簡介:,危重癥護理文書書寫規(guī)范,ICU蘇曉萍,ICU護理文書包括□體溫單□醫(yī)囑單□特護記錄□入院評估表、風險評估表□輸血單□出入室登記本□其他感染監(jiān)測表,起搏器登記表,血濾登記表,感染標本培養(yǎng)表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫單,病情描述體溫與特護記錄一致特級護理要求一天四次體溫,脈搏與特護記錄一致房顫患者脈搏短促脈率與心率同時記錄,脈率小于心率,體溫單,,,心率,脈率,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑,,,,新標準,體溫單,呼吸與特護記錄一致呼吸機試脫機患者不標記呼吸機使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應時間欄內(nèi)以表示。,R,,,,,,,生命體征記錄出入量記錄與總結病情描述交接班描述,重癥護理記錄單,,,,,,,,,,,,,,生命體征記錄首接病人,病情不穩(wěn)定15分鐘記錄一次,共6次后,改半小時一次,共四次后,改為一小時一次病情發(fā)生變化者15分鐘記錄一次至病情穩(wěn)定搶救者酌情515分鐘記錄一次使用心血管藥物相應記錄血壓,心率(多巴胺,去甲腎,西地蘭)調(diào)節(jié)氧濃度者相應記錄血氧飽和度(呼吸機患者調(diào)節(jié)氧濃度)體溫變化者相應記錄體溫(降溫患者)神外患者按醫(yī)囑要求每半小時記錄一次瞳孔意識神外病人,意識障礙病人,搶救病人,隨生命體征記錄,并標記神外病人,改為存在意識瞳孔的特護單,重癥護理記錄單,出入量記錄★液體標注濃度,且提前5碳酸氫鈉,25硫酸鎂,10葡萄糖酸鈣★液體標注輸注位置,速度,是否順利咪達唑侖液接鎖穿處由微量泵控制速度以3ML/H泵入順利★液體速度應與醫(yī)囑一致★營養(yǎng)管與胃管鼻飼前后應沖管,鼻飼營養(yǎng)液者四小時沖管一次,營養(yǎng)管未鼻飼者每班沖管一次,重癥護理記錄單,出入量總結★不足24小時者,應更改小結和總結時間★拋量正在輸注液體,腸內(nèi)營養(yǎng)液,暫停液★備量不影響出入量,拋備量影響出入量★出量總結包括所有出量,700描述清楚,總量一致★1900,700液體備量記入實入量,并詳細描述★沖洗液記錄含沖洗量液,1900不拋沖洗量,早700拋全天沖洗液量,重癥護理記錄單,病情描述三段式病情變化措施結果例如疼痛肌注嗎啡疼痛緩解心電圖變化描述心電圖Ⅱ導示患者主訴不適主述患者癥狀描述,重癥護理記錄單,交接班描述◆皮膚問題重點交接◆患者意識描述◆管路描述有刻度者記錄內(nèi)置無刻度者記錄外漏氣管插管記錄據(jù)門齒深度,重癥護理記錄單,,,,,轉科病人特護需雙交接(包括東西區(qū)倒病人)跨科室重癥交接每班雙交接需點神外標記,才可出現(xiàn)意識瞳孔特護首接病人,手術病人,特護應分頁返回ICU患者,他科記錄特護者,出入量小結應拋去他科出入量手術小結標記,重癥護理記錄單特別說明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,文書書寫內(nèi)容,皮膚GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評分體液出入量記錄約束靜脈通路胃管/營養(yǎng)管敷料其他,皮膚,皮膚情況應詳細描述。皮膚破損大小以尺量為準,性狀應做描述。入院首次評估時皮膚有敷貼保護須記錄傷口情況骨科固定者除外。散在出血點和多處擦傷、淤斑須記錄部位。傷口處理后有敷貼保護應有說明。,病情描述評分鎮(zhèn)靜RAMSAY,GLS每班至少兩次肌力評分5級每班至少一次意識障礙GLS每班至少兩次壓力監(jiān)測氣囊壓每班兩次,正常值3540CMH2O翻身醫(yī)囑Q2H,特護記錄,并描述翻身位置記錄晨晚間護理,重癥護理記錄單,GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評分,1GCS評分用于急性顱腦損傷、顱腦手術、腦血管意外及其他合并神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的病人。其中自主睜眼須排除睜眼昏迷。2瞳孔反應書寫英文簡寫即可。白內(nèi)障、失明或因外傷等無法觀察瞳孔變化的病人,在瞳孔一欄中注明“NA”。3鎮(zhèn)靜評分適用于所有當日手術或鎮(zhèn)靜病人。手術病人每小時記錄一次直至評分達到810分,或連續(xù)評估4小時。鎮(zhèn)靜病人連續(xù)評估。,格拉斯哥昏迷評分法,昏迷指數(shù),是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的指標,現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS,GLASGOWCOMASCALE)。此指數(shù)是由格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授GRAHAMTEASDALE與BRYANJJENNETT在1974年所發(fā)表。,格拉斯哥昏迷評分法,格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面,三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)。,疼痛評估,疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度,最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應,應該定期進行、完整記錄。,格拉斯哥昏迷評分,昏迷程度判定昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估,得分值越高,提示意識狀態(tài)越好,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)來判斷病人的意識情況,比較客觀。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分,表示意識清楚;1214分為輕度意識障礙;911分為中度意識障礙;8分以下為昏迷;分數(shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同,用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。,疼痛評估,常用評分方法有1語言評分法VERBALRATINGSCALE,VRS按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程度,由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2視覺模擬法VISUALANALOGUESCALE,VAS用一條100MM的水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記,以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100,疼痛評估,4面部表情評分法(FACESPAINSCALE,F(xiàn)PS)由六種面部表情及010分(或05分)構成,程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關性,可重復性也較好,疼痛評估,5術后疼痛評分法PRINCEHENRY評分法該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級,評分方法如下,疼痛評估,分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛,深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛,難以忍受對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人,可在術前訓練病人用5個手指來表達自己從04的選擇。,疼痛評估,疼痛評估可以采用上述多種方法來進行,但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下,常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下,病人的疼痛相關行為運動、面部表情和姿勢與生理指標心率、血壓和呼吸頻率的變化也可反映疼痛的程度,需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是,這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響。,疼痛評估,3數(shù)字評分法NUMERICRATINGSCALE,NRSNRS是一個從010的點狀標尺,0代表不疼,10代表疼痛難忍,由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。,鎮(zhèn)靜評估,定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄,有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有RAMSAY評分、RIKER鎮(zhèn)靜躁動評分SAS,以及肌肉活動評分法MAAS等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。,鎮(zhèn)靜評估,1鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估ARAMSAY評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準,分為六級,分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。RAMSAY評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準,但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,鎮(zhèn)靜評估,RAMSAY鎮(zhèn)靜評分標準為分數(shù)表現(xiàn)1煩躁不安。2清醒,安靜合作3嗜睡,對指令反應敏捷;4淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5入睡,對呼叫反應遲鈍6深睡,對呼叫無反應,,,氣囊壓力,專用氣囊測壓表專用氣囊測壓表具有注氣、放氣、溺壓三重功能,監(jiān)測氣囊壓力時操作簡單、方法可靠、精確度高,是監(jiān)測氣囊壓力的理想選擇。專用氣囊測壓表能更精確、更敏感的監(jiān)測氣囊壓力,且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。然而,測量時受患者體位、導管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響。人工氣道氣囊壓力保持在2530CMH20。,肌力檢查方法,囑病人兩側上下肢各關節(jié)伸曲等運動,觀察其運動范圍是否正常,能否克服檢查者所給予的阻力。肌力的評價采用0-5級的分級法。,肌力檢查方法,肌力分型0級肌肉完全沒有收縮1級肌肉可收縮,但不能使肢體移動2級肌體可在床上作自主運動,但不能作對抗地心引力的抬期動作3級肌體可抗地心引力,抬離床面,但不能克服外加阻力4級能作抗阻力的運動,但較正常差5級正常肌力,,,體液出入量記錄,124小時工作制,統(tǒng)計出入量時間為1900,700。3膀胱沖洗、胸腔沖洗等沖洗液量記錄凈出量。4惡露、滲液等需估算出量。5痰液需記量,有描述。6行血液進化病人需計算每小時出入量,病人超濾量記錄在出量中??鼓齽┘扳}離子泵入量需記錄在護理記錄單上。,,,,,,,,,約束,1需要記錄約束時間、約束原因、約束部位、約束工具。2每小時需檢查約束部位血液循環(huán)情況、約束有效性、有無并發(fā)癥并記錄。3去除約束需要有記錄時間。,,,,靜脈通路,描述液體通路情況。,,,,,胃管/營養(yǎng)管/氣管插管,胃管、營養(yǎng)管需要記錄刻度,無刻度需記錄外露長度,胃管鼻飼前先聽診確保在胃內(nèi),再測殘胃量,最后執(zhí)行醫(yī)囑。氣管插管需要記錄距門齒距離。,,,,敷料,所有外科切口敷料每班記錄一次。,其他,1置有三腔二囊管的病人須寫食道囊/胃囊充氣量,放氣頻率及時間。2須測腹圍及肢體周徑的病人,數(shù)值記錄在病情處理欄。,,感染監(jiān)測表轉科24小時后開始記錄,有夜班人員記錄感染標本培養(yǎng)單醫(yī)囑有培養(yǎng)項目,應記錄起搏器記錄單,血濾記錄單,其他文書類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,
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