈伸不利，運動不靈，也稱為舌強。臨床意義熱入心包、熱盛傷津、肝陽上亢及風(fēng)痰阻絡(luò)。,,2）痿軟舌象特征舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。臨床意義主氣血虧虛、津液不足。,,3）歪斜舌象特征伸舌時舌體偏向一側(cè)。臨床意義中風(fēng)、痰瘀阻絡(luò)。,,4）顫動舌象特征舌體不自主震顫抖動。臨床意義氣血虧虛、陰津虧損、熱極生風(fēng)、肝陽化風(fēng)。,,2、望舌苔觀察苔色和苔質(zhì)兩方面的變化。（1）苔色主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類。可單獨出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)。,,1）白苔舌象特征舌上薄薄分布一層白色舌苔，透過舌苔可看到舌體者，是薄白苔；苔色呈乳白色或粉白色，舌邊尖稍薄，中根部稍厚，舌體被舌苔遮蓋而不被透出者，是厚白苔。,,臨床意義薄白苔主外感表證；厚白苔主痰飲、水濕、食積、溫疫熱毒。,,2）黃苔舌象特征有淡黃、深黃、焦黃之別?；螯S而干燥、或黃而潤滑。臨床意義主里證、熱證。,,3）灰黑苔舌象特征苔色灰黑，多由白苔或黃苔轉(zhuǎn)化而來。其中苔質(zhì)潤燥是鑒別此苔寒熱屬性的重要指征。臨床意義主里證、寒證、熱證。,,（2）苔質(zhì)即舌苔的質(zhì)地、形態(tài)。觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩松、腐霉、剝落等變化。,,1）厚、薄苔舌象特征透過舌苔能隱陰見到舌體者，稱為薄苔（又稱見底苔）；不能透過舌苔見到舌體之苔則稱厚苔（又稱不見底苔）。,,臨床意義反映邪正的盛衰。薄苔主表證；厚苔主里證。,,2）潤、燥苔舌象特征舌面潤澤滋潤者，稱潤苔；舌面水分過多，伸舌欲滴者，稱滑苔；舌面干燥、甚則干裂者，稱燥苔。,,臨床意義反映津液的盈虧及輸布狀況。潤滑苔主津液未傷、濕證等；燥苔主津液虧虛或輸布失常。,,3）腐、膩苔舌象特征苔質(zhì)疏松，顆粒粗大，根底松浮，揩刮易去，或成片脫落，形如豆腐渣堆積舌面者，稱腐苔。苔質(zhì)致密，顆粒細(xì)膩，緊貼舌面，揩刮難落，形如油膩粘液涂附舌面，稱為膩苔。,,臨床意義腐苔主邪熱有余，蒸騰腐濁之氣上泛舌面；膩苔主濕證、痰飲、食積。,,4）剝落苔舌象特征舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑無苔者，稱為剝苔。根據(jù)舌苔剝落的病位和范圍大小不同，臨床又分為以下幾種,,舌前部苔剝落者，稱前剝苔；舌中苔剝落者，稱中剝苔；舌根部苔剝者，稱根剝苔；舌苔不規(guī)則片狀剝落，界限清楚，形似地圖者，稱為地圖舌；舌苔全部脫落，舌面光潔如鏡者，稱光剝舌，又稱鏡面舌。,,臨床意義主胃氣不足，胃陰虧虛；或胃氣大傷，胃陰枯竭；也主氣血兩虛。,第二節(jié)聞診,,一、聽聲音,（一）概念是指聽辨病人言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急變化以及咳嗽、嘔吐等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響，來判斷疾病寒熱虛實性質(zhì)的診病方法。,,（二）聲音異常指疾病反映于語言、聲音上的變化。,,1、常見類型聲重、音啞或失音、鼻鼾、呻吟、驚呼等。2、臨床意義發(fā)聲高亢有力，其聲連續(xù)，前輕后重，多屬實證、熱證；發(fā)聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)，前重后輕，多屬虛證、寒證。,,（三）語言異常分析病人語言表達(dá)與應(yīng)答能力有無異常等。1、常見類型譫語、鄭聲、獨語、錯語、囈語、狂言等。,,2、臨床意義沉默寡言，語聲低微，時斷時續(xù)者，多屬虛證、寒證；煩躁多言，語聲高亢有力者，多屬實證、熱證。,,（四）呼吸聲異常觀察病人呼吸的快慢是否均勻通暢，以及氣息的強弱粗細(xì)，呼吸音的清濁等情況。,,1、常見類型喘、哮、短氣、少氣。2、臨床意義呼吸氣粗，疾出疾入者，多屬熱證、實證；呼吸氣微，徐出徐入者，多屬寒證、虛證。,,（五）其它咳嗽聲、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、腸鳴等,二、嗅氣味,嗅辨病人體內(nèi)所發(fā)出的各種氣味以及分泌物、排泄物等的氣味。,,1、常見類型酸腐臭味、血腥味、尸臭味、尿臊味（氨味）、爛蘋果氣味（酮體）等。2、臨床意義凡氣味臭穢者，多屬實熱證；無臭或略有腥臭者，多屬虛寒。,,第三節(jié)問診,一、問診的內(nèi)容,一般情況、主訴、現(xiàn)病史（問寒熱、問汗、問疼痛、問飲食、問睡眠、問二便、問經(jīng)帶）、既往史、個人生活史、家族史等。,二、問寒熱,詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。是辨別病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰的重要依據(jù)。常見的寒熱癥狀有四個類型惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來。,,（一）惡寒發(fā)熱患者惡寒發(fā)熱同時并見。見于外感表證。1、惡寒重發(fā)熱輕主風(fēng)寒表證。2、發(fā)熱重惡寒輕主風(fēng)熱表證。3、發(fā)熱輕而惡風(fēng)主傷風(fēng)表證。,,（二）寒熱往來即惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。主半表半里證。1、寒熱往來，發(fā)無定時兼有口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等癥，屬傷寒少陽證。2、寒熱往來，發(fā)有定時每日發(fā)作一次、或二、三日發(fā)作一次，兼有頭痛、汗出等癥，為瘧疾。,,（三）但寒不熱1、新病惡寒為里實寒證。2、久病惡寒為里虛寒證。,,（四）但熱不寒多為陽盛陰虛的里熱證。,,1、壯熱病人身發(fā)高熱（體溫39℃以上），持續(xù)不退。常兼有滿面通紅、口渴飲冷、大汗出、脈洪大等癥，主里熱證,,2、潮熱即病人定時發(fā)熱或按時熱甚，如潮汐之規(guī)律。（1）陽明潮熱發(fā)熱時間為日晡熱甚（申時，下午3～5時）。常兼有腹脹便秘等，主陽明腑實證,,（2）陰虛潮熱發(fā)熱時間為午后或入夜，其特點為五心煩熱、骨蒸潮熱。常兼有顴紅、盜汗等癥，主陰虛證。,,（3）濕溫潮熱發(fā)熱時間為午后熱甚，其特點為身熱不揚。常兼有頭身困重、胸脘痞悶、舌苔厚膩等癥，主濕溫病。,,3、低熱病人發(fā)熱不高（37℃～38℃）、或僅自覺發(fā)熱者，又稱微熱。根據(jù)兼癥不同主氣虛、陰虛、或溫?zé)岵『笃凇?三、問汗,詢問有無出汗及出汗的時間、部位、汗量的多少，主要兼癥等，借以辨別疾病的表里寒熱虛實。,,（一）表證辨汗是判斷外邪的性質(zhì)和衛(wèi)氣盛衰的重要依據(jù)。1、表證無汗兼有惡寒重、發(fā)熱輕、頭項強痛、脈浮緊等癥，多屬表寒證。,,2、表證有汗兼有發(fā)熱惡風(fēng)、脈浮緩等癥，多屬外感風(fēng)邪表虛證；兼有發(fā)熱重、惡寒輕、頭痛咽痛、脈浮數(shù)等癥，屬表熱證。,,（二）里證辨汗1、自汗即日間汗出，活動尤甚者。常兼有畏寒、神疲、乏力等癥。主氣虛、陽虛。,,2、盜汗即睡時汗出，醒則汗止者。常兼有潮熱、顴紅、舌紅少苔等癥。主陰虛、或氣陰兩虛。,,3、絕汗即病重或病危時，出現(xiàn)大汗不止者。主亡陰與亡陽。,,亡陽之汗表現(xiàn)為大汗淋漓、汗出如珠、冷汗清稀，兼有四肢厥冷、脈微欲絕等癥。亡陰之汗表現(xiàn)為大汗不止、汗出如油、熱汗而粘，兼有身熱口渴、呼吸氣粗、脈細(xì)數(shù)疾等癥。,,4、戰(zhàn)汗即病人先惡寒戰(zhàn)栗、表情痛苦，幾經(jīng)掙扎，而后汗出者。主疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。,,戰(zhàn)汗之后熱退身涼，脈靜和緩，說明正勝邪卻，為疾病好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。戰(zhàn)汗之后仍身發(fā)高熱，脈來疾數(shù)，說明邪盛正衰，為疾病惡化的表現(xiàn)。,,（三）局部汗出即身體的某一部位汗出或不出汗。如頭汗、半身汗出、手足心汗、心胸汗等。,四、問疼痛,注意詢問疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡等。（一）問疼痛的性質(zhì)1、劇痛與隱痛前者痛無休止者，多屬實證；后者綿綿不休者，多屬虛證。,,2、脹痛與刺痛前者痛處走竄不定者，多屬氣滯；后者痛處固定不移者，多屬血瘀。,,3、灼痛與冷痛前者喜涼惡熱，多為火熱亢盛或陰虛火旺；后者喜溫惡寒，多為陰寒亢盛或陽氣虛弱。4、其它重痛、空痛、掣痛、絞痛等。,,（二）問疼痛的部位1、頭痛詢問整個頭部或頭部前后、兩側(cè)及頂部疼痛狀況。,,頭痛連項者，屬太陽經(jīng)病變。兩側(cè)頭痛者，屬少陽經(jīng)病變。前額連眉棱骨痛者，屬陽明經(jīng)病變。巔頂痛者，屬厥陰經(jīng)病變。,,2、軀體疼痛不同部位疼痛，說明相應(yīng)臟腑的疾病。（1）胸痛胸部正中或偏側(cè)疼痛。多為心肺病變。（2）脅痛一側(cè)或兩側(cè)疼痛。多與肝膽疾病相關(guān)。,,（3）脘痛多與胃寒、胃熱、食積或氣滯有關(guān)。（4）腹痛多與脾、大腸、小腸、膀胱、子宮有關(guān)。（5）腰痛腰脊正中或腰部兩側(cè)疼痛。多與腎病、或勞損有關(guān)。,,3、四肢痛即四肢關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈疼痛。多為外感風(fēng)寒濕所致的痹證。如行痹、痛痹、著痹、熱痹等。,
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簡介：1,臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)INTRODUCTIONOFCLINICALEPIDEMIOLOGYANDEVIDENCEBASEDMEDICINE,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室DEPARTMENTOFEPIDEMIOLOGY，HARBINMEDICALUNIVERSITY,2,CONTENTS目錄,OUTLINEFEATURESMETHODSCONTENTSTASKEVIDENCEBASEDMEDICINE,概述臨床流行病學(xué)的特征研究方法研究內(nèi)容臨床流行病學(xué)任務(wù)循證醫(yī)學(xué),3,醫(yī)學(xué)MEDICINE,BASICMEDICINECLINICALMEDICINEPREVENTIVEMEDICINEEPIDEMIOLOGYHASALWAYSBEENANECESSARYPARTOFMEDICINEPRACTICE流行病學(xué)一直醫(yī)學(xué)實踐必不可少的部分,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué),,,,,,,,,,,,,4,醫(yī)學(xué)之母THEMOTHEROFMEDICINE,BECAUSE,THEEPIDEMIOLOGYISFROMMACROPOINTOFVIEWTOOBSERVETHEANYQUESTIONEGFROMMACROPOINTOFVIEWTOSTUDYTHEDISEASEANDHEALTH因為流行病學(xué)是從宏觀觀察問題，亦即從宏觀研究疾病和健康,5,流行病學(xué)的地位和作用疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科臨床診療手段的循證學(xué)科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科,引言,6,HIPPOCRATES460377BC第一個流行病學(xué)家,主要的流行病學(xué)著作EPIDEMICⅠEPIDEMICⅢONAIRS,WATERSANDPLACES,中國“疫”“時疫”“疫癘”,一、學(xué)科形成前期18世紀(jì),自從有人類文明到18世紀(jì)這期間,該學(xué)科（分支）尚未形成，但已形成雛形,7,JAMESLIND17161794,VITC缺乏–壞血病1747開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河,二、學(xué)科形成期,8,第一階段1946－20世紀(jì)60年代中期第二階段20世紀(jì)60年代中期－80年代早期第三階段20世紀(jì)80年代中期－至今,第二次流行病學(xué)革命現(xiàn)代流行病學(xué)－非傳染性疾病,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,9,RICHARDDOLL32516335種偏倚,MIETTINENOSTHEORETICALEPIDEMIOLOGYNEWYORKJWILEY19853大類偏倚比較、選擇、信息偏倚,流行病學(xué)方法長足發(fā)展,CORNFIELDJJOINTDEPENDENCEOFRISKOFCORONARYHEARTDISEASEONSERUMCHOLESTEROLANDSYSTOLICBLOODPRESSUREADISCRIMINANTFUNCTIONANALYSISFEDPROC196225861多變量分析,第二階段,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,11,MACMAHONBANDPUGHTFEPIDEMIOLOGYPRINCIPLESANDMETHODSBOSTONLITTLE,BROWNANDCOMPANY1970,LILIENFELDAMANDLILIENFELDDEFOUNDATIONSOFEPIDEMIOLOGY2NDEDNEWYORKOXFORDUNIVERSITYPRESS1980,代表性的流行病學(xué)教科書/專著,LASTJMADICTIONARYOFEPIDEMIOLOGYOXFORDUNIVERSITYPRESS1983,ROTHMANKJMODERNEPIDEMIOLOGYBOSTONLITTLE,BROWNANDCOMPANY1986,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,12,流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)一步擴大,第三階段,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,隨機對照試驗,RANDOMIZATIONBEAUTIFULLYSOLVEDTHEPROBLEMOFCONFOUNDING隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題PLACEBOANDBLINDINGREDUCESELECTIONANDINFORMATIONBIAS安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚THESCIENTIFICALLYMOSTRIGOROUSMETHODOFESTABLISHINGCAUSALRELATIONSHIPANDFORMSTHEGOLDSTANDARDFOREVALUATIONOFCLINICALEFFECTIVENESS隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,20世紀(jì)80年代中期以前臨床流行病學(xué)最顯著的成就,OVER200,000RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALSHAVEBEENPUBLISHED累積了超過幾十萬個關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的隨機對照試驗THENEEDFORREVIEWMETHODSINTRODUCTIONOFMETAANALYSIS系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫流行病學(xué)的另一顆新星META分析嶄露頭角,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,META分析應(yīng)運而生,SYSTEMATIC,OBJECTIVEANDQUANTITATIVEMETHODTOSUMMARIZEORINTEGRATERESULTSFROMDIFFERENTSTUDIESOFTHESAMETOPIC一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的關(guān)于同一問題的研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究,OF226MANEUVERSINOBSTETRICS26824202425,循證醫(yī)學(xué),THEBUZZWORDINMEDICINEINTHE21THCENTURYWHEREISTHEEVIDENCE二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話證據(jù)在哪里,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,20,DAVIDSACKETT,ACTIVISTINCLINICALEPIDEMIOLOGY臨床流行病學(xué)活動家THEPIONEERINEBM循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)THEFIRSTBOOKONEBM第一本循證醫(yī)學(xué)書MCMASTERUNIVERSITYHEALTHSCIENCECENTRECHAIRMANOFOXFORDCENTREFOREBM,21,WORLDCOCHRANECOLLABORATION國際COCHRANE合作,IN1992,THEVERYFIRSTCOCHRANECENTREWASESTABLISHEDINOXFORDMISSIONCOLLECTING,SUMMARIZINGANDDISSEMINATINGEVIDENCEFROMORGANIZEDRESEARCH,1992年第一個COCHRANE中心在牛津建立使命收集、總結(jié)和傳播研究證據(jù),,,22,TODAYTHEREISATOTALOF15NATIONALORREGIONALCOCHRANECENTERSANDOVER40REVIEWGROUPSWORLDWIDECHINESENATIONALCOCHRANE/EBMCENTREISINSICHUANUNIVERSITY,目前，全球有15個國家和地區(qū)COCHRANE中心和40多個評價組中國國家循證醫(yī)學(xué)中心在四川大學(xué),WORLDCOCHRANECOLLABORATION國際COCHRANE合作,小結(jié)流行病學(xué)發(fā)展的歷史,STARTEDFROMSTUDYINGCOMMUNICABLEDISEASES起源于傳染病研究的方法STUDYINGCHRONICDISEASE用于慢性非傳染病研究疾病分布學(xué)MODERNEPIDEMIOLOGYSTUDYINGCAUSESOFDISEASE現(xiàn)代流行病學(xué)病因研究CLINICALEPIDEMIOLOGY臨床流行病學(xué)病因、診斷、治療、預(yù)后等POSTMODERNEPIDEMIOLOGY后現(xiàn)代流行病學(xué),,,,,第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史,24,DEFINITIONOFEPIDEMIOLOGY流行病學(xué)定義,EPIDEMIOLOGYTHESTUDYOFTHEDISTRIBUTIONANDDETERMINANTSANDTHEOCCURRENCEOFHEALTHRELATEDSTATESOREVENTSINSPECIFIEDANDTHEAPPLICATIONOFTHISSTUDYTOCONTROLHEALTHPROBLEMSLAST,25,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué),EPIDEMIOLOGY,,,第二節(jié)流行病學(xué)的定義,26,EPIDEMIOLOGY,POPULATIONMEDICINE群體醫(yī)學(xué)THELANGUAGEOFQUANTIFICATION定量語言,27,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。,二、流行病學(xué)定義的詮釋,第二節(jié)流行病學(xué)的定義,28,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。,第二節(jié)流行病學(xué)的定義,29,疾病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等傷害意外、殘疾、智障、身心損害等健康狀態(tài)生理生化機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等,第二節(jié)流行病學(xué)的定義,30,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。,第二節(jié)流行病學(xué)的定義,31,描述性流行病學(xué)方法,分析性流行病學(xué)方法,實驗性流行病學(xué)方法,第二節(jié)流行病學(xué)的定義,32,三、現(xiàn)代定義及其認(rèn)識,三個層次疾病、傷殘、健康三個階段揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇描述、分析、實驗三種方法觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素原理、方法、應(yīng)用,第二節(jié)流行病學(xué)的定義,33,PRINCIPLEOFEPIDEMIOLOGY流行病學(xué)原理,DISTRIBUTIONEPIDEMICPROCESSRELATIONSHIPOFHUMANANDENVIRONMENTCAUSATIONCAUSALINFERENCEPREVENTIONTHEORETICALEPIDEMIOLOGY,分布流行人與自然關(guān)系病因病因推斷預(yù)防理論流行病學(xué),34,STUDYMETHODSOFEPIDEMIOLOGY流行病學(xué)研究方法OBSERVATIONEXPERIMENTALTHEORETICAL,35,,36,APPLICATIONOFEPIDEMIOLOGY流行病學(xué)應(yīng)用,1DETERMINEGREATPUBLICHEALTHPROBLEMS2RESPONSEANDDEALWITHEMERGENCYEVENT3SURVEILLANCEOFDISEASERELATED,重大公共衛(wèi)生問題的確定突發(fā)事件的應(yīng)急與處理疾病相關(guān)監(jiān)測,37,APPLICATIONOFEPIDEMIOLOGY流行病學(xué)應(yīng)用,4STUDYTHECAUSEANDRISKFACTOROFDISEASE5TOSTUDYTHENATURALHISTORYANDPROGNOSISOFDISEASE6EVALUATETHEPREVENTEFFECT,疾病病因和危險因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果評價,38,FEATURES特點,POPULATIONMEDICINECOMPAREPROBABILITYTHEORYANDSTATISTICSSOCIALMEDICINEPREVENTIONDEVELOPMENT,群體的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征社會心理的特征預(yù)防為主的特征發(fā)展的特征,39,臨床流行病學(xué)概念,臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，應(yīng)用流行病學(xué)原理與方法，解決臨床醫(yī)學(xué)所遇到到的臨床診斷、治療、判斷預(yù)后、醫(yī)院管理及臨床科研等方面問題，是以群體研究結(jié)果為基礎(chǔ)，判斷個體病例的一門科學(xué)。,40,前身臨床醫(yī)學(xué)為臨床問題尋找答案，并且以當(dāng)前能夠獲得的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策流行病學(xué)將單個病人的診斷治療問題融入相同疾病的患者群體下，應(yīng)用類型表現(xiàn)的方法解決患者具體問題,41,發(fā)展史,197080‘SSACKETTDLFEINSTEINARFLETCHERRH1982年INCLEN,42,PHASEIPROJECT,PENNSYLVANIANORTHCAROLINAMCMASTERTORONTONEWCASTLE,43,CHINACLEN,華西醫(yī)科大學(xué)（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院）上海醫(yī)科大學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院）RCERTCREGIONALCLINICALEPIDEMIOLOGYRESOURCETRAININGCENTER,44,DME,1989年成都1991年上海1993年廣州2004年北京,45,臨床流行病學(xué)特點,以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)流行病學(xué)理論為指導(dǎo)由臨床醫(yī)生進(jìn)行,46,研究方法DME,DESIGNMEASUREMENTEVALUATION,47,DESIGN,科研目的科研的假設(shè)/問題科研設(shè)計方案研究對象如何分組研究因素/結(jié)果因素資料收集和數(shù)據(jù)處理方法質(zhì)控時間表經(jīng)費,48,MEASUREMENT,研究因素結(jié)果因素混雜因素,49,EVALUAITON1,對各種設(shè)計有不同的評價方法RCTCONSORTDIAGNOSTICTESTINGSTARD（診斷試驗準(zhǔn)確性研究報告規(guī)范）,50,EVALUAITON2,對發(fā)表的論文進(jìn)行評價CRITICALAPPRAISALJAMA,51,常用臨床科研設(shè)計方案,CASEREPORT/CASESERIES,52,CROSSSECTIONALSTUDY,目標(biāo)人群普查/抽樣|研究對象|疾病/暴露,53,CASECONTROLSTUDY,研究對象|病例組對照組||暴露（YN暴露（YN,54,COHORTSTUDY,研究對象|暴露非暴露||發(fā)病不發(fā)病發(fā)病不發(fā)病,55,臨床試驗,研究對象|試驗組對照組||效果評價,56,臨床流行病學(xué)隨機對照試驗,隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn),57,臨床流行病學(xué)的任務(wù),探索病因解決臨床問題提高臨床科研,
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