簡(jiǎn)介:重癥創(chuàng)傷患者的急救處理,,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院汪永新,2016728敦煌,內(nèi)容,,,創(chuàng)傷對(duì)于機(jī)體的危害性不僅與局部損傷的嚴(yán)重程度相關(guān),更重要的還可能因?yàn)檎T發(fā)不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)體反應(yīng)而加重了對(duì)器官功能的損害,帶來嚴(yán)重后果。因此,在重癥創(chuàng)傷救治中密切監(jiān)測(cè)和關(guān)注器官功能,以其功能變化來指導(dǎo)創(chuàng)傷救治策略是現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的一大特點(diǎn)。,傷情評(píng)估與器官功能評(píng)估,創(chuàng)傷評(píng)分通過評(píng)估傷員呼吸(呼吸頻率、呼吸幅度)、循環(huán)(收縮壓、毛細(xì)血管充盈情況)和腦功能格拉斯哥昏迷評(píng)分(GLASCOWCOMASCALE,GCS)三大最重要器官功能的生理指標(biāo)改變來反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和生理損傷程度,常用于院前迅速評(píng)估傷員的生命狀況,為立即的生命支持和篩檢提供依據(jù),CHAMPIONHR,SACCOWJ,CARNAZZOAJTRAUMASCORECRITCAREMED,1981,9,9,672,,TS≤6分為嚴(yán)重傷,79%需要緊急手術(shù);6分<TS≤11分為中度傷,手術(shù)機(jī)會(huì)為42%;TS12分為輕度傷,一般不需要手術(shù)。,在1989年進(jìn)一步修正為對(duì)呼吸頻率、收縮壓和GCS進(jìn)行加權(quán)求和的校正創(chuàng)傷評(píng)分(REVISEDTRAUMASCORE,RTS)。由于急診血紅蛋白數(shù)值對(duì)于反映體內(nèi)出血情況較為敏感,結(jié)合了這一指標(biāo)的改良RTS對(duì)于軀干創(chuàng)傷的評(píng)估針對(duì)性和準(zhǔn)確性都有明顯提升,COHENR,ADINIB,RADOMISLENSKYIINVOLVEMENTOFSURGICALRESIDENTSINTHEMANAGEMENTOFTRAUMAPATIENTSINTHEEMERGENCYROOMDOESTHEPRESENCEOFANATTENDINGPHYSICIANAFFECTOUTCOMESWORLDJSURG,2012,36,3,539,RTS09368GCS07326SBP02908RR,內(nèi)容,,急診流程,VIPCO程序,VENTILATION建立通暢的氣道和正常的通氣給氧(頜面?zhèn)?,坐位,氣切,氣胸);INFUSION快速建立多條液體通道,進(jìn)行補(bǔ)液輸血擴(kuò)充血容量(晶體,人造血漿);PULSATION監(jiān)護(hù)心臟情況,保護(hù)心臟泵功能(心包填塞,鎮(zhèn)痛,111輸血,心肺復(fù)蘇,酸中毒);CONTROLBLEEDING采取壓迫或夾板固定的方式緊急控制出血(止血帶,壓迫,氨甲環(huán)酸);OPERATION當(dāng)出血不能被控制時(shí)則應(yīng)手術(shù)治療,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救站位,,復(fù)蘇時(shí)站位,內(nèi)容,,(一)限制性液體復(fù)蘇,COCHRANE數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)傷研究證實(shí)傳統(tǒng)的積極液體復(fù)蘇方式增加了傷者的出血風(fēng)險(xiǎn),出血未得到有效控制時(shí)進(jìn)行的早期積極液體復(fù)蘇并沒有益處,KWANI,BUNNF,CHINNOCKPTIMINGANDVOLUMEOFFLUIDADMINISTRATIONFORPATIENTSWITHBLEEDINGCOCHRANEDATABASESYSTREV,2014,3,CD002245,歐洲創(chuàng)傷指南根據(jù)大量的研究結(jié)果推薦對(duì)于無創(chuàng)傷性腦損傷的患者進(jìn)行的液體復(fù)蘇可以將收縮壓目標(biāo)定于8090MMHG,平均動(dòng)脈壓目標(biāo)定于60MMHG左右。但對(duì)于昏迷指數(shù)≥8分的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者,其平均動(dòng)脈壓應(yīng)≥80MMHG。對(duì)于老年人,尤其是患高血壓或是心腎功能不全的老年傷者,指南也建議維持其收縮壓≥90MMHG,(二)輸血,大量輸血定義為24H內(nèi)輸注8單位以上的紅細(xì)胞,或1600ML血漿,需要依據(jù)大量輸血治療流程(MASSIVETRANSFUSIONPROTOCOL,MTP)進(jìn)行輸血管理。血漿、血小板和紅細(xì)胞輸注比為111的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者更易止血,且24H內(nèi)死亡比例下降。除了補(bǔ)充上述血液制品外,在治療過程中應(yīng)注意補(bǔ)充纖維蛋白原、RFVIIA、鈣劑、氨甲環(huán)酸等,HOKM,LEONARDADCONCENTRATIONDEPENDENTEFFECTOFHYPOCALCAEMIAONMORTALITYOFPATIENTSWITHCRITICALBLEEDINGREQUIRINGMASSIVETRANSFUSIONACOHORTSTUDYANAESTHINTENSIVECARE,2011,39,1,46,(三)損傷控制復(fù)蘇,創(chuàng)傷患者往往需要接受手術(shù)治療以達(dá)到止血、清創(chuàng)、修復(fù)的目的。手術(shù)的二次損傷、手術(shù)及麻醉時(shí)間過長(zhǎng)等因素導(dǎo)致重傷患者因低體溫、嚴(yán)重酸中毒和凝血功能障礙所致的“致死三聯(lián)征“大大增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)重癥創(chuàng)傷患者存在嚴(yán)重低體溫(≤34℃)、酸中毒(PH≤72)或嚴(yán)重性凝血功能障礙時(shí),應(yīng)考慮采取損傷控制復(fù)蘇策略。,三方面措施,通過快速、簡(jiǎn)短的手術(shù)迅速止血;解除直接威脅生命的原發(fā)損傷(如張力性氣胸、腦疝等);去除污染病灶;核心目的是保全生命,因此不應(yīng)過度關(guān)注損傷器官的解剖性和功能性修復(fù)。,HSUJM,PHAMTNDAMAGECONTROLINTHEINJUREDPATIENTINTJCRITILLNINJSCI,2011,1,1,66,特別注意的情況,最危險(xiǎn)的情況休克;各種休克搶救流程;最要注意的情況脊柱脊髓損傷所有外傷病人床頭要注明脊柱情況SPINECLEARORWHOLESPINE),手衛(wèi)生,手衛(wèi)生極為重要手消每個(gè)病人兩遍;進(jìn)出病房和手術(shù)間;所有人;隨處可見,簡(jiǎn)單易得;手套檢查病人及手術(shù)室接觸物品必戴;每件事一次性使用;,手套應(yīng)用,手套應(yīng)用,內(nèi)容,,創(chuàng)傷搶救室,每張床自成獨(dú)立系統(tǒng),可作為手術(shù)室使用;所有搶救所需物資在室內(nèi),無需外調(diào);,生命監(jiān)測(cè)與臟器功能保護(hù)是重癥醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)。重癥醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因各種原因引起的器官功能損傷和關(guān)聯(lián)有更深入的理解和臨床經(jīng)驗(yàn),在嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治中更具有全局觀。,以重癥醫(yī)學(xué)為核心和平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的作用日益凸顯,已被實(shí)踐證實(shí)是提高救治成功率的關(guān)鍵。ICU強(qiáng)大的保全生命、維持器官功能的能力、為??苿?chuàng)傷救治創(chuàng)造條件、提供了強(qiáng)有力的保障。重癥醫(yī)師是重癥創(chuàng)傷救治技術(shù)的踐行者,也是多學(xué)科協(xié)作的主導(dǎo)者。,小結(jié),重癥創(chuàng)傷患者病情往往因此呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性表現(xiàn),快速準(zhǔn)確評(píng)估創(chuàng)傷患者的全身器官受損情況對(duì)治療極為重要。通過限制性液體復(fù)蘇、大量輸血治療和損傷控制復(fù)蘇等方法進(jìn)行合理有效的治療。創(chuàng)傷搶救室的硬件建設(shè)是基礎(chǔ)。,歡迎您,
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