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簡介：XX科XXX品管圈成果匯報提高護理文書書寫質(zhì)量涸吩悠藻觀留社通郡鞠驟斗船汛飯晰鼠盈吮趣趁整壬評荊加痙研窺靈沏琵品管圈護理文書成果匯報TP植物動物圈的組成圈名同心圈成立日期2015年08月11日成員人數(shù)10人平均年齡25歲圈長XXX輔導(dǎo)員XXX所屬部門XX科圈員XX、XX、XX、XX活動期間2015年8月11號2016年4月30號7142019椅歌易慷晾蕾殉揉菩尋侄鞘材五惋門漾串胳瑪掃矗訊食借弗頤避雨濤羞秘品管圈護理文書成果匯報TP植物動物圈名的選定7142019堯誤懲絡(luò)抱朋粗軟討葵壬磐瘴荷除貯且俄螞打煌半詢木膚細灰秩眉召袱搔品管圈護理文書成果匯報TP植物動物圈名意義同心圈7142019通過醫(yī)護人員的共同努力，用愛心、責任心寄予您生存的希望湊回筷僅裂十梨申柱勾蜂衰歧獎已使宣嘶銀云朋需翌足拾苫鮮遺腋陛鹵兵品管圈護理文書成果匯報TP植物動物圈徽的意義7142019放置圈徽的圖片儀繼擦眨榜示曾蜂嗚擬夷履臣蕾雍漳洋鈾撓司觀壺嫌饅簿域事蠶爭捐湛墊品管圈護理文書成果匯報TP植物動物啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果曰盲卞傅猿鹿從欽形拋卡掏啞鬧而況醚靶彩涌脆痔與科眷帳險絹啤杠篙顫品管圈護理文書成果匯報TP植物動物2015年8月XX科QCC主題選定7142019姓嗚末吶譴勉錘牽艾該柞帶凍榨垢此三衫半庸徽炎齒嘆啦泉玲醉溜量短讀品管圈護理文書成果匯報TP植物動物71420192015年8月內(nèi)三科QCC主題選定注以評分進行主題評論，共10人參與選題過程，票選分數(shù)5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。嘗抄雀岸國采從已泌去散冰瓣硬局達老忙譜癱放彝仍熙昨言勛臺樁殿絹疫品管圈護理文書成果匯報TP植物動物主題選定的理由7142019曳壁搽囑運夜對繼炳肥駝?wù)佅秦斄粜履仇埬持殴蕩ぱ呦氯收家?guī)修駝壟品管圈護理文書成果匯報TP植物動物7142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果裳旺爭陣丁螞再擦蜜臍程艇嚎甸匠慮論武它聶眺港汁拒頌東縱員相速斜批品管圈護理文書成果匯報TP植物動物活動擬定計劃7142019PDCA膿郊牙尚脆脖公船中丑奧貍套眨禍吃扛臭熄狹羞熬社鍺浦山尺氈收槍累鉤品管圈護理文書成果匯報TP植物動物71420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果切曉暗襟嚏猜驚耳矢落弘落薦茍糜粘領(lǐng)同著柿歸橇蓉言儡券堆針抱雙轉(zhuǎn)勘品管圈護理文書成果匯報TP植物動物書寫流程圖7142019書寫文書檢查改進檢查結(jié)束YESNONOYES序栽兢揍乾夢脯村翅佯貞兵御摻乖經(jīng)殼沛嘶紡審皮筆區(qū)助奔河梗腰噬肢氓品管圈護理文書成果匯報TP植物動物醫(yī)院護理文書考核標準7142019溫疇敲察乃甫埂隕疆曰抹蔭緞遭如酪啃穢屆截遠項匠項撤稠反裴梅權(quán)侶瘋品管圈護理文書成果匯報TP植物動物醫(yī)院護理文書考核標準7142019編叔投吃欣考護劈泰讓壽講重帆飯嫡保陷魔綢隊榜懈刻剔韭皖成轎葦秉居品管圈護理文書成果匯報TP植物動物醫(yī)院護理文書考核標準7142019奉漢呼螺族脯竅俱鎬酪娛諧月激見脅短漱撰疙峰鈞賽揚鄲湛起扇唉錦迫餞品管圈護理文書成果匯報TP植物動物改善前查檢列表7142019通過9月到10月期間，總共調(diào)查三次，共調(diào)查病歷126份。鄭汁崖臺呢急禮蛆奈愿拔刪蟹佐暇宏靠柏般族今宣耐隘縷咯末巴枯假娟汲品管圈護理文書成果匯報TP植物動物查檢數(shù)據(jù)總匯7142019皆烯瑤枕鉚園蔬下桂履瞻杭加改科澇棲三瑣嘉掄饒佛繡寅狙鑒罕合轄顯擴品管圈護理文書成果匯報TP植物動物護理文書改善前柏拉圖7142019何為改善重點柏拉圖8020，累計達到80時，之前的項目則為改善重點。兔趣表士琵閱啟此臀氖棒觀舅壇逮索笛薯歸摔互拙綁擾糾墻秉拆疊壽賜岡品管圈護理文書成果匯報TP植物動物需改善的目標如下1、健康教育不合理2、血壓錯記、漏記3、護理記錄不簡潔4、主訴記錄錯誤7142019積攻菇國形餌怎竅芽噓瑯影螞朔川枕沂堡芍鄲篡腦些斬勘侮扇吊敞巧繩唁品管圈護理文書成果匯報TP植物動物714201971420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果帕刺藝夜瘋孰恿鉸宜樣集渡輯照咒連想資姿撅枷若屠版頭票釣科豐典燃惶品管圈護理文書成果匯報TP植物動物目標設(shè)定現(xiàn)狀值平均次數(shù)1865圈能力自評圈能力評分（55）（32）（13）10510068改善重點來自柏拉圖累計百分比88目標值現(xiàn)狀值（現(xiàn)狀值改善重點圈能力）1865【186588H】749增幅（現(xiàn)狀值目標值）現(xiàn)狀值100（1865749）1865100598秸癌倔顆場阮蘋她創(chuàng)焰倒煮摳患捷梗府撇鑒狂也鈔蛔仰鞍惹掄雞錢綏簽彩品管圈護理文書成果匯報TP植物動物目標設(shè)定柱狀圖71420191116縣惹滔什懸欲奉瓊蚊話鱉妻邢缺管洪遞踞稚沸納竅寺予企狀絮歷丙塹游氈品管圈護理文書成果匯報TP植物動物7142019714201971420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果酞延邁銥逢授恭痔瑞陜嗓址骨省腰齲萌獻帕嫁邊保閨旺賺去屹胚地護柜么品管圈護理文書成果匯報TP植物動物7142019護士因素年輕護士責任心不強對病情評估不全面內(nèi)容缺乏針對性書寫因素直接使用模板不善于運用專業(yè)術(shù)語健康教育不合理過于粘貼復(fù)制，不看醫(yī)囑對年輕護士培訓(xùn)不夠，?？浦R不全面護士長監(jiān)管不到位，護士書寫力不夠錯誤次數(shù)未納入績效扣分管理因素護士站可用電腦少，護理記錄輸入人員過多。質(zhì)控護士次數(shù)不夠其他原因一、健康教育不合理魚骨圖?？浦R缺乏盾淀黃蘸劈鍵柞茲算般局扼迎柳補辣鳳億樹守防捏赫什瑞疽殃沿賂轅筑負品管圈護理文書成果匯報TP植物動物健康教育不合理評價表7142019漂習(xí)撐祥比膜布瓤賂醬賊狡盎肚紫沙捶棘渦吹藏萌弘陌韶算盛具釁鵝姑窩品管圈護理文書成果匯報TP植物動物健康教育不合理（要因分析柏拉圖）7142019根據(jù)8020原則，選定排名前4的為要因。轄枕治汽但稻麗檔犧紋癢農(nóng)愚悸澆走旋甥毅礬頒圃鷹乎葫狽悄蓑物站反蕊品管圈護理文書成果匯報TP植物動物健康教育不合理主要原因有1、?？浦R缺乏2、對年輕護士培訓(xùn)不夠，?？浦R不全面3、對病情評估不全面4、質(zhì)控護士次數(shù)不夠7142019瞪萌話莖洶精燼革科城虹詞艱罰誤組存朗硼泉恰窿爸年醛躁創(chuàng)悄濺匆拙壺品管圈護理文書成果匯報TP植物動物71420197142019714201971420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果燒擺崎輝曉懈極伶骨類殖縮釘次酞倒托臼砌格忻賺靠駁饒恢肇稚耀掠熟厭品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策擬定7142019藝攆威防吩幼鋼念拄伊姓疆砒撬拎羹啪猴泄蘿根灸膛訃溶畦瘴醫(yī)改喉冷友品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策擬定7142019緊瀕殲般藍刁氟廉碳秧詞寶聾壬綜肝柴鱉嚼佐銳姐燼春汁船舀麗妖亮藏惕品管圈護理文書成果匯報TP植物動物714201971420197142019714201971420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果稗牙再夏禍飯忱燙蚜民弄賽顱琢愚櫻底蒜蛾韭芥邀贏行積勉打個癟與壬冪品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施一7142019PDAC鞍笛散滬賺攆惠塵嘉初侗怨倦式哉王共浙凹液聳聽餃善沃盧矩滅跪娥峻瞪品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施一首次培訓(xùn)科室主任進行新入護士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)二次培訓(xùn)科室護士長進行新入護士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制定高年資護士一對一的帶教確保新入護士學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性及完整性7142019扣譬膛跡身搞饅贈陡評弛呸拴廬儲遭緩清以嗣菏腦筷揪侄雙另介蟬口瞻在品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施二7142019PDAC匝萊講弛瞥草礎(chǔ)擊攤孵繭何疹豎定聯(lián)鵬沈頸族膽鷗外失賞雨注猾壺貉怒攣品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施二1、要求護士上班時全面了解患者的情況，后結(jié)合醫(yī)師病程記錄書寫護理記錄。2、安排質(zhì)控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋7142019吸吹廄樸肚畏耿投敦潔忿囪扔壬蘊耿顴描撬痰粵戎亥曳筏均噓華屹阮鞋攝品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施三7142019PDAC舵缺獰攝耀勿蒼拐拭貴唇革嚇札陽離挑懇淚痰哭冊笆苯睛渡隅閏抨凱廁隱品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施三1、增加質(zhì)控次數(shù)2、加強質(zhì)控檢查力度3、及時檢查及時反饋給當事人并督促及時整改7142019廳瘡朵疊散檬掛欣劫砷忘獄灰拜回舵惜抓緊盾瞻象喊傘枝咸暴哄伯盂滔苔品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施四7142019PDAC益拾盆八漫顏罰太浴實廂題泄妝耙允駱耙奶麓擦挨衡鈕凌啼形罕丙競項柳品管圈護理文書成果匯報TP植物動物對策實施四1、對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗豐富的老師進行帶教2、每個月安排12次的全科護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后進行效果評價4、安排質(zhì)控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋7142019睬此安仁盤妒肅蓮貼透寫賽嘛糜闖戀淵逐簽備痘仿堿妹歐棚巢打檄妝帥嚼品管圈護理文書成果匯報TP植物動物7142019714201971420197142019714201971420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果柄刨特能暈騁案獸漿膀韶靛蜘蔡答譬逐矯霍束枉召遲延驢閻碧聳許哨鈕魔品管圈護理文書成果匯報TP植物動物效果確認7142019通過9月到10月期間，總共調(diào)查三次，共調(diào)查病歷126份。閘票越臼漏靛視陜掛祖座畢遏磐氦酷框失邊缺智貸禁蝦痘勁叉鏟拽堡汪啡品管圈護理文書成果匯報TP植物動物成果比較7142019慫誡抑階灶胸纓凍春鍵誓賒湘雛勺困膏后三蕾貞炊暈濱燥醞塹慰厭礙妹綻品管圈護理文書成果匯報TP植物動物目標達到率、進步率目標達標率（改善后改善前）（目標值改善前）100（71865）（7491865）10010439進步率（改善前改善后）改善前100（18657）18651006247Q42019跨敬屑片憶瀕浩徒順察豎摸怔冰墜醋驗馴達弛弘閏否采浙粱籍慫耗獲管敦品管圈護理文書成果匯報TP植物動物改善前后的直觀圖7142019撬畢浦佛呈篷桔效盂墜揚恒撐棗品拒桑繪姓夷餒敷蕊竄頻舟審午妨辣仕獲品管圈護理文書成果匯報TP植物動物無形成果7142019蟬婦澗豪挖畏誓掣夯防虹族閡仆碘挺伎秀入幌舟櫻囪錯汞悅胡薔允差年伐品管圈護理文書成果匯報TP植物動物活動前后雷達圖7142019逾湛破晌搬據(jù)尹淑梨過廈狹拖脅退妝溜度頃桂湃矩蛆饅轄籬拼貉載千鞘馱品管圈護理文書成果匯報TP植物動物71420197142019714201971420197142019714201971420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果瞬袱蟹遁媚履俺戊彬朗鋇啥戚寧凡憨隧悠頹叢甸罕腕匿噓板苯奈訖鹵捅輛品管圈護理文書成果匯報TP植物動物標準化7142019的順濟恥婉己仗免惦度兌蹦記焰柱宣晉蹦肪浪膛妝椎農(nóng)拈冰注頓季吁睦遂品管圈護理文書成果匯報TP植物動物71420191、新進人員到崗2、護理部崗前培訓(xùn)3、科室理論、操作培訓(xùn)4、電腦操作培訓(xùn)5、白班、夜班工作培訓(xùn)6、考核7、新進人員上崗不合格合格繃正廓念夸涕膨卡詣共賊紙興彬姥彰貪遞徽是旱蘋寂彼枕辮聰轅枯符草框品管圈護理文書成果匯報TP植物動物7142019下材替轄愁蔗結(jié)叭鐳遮帽旱湖很褲沮銹銘竭統(tǒng)板始貧硯設(shè)鋪剃摳籌存擄漳品管圈護理文書成果匯報TP植物動物714201971420197142019714201971420197142019714201971420197142019啟動PDCA的循環(huán)71420191、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃PLAN實施DO確認CHECK處置ACTION無效果戮臆伐沖益辱檸勝墩鬃吊預(yù)剪蟻掐宛屑迅境餒孫屈粉喘法砌毒怪里技焚夫品管圈護理文書成果匯報TP植物動物檢討與改進把改善過程做全盤性的反省評價明確殘留的問題或新發(fā)生的問題把今后的計劃具體整理出來定期檢查追蹤標準化措施的遵守情況定期核查是否有維持預(yù)期的效果扮執(zhí)燈它逼戰(zhàn)圾意箱紀另訟補巖葉括叔秩屬瓣蕾議盔晃棕錳匯臉蔡扼飄稠品管圈護理文書成果匯報TP植物動物檢討與改進7142019嘴收稚磅桃差囑船琢聘往囂婚敬同腹磨弦諱腦榮丸哨拱餞猿丘償層翰稠頓品管圈護理文書成果匯報TP植物動物體會通過再次開展品管圈活動，不僅提高了自己的組織管理能力、增長了電腦方面知識，而且改善了工作中存在的實際問題，轉(zhuǎn)變了過去工作中由“要我練”到“我要練”的被動思想，提高了大家的工作積極性和協(xié)作性，現(xiàn)在我們可以靈活的運用品管圈的手法，解決工作中遇到的各種困難和問題。7142019柬減地壓選森罰堅挪裔福獸皺輪量碼喇嘛渙辮杠截跟遙雷屬治亢顛掌春醒品管圈護理文書成果匯報TP植物動物下期活動計劃7142019篷胎鋪坎丟秘帥隆疑厄守養(yǎng)緯僳儡滲蓄擦鬼蠻吠恬半遷給裴代淫伴荒詳弦品管圈護理文書成果匯報TP植物動物7142019掄務(wù)轉(zhuǎn)桅值順引拯融勞代序賺酵農(nóng)鍍順渴版唱誹挑恨玻呀偽烤佬王域匣捏品管圈護理文書成果匯報TP植物動物

簡介：護理文書書寫規(guī)范集賢縣人民醫(yī)院護理部趙艷萍護理文件學(xué)習(xí)目標能正確描述護理文件的記錄原則及管理要求。能正確敘述醫(yī)囑處理的注意事項。能正確陳述病區(qū)交班報告書寫順序及要求。護理文件能正確分析護理文件記錄的重要性。能正確區(qū)分醫(yī)囑的種類。能根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。能正確書寫各種記錄單能結(jié)合臨床實踐，完成一份完整的護理病例。前言我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化。法律法規(guī)的不段的完善。公民自我保護意識和法律意識的增強。規(guī)范的護理文書已成為醫(yī)療糾紛中護理人員自我保護的重要依據(jù)。前言護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。護理文書是病歷的重要組成部份，是護理過程的原始記錄。前言直接反映護士的觀察能力與專業(yè)水平。是護理質(zhì)量高低的客觀依據(jù)。為護理科研積累資料。是臨床教學(xué)的素材。是可復(fù)印的客觀病歷，是醫(yī)療法律糾紛的證據(jù)。1護理文書記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2按護理級別執(zhí)行各項護理措施并記錄。護理文書書寫基本原則護理文書書寫基本原則3護理文書書寫使用藍黑墨水筆，記錄者須簽全名。4試用期護士書寫的護理文書，由本醫(yī)療機構(gòu)指定的執(zhí)業(yè)注冊護士即時審閱并簽名。護理文書書寫基本原則5書寫護理文書時使用規(guī)范漢字，簡體字，語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。護理文書書寫基本原則6護理文書一律采用中華人民共和國法定計量單位米M、厘米CM、毫米MM、微米UM、升L、毫升ML、千克KG、克G、毫克MG、微克UG、毫米汞柱MMHG護理文書書寫基本原則7護理文書中日期為單位數(shù)時，前面加零占位。例20160102護理文書書寫基本原則8護理人員本人書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色筆雙線畫在錯字上，然后更正，簽名并簽日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。例如安定2MG靜注肌注20160126、1000趙艷萍護理文書書寫基本原則9上級護理人員修改下級護理人員使用紅色墨水筆，在修改處的右側(cè)書寫修改內(nèi)容及修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。安定2MG靜注肌注20160126、1000趙艷萍歸檔中病歷的護理文書1、體溫單2、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單）3、入院護理評估單4、病人生活自理能力評估單5、入院須知6護理記錄手術(shù)護理記錄單手術(shù)清點記錄患者特殊情況記錄單各?？谱o理記錄單歸檔中病歷的護理文書不納入病歷管理的護理文書教學(xué)查房不納入病歷管理的護理文書體溫單體溫單由三部分組成1一般項目欄包括姓名、入院日期、診斷、科室、床號、病案號，日期、手術(shù)、產(chǎn)后、住院日數(shù)。2生命體征繪制欄包括體溫、脈搏、呼吸3特殊項目欄包括血壓、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、藥物過敏。體溫單的楣欄姓名入院日期年份必須寫4位數(shù)，格式為年月日。例如20160315科別轉(zhuǎn)科應(yīng)標明去向，須在科室上方填寫新的科室名稱，用箭頭連接。例如心內(nèi)科↑科別呼吸科體溫單的楣欄床號轉(zhuǎn)床位應(yīng)標明去向，須在床號上方填寫新的病室及床號，用箭頭連接。例如3012↑床號3056體溫單的楣欄診斷寫主要診斷。住院病案號。體溫單一般項目欄日期住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年月日（如20160315）每頁第一日及跨月第一日需填寫月日（如0315），其余只填寫日期。體溫單一般項目欄手術(shù)后日數(shù)填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一日，依次填寫直至14天為止。若在14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例如術(shù)后日數(shù)1234Ⅱ516273849。住院天數(shù)自入院當日開始計數(shù)，直至出院體溫單一般項目欄體溫單書寫規(guī)范用紅色筆填寫下列各項在4240C相應(yīng)時間內(nèi)頂格縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、急診手術(shù)入院、出院、死亡等，應(yīng)填寫相應(yīng)時間，要求具體到時和分。豎破折號占一小格。體溫單書寫規(guī)范入院︱十時十分死亡時︱四時十五分急診手術(shù)入院︱四時十分分娩︱二時十分轉(zhuǎn)入︱十時五分術(shù)畢回病室︱十時二十分手術(shù)離病室︱八時十五分出院︱十時十分體溫單書寫規(guī)范轉(zhuǎn)入由接收科室在4042度填寫轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出科室不填寫，體溫單接著繪制。如２月３日離院，７日回院，重新?lián)Q一張體溫單３日接著７日填寫，兩天體溫不相連。手術(shù)要記錄離病室時間及術(shù)畢回病室時間。手術(shù)不填寫時間。肛溫○體溫單中的體溫體溫單中的體溫藥物降溫和物理降溫后的體溫數(shù)據(jù)，應(yīng)記錄在護理記錄單上。體溫單中的體溫物理降溫后的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連體溫單中的體溫體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下體溫單中的脈搏脈搏口溫重疊脈搏肛溫重疊脈搏腋溫重疊體溫單中的脈搏短絀脈以紅圈表示心尖搏動，紅點表示脈搏，兩者之間為短絀，用紅色筆斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅圈內(nèi)寫“紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。體溫單中的脈搏如脈搏、心率超過180次分，畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。例如“●↑”。實際數(shù)值記錄在相關(guān)護理記錄單上。體溫單中的呼吸呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，并填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯開記錄，第一次呼吸應(yīng)當記錄在上方。體溫記錄的頻率新入院患者每天測體溫、脈搏2次（600、1400）。連續(xù)3天，無異常者改為每日1400測體溫、脈搏1次。體溫達到375℃及以上者，每日測體溫、脈搏4次（600、1000、1400、1800），至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。呼吸遵醫(yī)囑測量并記錄。體溫單的底欄體溫單中的血壓體溫單中的體重體重新入院患者常規(guī)記錄一次危重患者或不能下地活動者，以“臥床”表示。體溫單中的液體入量液體入量特級、危重的按照醫(yī)囑記錄24小時攝入總量，包括輸血、輸液、口服等。與?？谱o理記錄單一致。體溫單中的尿量體溫單中的大便次數(shù)體溫單中的藥敏試驗用藍黑墨水筆寫“（陰性）”。用紅色墨水筆寫“（陽性）”。不用“（）”、“（）”表示。同一天做兩種藥敏試驗時，一格內(nèi)填寫兩個結(jié)果，依次上下排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。體溫單書寫規(guī)范體溫單只能單面使用，不可以正反面印刷和使用。長期住院的精神、康復(fù)科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量值。體溫單書寫常見問題項目填寫的字跡，潦草不清，記錄不準確、漏項，填寫數(shù)據(jù)涂改多，帶單位。體溫、脈搏、呼吸的繪制失真或遺漏，繪制點、線不規(guī)范，不清楚。物理降溫后的體溫未顯示。執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)對醫(yī)生填寫的醫(yī)囑單楣欄內(nèi)容及頁碼等項目進行檢查，核對無誤后方可執(zhí)行醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否正確，如有疑問，及時與醫(yī)生溝通。執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范護士執(zhí)行醫(yī)囑必須工整簽署全名，同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同時，按醫(yī)囑內(nèi)容逐項（成組）簽名。執(zhí)業(yè)注冊護士帶教進修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑后，由執(zhí)業(yè)注冊護士在簽名欄內(nèi)左上角簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名。執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥。如遇特殊情況未及時給藥，應(yīng)將原因記錄在護理記錄單上（必要時需患者家屬簽字認同）每日醫(yī)囑執(zhí)行后，由專人核對并在最后一行核對欄內(nèi)簽署全名。醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，如一級護理、內(nèi)科入院常規(guī)。臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)，在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（ＳＴ）通常只執(zhí)行一次備用醫(yī)囑長期備用臨時備用醫(yī)囑的種類長期備用醫(yī)囑（PRN）有效期24小時以上，醫(yī)生注明停止后即失效。應(yīng)下達到長期醫(yī)囑欄內(nèi)，兩次執(zhí)行時間要有間隔。臨時備用醫(yī)囑（SOS）應(yīng)下達到臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，僅在12小時內(nèi)有效，必要時用未執(zhí)行則失效。如索密痛05毫克SOSPO。長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單各種醫(yī)囑單上常見問題未見醫(yī)生下醫(yī)囑，就給患者用藥的。視為口頭醫(yī)囑醫(yī)生未簽字、護士已執(zhí)行。執(zhí)行完畢，未簽字。患者未靜點藥物或拒點藥物，未在患者特殊情況記錄單上標識，或者標識后，未讓患者或家屬簽字。各種醫(yī)囑單上常見問題同一份病歷中的同一個護士的簽名字體不一致。執(zhí)行時間簽錯或名字寫錯及字跡潦草等。處理醫(yī)囑注意事項1醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救和手術(shù)過程中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍方可執(zhí)行。2對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行處理醫(yī)囑注意事項3醫(yī)囑應(yīng)每班、每日查對，每周總查對一次試敏、輸血在核對欄雙簽字4醫(yī)生下試敏用括號括上，護士應(yīng)在括號內(nèi)寫上陰性或陽性，整理醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑，醫(yī)囑離院，護士在下面打一紅線并簽全名，證明以上醫(yī)囑無效。5自帶藥品或化驗單，只要醫(yī)生下醫(yī)囑，護士就應(yīng)簽名。處理醫(yī)囑注意事項5凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明6凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名手術(shù)清點單包括基本資料、術(shù)中所用各種器械、敷料的數(shù)量、手術(shù)器械護士、巡回護士簽名。手術(shù)清點單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由器械護士、巡回護士簽字。手術(shù)清點單⑴表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。⑵表格內(nèi)的清點數(shù)必須清晰，不得用刮、貼、涂等方法涂改。⑶空格處可以填寫其他手術(shù)物品。⑷建議醫(yī)院根據(jù)實際設(shè)定器械名稱。專科護理記錄單適用于病危、病重、隨時發(fā)生病情變化的需監(jiān)護的病人，如血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛、煩躁、輸血、壓瘡、術(shù)后患者的情況等，護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點設(shè)計并書寫，以簡化適用為原則，根據(jù)病情記錄，有特殊變化隨時記錄。?？谱o理記錄單填寫內(nèi)容意識根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫科室統(tǒng)一填寫代碼。1、清醒；2、嗜睡；3、意識模糊；4、昏睡；5、淺昏迷；6、深昏迷；7、譫妄狀態(tài)體溫、脈搏、呼吸、血壓直接填測得的數(shù)值，不填單位，吸氧直接填氧流量，不填單位，并記錄吸氧方法，如鼻導(dǎo)管、面罩等。?？谱o理記錄單填寫內(nèi)容入量包括靜脈輸注的各種藥物，口服的各種食物，經(jīng)胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液。出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等需要時填寫顏色、性狀。皮膚情況可用同一代碼填寫，根據(jù)患者出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。專科護理記錄單填寫內(nèi)容管路護理根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等病情觀察及措施簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化采取的措施。患者出院24內(nèi)完成護理記錄，內(nèi)容有出院日期、出院小結(jié)、健康指導(dǎo)、護士簽名。?？谱o理記錄單填寫內(nèi)容患者轉(zhuǎn)科時，書寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護士書寫。內(nèi)容包括入院診斷、簡要治療經(jīng)過、護理措施、效果評價、目前病情及轉(zhuǎn)科時間。接收科室書寫接收記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入診斷、生命體征及評估，轉(zhuǎn)入后護理常規(guī)的執(zhí)行情況專科護理記錄單填寫內(nèi)容轉(zhuǎn)科后護理記錄單如何填寫如患者從神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)到康復(fù)科，由康復(fù)科護士重新填寫一張護理記錄單，并安要求填寫。護理記錄單每周至少記錄一次，術(shù)后患者每天至少記錄一次，直至72小時，有病情變化隨時記錄患者特殊情況記錄單適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的（除病情以外的，不需要監(jiān)護病情）你認為需記錄的特殊情況，如夜間護士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥品患者拒絕使用等情況衛(wèi)生部2002年193號文件內(nèi)第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急診）病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。衛(wèi)生部2002年193號文件內(nèi)第十九條規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故爭議時、醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄，疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。示例按規(guī)定，病歷中的病程記錄不允許復(fù)印，護理文書就變成患方的一個突破口，不少糾紛進入司法程序后，糾纏于護理記錄與病程日志不統(tǒng)一的屢見不鮮。示例護理記錄單不少護士常在護理記錄上記載什么病情已匯報醫(yī)生，而病程日志無此記錄，也無相關(guān)處理醫(yī)囑，從而引發(fā)爭議。在一起敗血癥糾紛中，第一次記錄出血部位是靜脈穿刺部位，12小時后又記錄穿刺部位出血不止，（這一次是常規(guī)血采血部位），使患方認為醫(yī)方未及時處理出血，并作為出血死亡的重要證據(jù)。所以，護理記錄必須和病程日志保持一致，并注意只記錄客觀情況，不作主觀評價。示例醫(yī)囑單常見的問題是一份病歷內(nèi)同一個人有數(shù)種筆跡。主要是由代簽名造成。在法庭上易被患方指責是假病歷或偽造病歷。所以，病歷中的簽字一定要堅持誰執(zhí)行，誰簽字，千萬不能代簽字。示例體溫單多因病人不在醫(yī)院，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫引發(fā)糾紛。一起住院病人擅自離院在院外遭車禍，家屬告醫(yī)院護理不嚴，護士舉證說患者是量了體溫后剛走的。但實際上在測量體溫時，病人已發(fā)生車禍，使醫(yī)方十分被動。所以，體溫一定要測量后如實記錄。示例病歷涂改病歷書寫規(guī)范明確規(guī)定，病歷修改要在修改字樣上用雙橫線表示，并保持原樣。但目前，因病歷涂改被患方、法院、鑒定方提出質(zhì)疑的爭議不在少數(shù)。主要問題有示例畫蛇添足，因小失大。這是在發(fā)生爭議后，檢查病歷總會發(fā)現(xiàn)一些不足的地方，但并不違反醫(yī)療原則，而醫(yī)務(wù)人員力求完美，擅自添加或涂改，結(jié)果使原本屬于病歷書寫記錄不全的小過失，變成提供假病歷的致命問題，得不償失。示例推卸責任，先入為主。這多是發(fā)生在跨科室的醫(yī)療爭議中，如內(nèi)科與外科，產(chǎn)科與新生兒科，以及不同班次的醫(yī)生、護士，為減輕自己的責任，對本班記錄或與己有關(guān)的資料涂改。這種做法危害極大，不僅會害了自己，也會影響整個醫(yī)院。病區(qū)交辦報告是值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。交班內(nèi)容1出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明離開時間，轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時間，死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。2新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時間、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史）等。交班內(nèi)容危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者。手術(shù)、分娩患者飲食、睡眠、二便情況等疼痛的評分，性質(zhì)及部位等書寫順序1用藍黑筆填寫楣欄各項。2先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）在寫進入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）最后寫本班重點患者（手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號先后順序書寫報告。書寫要求1字跡清楚，不得隨意涂改、粘貼，日間、夜間均用藍黑筆書寫。2對新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下角分別用紅筆注明“新”、“?？啤薄ⅰ笆中g(shù)”、“分娩”，危重患者用紅筆注明“危”或做紅色標記“※”。3交班報告要求護士雙簽字。謝謝

簡介：問診及醫(yī)學(xué)文書浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡春燕課程目標學(xué)習(xí)問診及病歷書寫的技巧。熟悉接診等臨床實踐流程。檢驗和挑戰(zhàn)自己對于醫(yī)生的職責和醫(yī)患關(guān)系的信念。總體安排第一次課學(xué)習(xí)問診的內(nèi)容。第二次課學(xué)習(xí)問診技巧，課后觀看相關(guān)錄像第三次課了解臨床常見的醫(yī)學(xué)文書資料，由同學(xué)主導(dǎo)討論相關(guān)臨床病歷。第一部分問診內(nèi)容第一次會碰到什么樣的病人問診的概念醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診斷→治療醫(yī)師→問診→體格檢查→實驗室檢查→特殊檢查獲取完整準確的臨床資料→診斷、鑒別診斷問診的重要性希波克拉底西醫(yī)之父提出診斷要依據(jù)病史和觀察春秋戰(zhàn)國時期望、聞、問、切中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)問診的重要性沒有什么可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對面的交談。DRBJWOOD問診的重要性是診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。在短時間內(nèi)建立對醫(yī)生的信賴在陌生人之間討論生活的細節(jié)甚至隱私問診的重要性是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一?！私獠∪藢膊〉恼J識、反應(yīng)、對醫(yī)生的期望→健康宣教問診的種類全面系統(tǒng)的問診針對住院患者重點問診主要應(yīng)用于門診和急診問診的醫(yī)德要求嚴肅認真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對老年人及兒童應(yīng)特別關(guān)心對任何患者應(yīng)一視同仁對同道不任意評價利用與患者交流的機會對患者及其家屬進行有關(guān)疾病的教育和健康指導(dǎo)可靠性和責任感盡自己所能地提供準確、非誤導(dǎo)性的信息不專業(yè)的有★學(xué)生不能可靠地完成任務(wù)★學(xué)生在需要協(xié)助以處理某個臨床狀況時不會主動尋求協(xié)助自我完善與自我適應(yīng)接受建設(shè)性的反饋意見，并在改變自己的行為時加入這些反饋意見；為自己的失敗承擔責任。不專業(yè)的有★學(xué)生不肯接受批評或是習(xí)慣于自我辯護★學(xué)生不會為自己的錯誤承擔責任★學(xué)生拒絕考慮或作出改變醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范與患者和家屬的關(guān)系與患者建立起和睦的關(guān)系并顯示出關(guān)切；與患者或他們的家庭成員保持專業(yè)性的界限。不專業(yè)的有★學(xué)生不能適當?shù)亟⑵鹋c患者和家屬的和睦關(guān)系★學(xué)生經(jīng)常對患者或其家屬的感受、需求愿望或信念麻木不仁★學(xué)生沒有保護患者的機密或隱私醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范與同學(xué)、教職員和醫(yī)護小組其他成員之間的關(guān)系與同學(xué)、教員或工作人員關(guān)系融洽；對醫(yī)護小組的其他成員表現(xiàn)出關(guān)切。不專業(yè)的有★學(xué)生與同學(xué)、教員和教學(xué)環(huán)境中的工作人員關(guān)系糟糕★學(xué)生對于醫(yī)護小組或教學(xué)小組成員的需求、感受和愿望麻木不仁醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范專業(yè)風(fēng)范尊重患者和同事的差異性；專業(yè)地解決沖突；按照專業(yè)的要求穿著和行動。不專業(yè)的有★學(xué)生不尊重種族、性別、信仰、性傾向、年齡、殘疾或社會經(jīng)濟狀況的差異性★學(xué)生不能以照顧到每個牽涉到的人的尊嚴的方式來解決沖突★學(xué)生有意歪曲或篡改信息和或行動醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范問診的內(nèi)容住院病歷所要求的問診內(nèi)容問診的內(nèi)容一般項目姓名性別年齡（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號碼入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度一般項目（GENERALDATA）注意點年齡實足年齡住址詳細地址，能根據(jù)住址找到病人病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系主訴（CHIEFCOMPLAINT）主訴指患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間。主訴（CHIEFCOMPLAINT）癥狀–疾病引起患者主觀感受到的生理功能變化（如發(fā)熱、咳嗽等）和病理形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。體征–醫(yī)生利用自己的感官或借助于簡單的工具對患者進行體格檢查時發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能上的客觀變化（如心臟雜音、腹部腫塊等）。主訴（CHIEFCOMPLAINT）腹痛伴納差、消瘦半年，腹瀉4月間斷黑便1年余，嘔血1天反復(fù)胸悶3年再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年反復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周主訴注意點格式主要癥狀或體征＋持續(xù)時間持續(xù)時間是指主訴自發(fā)生到就診的時間字數(shù)≤20個字（不包括標點符號）排列按發(fā)生的先后順序排列避免用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴現(xiàn)病史（HISTYOFPRESENTILLNESS現(xiàn)病史包括以下七方面內(nèi)容。1起病情況與患病的時間發(fā)病的時間、起病的緩急等。注意時間上要追溯到頭。如患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛患者于今上午10時打籃球投籃時，突感右側(cè)胸痛現(xiàn)病史（HISTYOFPRESENTILLNESS2主要癥狀的特點部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。如患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能忍受，持續(xù)至餐后12小時，打嗝時脹痛加劇，打嗝后脹痛可緩解?；颊哂?年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，持續(xù)時間約510分鐘左右，休息后明顯緩解?，F(xiàn)病史3病因與誘因如★患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適★患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛★患者于今上午10時打籃球投籃時，突感右側(cè)胸痛現(xiàn)病史4病情的發(fā)展與演變●患病過程中主要癥狀的變化●新癥狀的出現(xiàn)如患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，持續(xù)時間約510分鐘左右，休息后明顯緩解，患者當時無黑朦，無意識喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。后患者每年發(fā)作12次，癥狀同前，當時未予重視。2天前患者小便時突發(fā)胸悶不適，伴大汗，癥狀較之前明顯加重，持續(xù)時間約4小時左右現(xiàn)病史5伴隨癥狀注意按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)記錄。如患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，持續(xù)時間約510分鐘左右，休息后明顯緩解，患者當時無黑朦，無意識喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐?，F(xiàn)病史6發(fā)病后診治經(jīng)過發(fā)病后至入院前的診治情況，包括外院的●診斷結(jié)論（病名），●檢查結(jié)果，●用藥等治療情況（藥名、劑量、療程及療效和反應(yīng)等）現(xiàn)病史如發(fā)作時曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療，心電圖提示“室上性心動過速，心室率210次分”，并予靜脈使用異搏定（劑量）后癥狀逐漸緩解?，F(xiàn)病史7病程中的一般情況精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重變化等。如患病以來精神可，胃納可，睡眠欠佳，小便無殊，大便每天23次，體重無明顯改變?，F(xiàn)病史8與本次疾病雖無密切關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史（PASTHISTY）1既往的健康狀況2曾患疾病史（包括傳染病史）按年月的先后順序記錄3手術(shù)、外傷、中毒、輸血史4食物及藥物過敏史（有過敏史者，應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間和癥狀）5預(yù)防接種史既往史平素健康狀況良好，否認有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否認有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，無中毒史，無手術(shù)史，無外傷史，預(yù)防接種史按當?shù)亍Ｏ到y(tǒng)回顧（REVIEWOFSYSTEMS）一系列直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。每個系統(tǒng)詢問2至4個癥狀，如有陽性結(jié)果，再全面深入地詢問。系統(tǒng)回顧頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、聲嘶等。呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、水腫、暈獗等。消化系統(tǒng)有無腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚鞏膜黃染等。系統(tǒng)回顧泌尿生殖系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿道口有無異常分泌物、外生殖器有無潰瘍等。系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。系統(tǒng)回顧內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝有無怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)的改變。肌肉與骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙等。系統(tǒng)回顧神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、癱瘓、感覺及運動異常。精神狀態(tài)有無情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙。個人史（PERSONALHISTY）1社會經(jīng)歷出生地居住較長的地區(qū)和時間，有無疫區(qū)居留史（包括疫水或其他疫源接觸史）受教育程度經(jīng)濟情況業(yè)余愛好等個人史2職業(yè)及工作條件有無毒物接觸情況3習(xí)慣與嗜好尤其煙酒嗜好起居與生活習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量有無麻醉藥品及毒品嗜好個人史4性生活史有無不潔性生活史，有無患過性病個人史如出生并生長于當?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué)教師工作。否認外地久居史，否認疫水疫源接觸史，否認毒物放射線接觸史。吸煙20余年，每天偶有吸煙，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否認冶游史?；橐鍪罚∕ARITALHISTY）是否結(jié)婚結(jié)婚年齡配偶健康情況夫妻關(guān)系月經(jīng)史（MENSTRUALHISTY）記錄方法初潮年齡經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間月經(jīng)周期（天）（或絕經(jīng)年齡）此外還應(yīng)詢問月經(jīng)量、性質(zhì)、有無痛經(jīng)和白帶情況月經(jīng)史4～6天例14━━━━2004年9月16日28～30天生育史（CHILDBEARINGHISTY）需記錄妊娠次數(shù)生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染計劃生育狀況等家族史（FAMILYHISTY）1詢問雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況。有死亡者需寫明死因及死亡年齡2二系三代中有無①傳染病史家族史②遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）③有無類似疾病家族史如祖父母及父母均體健，無兄弟姐妹。否認家族中有糖尿病、高血壓、精神異常等遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾病史，否認家族中有傳染病史，家族中無類似疾病患者。第二部分問診方法與技巧問診方法與技巧的重要性獲取病史資料的數(shù)量獲取病史資料的質(zhì)量問診方法與技巧的重要性古希臘希波克拉底曾說過“醫(yī)生有兩種手段能治病一是用藥，二是語言?！眴栐\方法與技巧的重要性我國著名健康教育專家洪昭光教授認為醫(yī)生有“三大法寶”分別是語言、藥物、手術(shù)刀。其中語言是三者中最重要的。醫(yī)生一句鼓勵的話可以使病人轉(zhuǎn)憂為喜精神倍增病情立見起色相反一句泄氣的話也可以使病人抑郁焦慮臥床不起甚至不治而亡。問診技巧與方法問診開始一般從禮節(jié)性交談開始自我介紹（胸牌）、講明自己的職責（熱情地）使用恰當?shù)恼Z言表示愿意為解除患者的病痛盡自己所能舉例自我介紹問診技巧與方法問診進度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話這是獲取患者相關(guān)信息的主要來源積極聽取語言性交流非語言性交流避免打斷2允許必要的停頓（如病人回顧思索時），避免有意的沉默3如患者的陳述離病情太遠時，則客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來問診技巧與方法問診技巧與方法時間順序主要是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀和體征出現(xiàn)的先后順序。追溯到頭首發(fā)癥狀開始的確切時間問診技巧與方法過渡語言兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言是向病人說明即將討論的新話題及其理由問診技巧與方法問題類型一般性提問（開放式提問）常用于問診開始，如“你今天來，有什么不舒服”“你遇到什么麻煩了嗎”“你想從哪兒開始”問診技巧與方法直接提問用于收集一些特定的有關(guān)細節(jié)如“你什么時候開始頭痛的呢”“頭痛的位置在哪里呢”問題類型ㄨ誘導(dǎo)性提問（暗示性提問）是一種能為病人提供傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示期望的答案。如“你的疼痛放射至左手，對嗎”“用這些藥后毛病好多了吧”ㄨ責難性提問如“你明知道抽煙不好，為什么還要抽呢”ㄨ連續(xù)提問問診技巧與方法重復(fù)提問→有時為核實資料，需多次提問，重申要點。如“你已告訴我你的大便中帶血，這很重要，請再跟我講一下你大便的情況好嗎”→應(yīng)避免不必要的重復(fù)提問問診技巧與方法歸納小結(jié)詢問病史的每一部分結(jié)束時進行歸納小結(jié)目的喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路，以免忘記要問的問題讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病史提供機會核實患者所述病情問診技巧與方法避免醫(yī)學(xué)術(shù)語運用生活中豐富的、生動的、通俗易懂的語言代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語以提高交流的質(zhì)量。引證核實為了收集到盡可能準確的病史，有時需要引證核實患者提供的信息。如患者用了診斷術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當時的癥狀和檢查等核實資料是否可靠。問診技巧與方法儀表、禮節(jié)和友善的舉止→外表整潔著裝得體謙虛禮貌儀表、禮節(jié)和友善的舉止→要用信任的眼神注視病人，避免凝視或直視→適當?shù)臅r候應(yīng)微笑或贊許地點頭示意→適當時的一個攙扶動作輕拍肩膀的鼓勵等等這些看似小小的動作會拉近與病人的距離，增進與病人的感情?！‘斶\用鼓勵病人繼續(xù)談話的短語“對”，“我明白”“可以理解”，“接著講”“說得更詳細些好嗎”儀表、禮節(jié)和友善的舉止→避免表情淡漠，或說說笑笑?！p方的距離要適當，根據(jù)患者年齡、性別因人而異，選擇合適的溝通距離。如與老年、兒童溝通時距離可適當近些，以示尊重和親密。年輕的醫(yī)務(wù)人員對同齡的異性患者則不宜太近，以免產(chǎn)生誤解。問診技巧與方法贊揚與鼓勵如“你已戒煙了，這很好?！标P(guān)心、支持、安慰、共鳴經(jīng)濟精神問診技巧與方法關(guān)心病人的觀點期望患者認為是什么導(dǎo)致了問題的發(fā)生患者管它叫什么患者是怎么對付它的（藥物、替代、祈禱）患者擔心的是什么問診技巧與方法檢查病人理解程度如復(fù)述用藥方法等承認經(jīng)驗不足當自己不能提供足夠的信息和建議時，應(yīng)承認經(jīng)驗不足并設(shè)法為病人尋找答案。問診技巧與方法鼓勵病人提問詢問者應(yīng)明確地給病人機會，鼓勵他提問或討論問題。結(jié)束語應(yīng)感謝病人的合作說明下一步計劃，對患者的要求等第三部分醫(yī)學(xué)文書概念病歷是所有醫(yī)學(xué)文書的總稱。病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。種類門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄化驗單（檢驗報告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等種類住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單住院志住院志的書寫形式⑴入院記錄⑵再次或多次入院記錄⑶24小時內(nèi)入出院記錄⑷24小時內(nèi)入院死亡記錄住院志入院記錄的內(nèi)容★患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史★體格檢查、專科情況★輔助檢查★初步診斷★書寫入院記錄的醫(yī)師簽名種類2化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料3特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書4麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單5病理資料種類6護理記錄7出院記錄（或死亡記錄）8病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等病歷書寫病歷書寫的重要性臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料是涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛及法律訴訟是的重要依據(jù)病歷書寫病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實，書寫要及時住院病歷必須在病人入院后24小時內(nèi)完成格式要規(guī)范，項目要完整表述要準確，用詞要恰當用規(guī)范的漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯數(shù)字避免使用俚語俗語字跡要工整，簽名要清晰病歷書寫住院病歷一般項目姓名性別年齡（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號碼入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度住院病歷格式主訴現(xiàn)病史既往史住院病歷格式系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)住院病歷格式個人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史住院病歷格式體格檢查實驗室及其他檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，需注明檢查的醫(yī)療機構(gòu)名稱檢查日期如有多項檢查，按時間先后順序書寫住院病歷格式摘要患者姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴現(xiàn)病史概要體格檢查概要相關(guān)的實驗室檢查及其他檢查住院病歷格式初步診斷初步診斷有多項時，應(yīng)當主次分明一律書寫在病歷頁面的右下角住院病歷格式初步診斷1風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄心房纖維性顫動心功能Ⅲ級2慢性扁桃體炎急性發(fā)作醫(yī)師簽名幾個問題問診中遇到的最大困難是什么病歷書寫中最難書寫的是哪部分你書寫的病歷格式符合規(guī)范嗎你書寫的病歷內(nèi)容真實可靠嗎問不好病史的原因?qū)W校沒教好平時沒訓(xùn)練病人太多，沒時間詳細詢問病情不好問有溝通困難、不配合低年資，與病人溝通水平還不夠自己語言表達能力有欠缺寫不好病歷的原因?qū)W校沒教好平時書寫不多，不熟練專業(yè)知識還不夠語文不夠好問診的資料不充分部分抄寫別人電子病歷復(fù)制粘貼如何寫好病歷同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn)不同的疾病可有相同的臨床表現(xiàn)如何透過錯綜的表象，判斷疾病真諦用學(xué)習(xí)的方法來寫消化你所獲得的信息回顧學(xué)過的知識查閱相關(guān)資料請教上級醫(yī)師目前病歷書寫中存在的問題拷貝錯誤電子病歷的大量使用在簡化病歷書寫過程的同時也帶來一些很離譜的錯誤左右錯誤，女病人前列腺肥大捏造病史涂改缺項、漏項字跡潦草，形同天書多處修改（超過三處應(yīng)重抄）覆蓋式涂改涂黑、涂改液、刮除打印、手寫混用用圓珠筆書寫自創(chuàng)字、中英文混用吸O2、卵巢CA隨意簡化腹隆、化扁內(nèi)容前后矛盾格式不規(guī)范推薦影視作品心靈病房探討死亡、醫(yī)學(xué)、人性捫心問診（INTREATMENT）心理醫(yī)生如何接診病人THEEND

簡介：護理文書書寫規(guī)范楊奕主要內(nèi)容一、護理文書的概念二、護理文書的作用三、護理文書書寫原則四、護理文書書寫要求五、體溫單的填寫要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、首次護理記錄單填寫要求八、護理記錄單的書寫內(nèi)容九、手術(shù)清點記錄要求一、概念臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。（一）提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。二、護理文書的作用1刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2商業(yè)保險理賠的根據(jù)3醫(yī)保付費憑據(jù)4醫(yī)療鑒定依據(jù)5醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證二、護理文書的作用（二）根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（護理工作管理規(guī)范），護理文書管理相關(guān)制度（臨床護理文書規(guī)范第二章）和臨床護理技術(shù)規(guī)范的具體實施。二、護理文書的作用（三）評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。（四）反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化（五）反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程二、護理文書的作用（六）在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。二、護理文書的作用（七）反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。三、基本原則（一）符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及廣東省病歷書寫規(guī)范的要求。（二）符合護理工作管理規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、臨床護理文書規(guī)范（?？破◤V東省衛(wèi)生廳，2009）。三、基本原則（三）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（四）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理的全過程明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責基本原則掌握“做什么寫什么”的原則基本原則四、基本要求（一）護士需要填寫、書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。（二）護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。四、基本要求（三）護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。（四）書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。四、基本要求（五）書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間。四、基本要求（六）實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。四、基本要求（七）日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位，米M、厘米CM、毫米MM、微米UM、升L、毫升ML、千克KG、克G、毫克MG、微克UG、毫米汞柱MMHG四、基本要求（八）為了確保醫(yī)療護理記錄的一致性，護士應(yīng)當與醫(yī)生多交流。（九）因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救后6小時及時據(jù)實補記。五、體溫單填畫要求（一）體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（二）各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。（三）數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，采用12小時制記錄，不書寫計量單位。（四）體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。【填寫說明】1楣欄項目包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年月日（如2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)，用紅筆填寫①手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例如“14”（1代表第2次手術(shù)第1天，4代表第1次手術(shù)第4天），例如“1410”（1代表第3次手術(shù)第1天，4代表第2次手術(shù)第4天，10代表第1次手術(shù)第10天），以此類推。②產(chǎn)后天數(shù)自生產(chǎn)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。3生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。①40℃－42℃之間的記錄用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按12小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占一小格。（1）體溫如“入院九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。③每小格為02℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。④體溫不升時，可將“不升”二字用黑（藍）筆寫在35℃線以下，不與下次測試的體溫相連。⑤物理降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）與降溫前溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取措施后仍持續(xù)不降，受體溫單格式限制，需將體溫變化情況記錄在“表格式護理記錄單”中。⑥患者拒絕測體溫、擅自離院或請假外出時在體溫單35℃以下對應(yīng)時間上用黑（藍）筆書寫“外出”或“拒測”、“請假”表示，與前后之間不連線，即線在該時間格內(nèi)間斷。⑦測量頻次新入院患者每天測量體溫1次；手術(shù)（分娩）后3天（從術(shù)前7PM當晚開始至術(shù)后72小時）每天測量體溫3次（7AM、3PM、11PM）；危重患者、早產(chǎn)兒及體溫不升的患者需密切觀察體溫變化，每4小時監(jiān)測1次體溫375C379C的發(fā)熱患者每天監(jiān)測4次體溫（7AM、11AM、3PM、7PM）；38C以上發(fā)熱患者每4小時監(jiān)測1次體溫，體溫正常24小時后按常規(guī)測量；采取降溫措施30分鐘后需重測體溫。（2）脈搏①脈搏符號以紅點“●”表示，每小格為4次分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在黑（藍）“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在黑（藍）“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，脈搏與心率分別用紅線相連，相鄰的脈搏與心率間不連線。④心率超過180次時，受體溫單格式限制，需將心率變化情況記錄在“表格式護理記錄單”中。⑤測量頻次同“體溫”。（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色水筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸用以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸欄頂格用黑（藍）筆畫。④特殊項目欄包括血壓、入量、出量、尿量、大便、引流量、體重、身高、皮試等需觀察和記錄的內(nèi)容。⑤測量頻次同“體溫”。（4）血壓①單位毫米汞柱（MMHG）。②記錄方式收縮壓舒張壓（13080）。③記錄頻次新入院患者當日應(yīng)當測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如無特殊情況，住院患者常規(guī)每周測量并記錄一次。手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測量血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在“表格式護理記錄單”上。（5）入量①單位毫升（ML）。②記錄頻次遵醫(yī)囑記錄。將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄時間（小時數(shù)）量，如13H1500。（6）出量①單位毫升（ML）。②記錄頻次遵醫(yī)囑記錄。將前一日24小時“尿量”、“引流量”、“其他”、“總計”記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄時間（小時數(shù)）量，如15H1600。尿失禁用“”表示，留置尿管用“C”表示。（7）大便①單位克（G）或次日。②記錄頻次將前一日24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)每隔24小時填寫1次（入院當天也要求填寫）。③其他情況患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1E表示灌腸后大便1次；0E表示灌腸后無排便；12E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。④3天以上無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄在體溫單內(nèi)。（5）體重①單位公斤（KG）。②記錄頻次新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（8）體重①單位厘米（CM）。②記錄頻次新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。③特殊情況如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（9）身高①藥物過敏。如患者藥物過敏，可用黑（藍）筆寫藥物名稱及括號，陽性用紅筆寫“”表示。如青霉素（）②住院周數(shù)。用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫頁碼。（10）藥物過敏、住院周數(shù)（11）其它欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時記錄時間（小時數(shù)）量，如痰量（ML），18H100。（12）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。（一）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或錄入，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（二）長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。六、醫(yī)囑單記錄要求（三）臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包括一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅筆標注“取消”字樣并簽名。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。通過評估找出患者存在和潛在的身心健康問題，為制定護理計劃和護理措施提供事實依據(jù)。七、首次護理記錄單書寫格式及要求（一）首次護理記錄單要求在患者入院后8小時內(nèi)由責任護士或當班護士完成，要求填寫無漏項。（二）一般資料“年齡”為實齡，“診斷”是醫(yī)生書寫入院診斷。（三）護理評估凡欄目前有“□”應(yīng)當根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。如皮膚粘膜□正常□壓瘡□燙傷□外傷其他下腹部可見一處8CM手術(shù)疤痕。（四）其他癥狀與體征指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如患者昏迷狀，病情由其丈夫代敘，院外帶入XX時間XX地點置入的XX管道。（五）護理安全評估通過護理評估，由評估者提出住院期間涉及患者安全的所有內(nèi)容，包括防跌倒墜床、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉(zhuǎn)運安全等。（六）護理重點通過護理評估，由評估者提出患者護理重點的內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護理、?？谱o理、患者安全及其他方面。如1、基礎(chǔ)護理口腔護理、臥位護理、飲食護理、清潔護理、排泄護理等。2、?？谱o理眼科?？谱o理、產(chǎn)科?？谱o理等，根據(jù)各科特點書寫內(nèi)容。3、其他需要重點交接班的內(nèi)容，需要關(guān)注的內(nèi)容。護理記錄是護士對患者在住院期間根據(jù)醫(yī)囑、病情觀察、采取護理措施及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。八、護理記錄單書寫內(nèi)容護理記錄單的適用范圍八、護理記錄單書寫內(nèi)容1、根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。2、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。3、患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。4、給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。5、死亡患者應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。6、特殊檢查。7、化驗陽性結(jié)果。8、記24小時出入量。9、吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填入流量數(shù)值。10、健康指導(dǎo)。11、請假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。12、病危（重）患者、特殊患者需有護士長或護理組長查房記錄記錄頻率1、一般患者一級護理每天至少一次；二、三級護理34天一次（1周兩次），當天具體記錄時間不定。2、危重患者根據(jù)醫(yī)囑及病情詳細記錄患者生命體征變化，一般情況下每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每天有4次（7AM11AM3PM7PM）生命體征記錄，有特殊情況隨時記錄。3、持續(xù)心電監(jiān)護記錄要求①按照醫(yī)囑執(zhí)行；②病危、病重患者每小時記錄1次③手術(shù)后1530分鐘記錄1次，連續(xù)記錄4小時后，每14小時記錄1次。有病情變化隨時記錄。出院患者的記錄內(nèi)容患者的精神狀態(tài)→疾病康復(fù)情況（如入院時癥狀改善情況）→出院指導(dǎo)內(nèi)容及落實情況（包括用藥、休息與活動、生活起居、飲食、情緒、疾病的針對性指導(dǎo)及特殊注意事項、復(fù)診時間）（一）手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。九、手術(shù)清點記錄單填寫要求（二）手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。（三）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（四）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。（五）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（六）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下胡器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（七）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料胡數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。（八）無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單指定處。（九）術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。THANKYOU

簡介：護理文書護理文書的法律效應(yīng)隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識的不斷增強，人們在享受醫(yī)療服務(wù)的過程中，對維護自身權(quán)益提出了更高的要求。醫(yī)療文件反應(yīng)了病人及治療的全過程，是臨床醫(yī)療原始文字記錄，是法律證明文件，發(fā)生醫(yī)療糾紛，在調(diào)查過程中要依靠其中的記載，以判斷是非。護理文書反應(yīng)了護士在觀察，診療護理病人過程中的執(zhí)業(yè)行為，以及護理工作具體化的記錄，是衡量護士工作責任心、技術(shù)水平和工作好壞的依據(jù)。在評價病人在住院期間有醫(yī)療爭議時，護理文書起著重要的舉證作用。中華人民共和國國務(wù)院令第351條醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制醫(yī)囑單、護理記錄等相關(guān)資料。因此，護理文書書寫質(zhì)量和法律責任越發(fā)顯得重要。一、護理文書書寫的重要性護理文書書寫的重要性3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證2直接反應(yīng)醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗二、護理文書書寫中潛在的法律責任問題1、字跡不清楚，有涂改。在醫(yī)療事件有爭議時，存在著舉證不力的缺陷與之相關(guān)的法律解釋是護理人員工作責任心不強、院方文書缺乏真實性等。2、病情評估欠真實。由于醫(yī)護人員溝通少，醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)明顯差異，護理記錄中對病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致?lián)尵却胧?、用藥、死亡時間也會不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時舉證不力的關(guān)鍵法律責任問題。3、客觀數(shù)據(jù)漏記。如長期醫(yī)囑護士執(zhí)行后有時漏簽字，核對時發(fā)現(xiàn)后可能由其她護士補記，并且在護理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯誤的現(xiàn)象，如轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑或輸液卡時，甘露醇150ML寫成250ML重危病人有時未按要求漏記生命體征。這些都明顯存在著法律責任的相關(guān)性。4、醫(yī)囑開出的時間與護士執(zhí)行醫(yī)囑時間不符。醫(yī)囑是護士對病人實施治療的法律依據(jù)，有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯，護士忽略核對執(zhí)行時間；或醫(yī)生開好醫(yī)囑后未及時給于護士執(zhí)行；簽字后手術(shù)推遲，護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任。5、護理措施記錄不完整，護理記錄重點不突出，或記錄針對性不強，內(nèi)容不連貫未能動態(tài)反映病人的病情，治療和護理效果。在搶救危重病人時因繁忙或疏忽而未能及時記錄，就有延誤患者搶救和治療的嫌疑，護理文書記載了對病人治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。三、臨床中常見的護理文書錯誤醫(yī)護記錄不符涂改刮痕護理教育單未及時讓患者或家屬簽字眉欄項目填寫不全漏寫周數(shù)體重血壓短絀脈患者心率和脈搏沒有同時記錄或記錄與病情不符連線不直點不圓常見錯誤體溫單漏簽名或護士甲代替護士乙簽名醫(yī)囑單漏填藥物過敏實驗結(jié)果簽名字跡潦草常見錯誤醫(yī)囑單護理記錄單常見錯誤記錄簡單不準確醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當護士動態(tài)觀察病情描述不準確記錄不連貫三、針對潛在的法律責任問題的對策1、提高法律責任、履行法律義務(wù)。護理文書是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重要文件，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護理文書的多種法學(xué)意義確定了其嚴肅性、真實性和科學(xué)性，故在一定程度上護理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù)而不是簡單的完成任務(wù)。2、重視護理書寫的法律認知、提高護理書寫的自我保護意識。因護理記錄的缺陷、書寫不認真不規(guī)范將使護理人員在醫(yī)療糾紛中承擔本可以避免的法律責任護理人員尚未充分認識其重要作用對護理記錄的重新抄寫、拆裝及內(nèi)容的增減看作是個人行為而持自由態(tài)度，從而破壞了護理記錄的憑證作用。因此，要加強法制教育，增強法律意識樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。3、加強護理文書各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫的質(zhì)量。（1）個人自查，保證每班、每人無誤。（2）科室質(zhì)控，保證歸檔護理文書的質(zhì)量。（3組織相關(guān)小組不定期進行病歷記錄檢查，提高護理文書的書寫質(zhì)量4、加強規(guī)范培訓(xùn)，規(guī)范護理文書的書寫。培訓(xùn)有關(guān)的書寫內(nèi)容、要求，制訂符合本院及個別特殊科室實際的護理病歷書寫規(guī)范，定期進行書寫質(zhì)量的討論、分析，通過不段的培訓(xùn)，逐步提高護理文書的書寫能力。5、培養(yǎng)護士臨床護理觀察能力，提高護士書寫能力。護理觀察是指護士在臨床工作中積極啟動自己的感覺器官，有計劃、有目的地考察護理對象的健康狀況。通過對護理觀察內(nèi)容和范圍的學(xué)習(xí)，并進行護理程序、臨床觀察學(xué)、疾病癥狀學(xué)等知識的培訓(xùn)，提高護士的專業(yè)技術(shù)水平，從根本上提高護士的評估觀察能力和紀錄水平。6、加強醫(yī)護人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的，護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應(yīng)找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄不符。1糾紛病歷管理制度2護理病歷書寫基本規(guī)范糾紛病歷管理制度1、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。2、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。3、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。4、可復(fù)印病歷資料門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。5、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。6、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。7、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。護理病歷書寫基本規(guī)范基本要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范謝謝觀賞

簡介：護理文書書寫手術(shù)室楊建靜一概念護理文書包括1、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（護理工作管理規(guī)范），護理文書管理相關(guān)制度（臨床護理文書規(guī)范）和臨床護理技術(shù)規(guī)范的具體實施，是重要的法定資料。二護理文書的作用2、是評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程護理文書的作用4、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。護理文書的作用5、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。護理文書的作用三基本要求5、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名6、實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師實習(xí)護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。書寫權(quán)限要求1、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。2、書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫文字要求3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位米M、厘米CM、毫米MM、微米UM、升L、毫升ML、千克KG、克G、毫克MG、微克UG、毫米汞柱MMHG4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。修改要求確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當在搶救后6小時及時據(jù)實補記。護理文書使用藍黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。其他存在問題書寫的具體要求眉欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄體溫單填寫一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。二、楣欄項目包括姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。日期住院第一日填寫格式為年月日（例如20070501其余6天，只填寫日期填寫日遇到新的月份和新加頁填寫月日（0326）遇到新的年度，寫年月日手術(shù)天數(shù)手術(shù)病人當日用紅筆在40℃42℃相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術(shù)的第十四天止。四、生命體征繪制欄包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫說明（1）40℃－42℃之間的記錄紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫（2）體溫符號口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”。（3）每小格為02℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃以下。（5）物理降溫30分鐘測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日2次；危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量64次連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時測量低中熱病人每日至少測量4次體溫正常后連續(xù)測量3天。高熱病人（39C以上）每日至少測量6次體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。體溫測量的頻次患者外出或請假后的表示方法如病人外出，超過24小時未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時間段注“外出”，直至返院。返院時，要測當時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時間段內(nèi)。外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。（1）脈搏符號以紅點“●”表示，每小格為4次分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。脈搏（3）脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（4）起博心率用“H”表示。脈搏呼吸（1）呼吸用藍筆以阿拉伯數(shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯填寫，第一次記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍筆畫R。（2）人工輔助呼吸的患者用藍筆在35℃以下相應(yīng)時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。呼吸血壓（1）單位毫米汞柱（MMHG）。（2）記錄方式收縮壓舒張壓。（3）記錄頻次新入院患者及時測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單特殊項目欄入量（1）單位毫升（ML）。（2）記錄頻次將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄量時間（小時數(shù)），如150013。出量（尿量）（1）單位毫升（ML）或次日。（2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等（3）記錄方法將24小時小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄量小時數(shù)。（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后24小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為5003000。（5）“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄量C時間（小時數(shù)），如3000C20；如滿24小時則不需寫時間，如3000C。大便（1）單位克（G）或次日。（2）記錄頻次將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)每隔24小時填寫1次。（3）其他情況灌腸后大便以“E”表示，NE，例1E表示灌腸后大便1次；0E表示灌腸后無排便；12E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；12E表示2次灌腸后解一次※E”表示灌腸后大便多次“※”表示大便失禁“”表示人工肛門體重（1）單位千克（KG）。（2）記錄頻次新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）特殊情況入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”及“臥床”表示?？崭駲诳商顚懶枰黾拥挠^察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、腹圍。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查）PRN吸痰、PRN吸氧等護理記錄要有體現(xiàn)長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果“（）”；陰性結(jié)果“（）”。護理記錄單護理記錄單護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄適用范圍眉欄填寫科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、入院日期護理記錄單項目欄（一）意識清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊、譫妄狀態(tài)等等。直接錄護理記錄單（七）吸氧單位為升分（LMIN），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量1入量入量項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2出量出量項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時，寫明顏色、性狀?？偨Y(jié)出入量除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)在小結(jié)和總結(jié)處紅線標識書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)及時報告醫(yī)生（九）皮膚完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。（十）管路護理根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。護理記錄單十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點護理措施特殊用藥記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。搶救記錄首次護理記錄內(nèi)容（模式）入院時間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護理級別過敏史身體健康評估護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)護理措施住院護理記錄（模式）病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護理相關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果病情記錄要點運用PIO思路描述護理記錄單其他轉(zhuǎn)科護理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院時間、護理指導(dǎo)、健康宣教兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以KG為單位，新生兒以G為單位年齡新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準確性的問題出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍護理記錄書寫常見問題錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認和涂改不規(guī)范編寫繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）原則患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應(yīng)隨時記錄注意護理評估單概念意識障礙1嗜睡意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2意識模糊患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。3昏睡患者處于較深睡眠，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。4譫妄神志恍惚，注意力不能集中5昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。（1）淺昏迷隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。（2）深昏迷隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳。體位主動體位病人病情允許，主動采取的臥位被動體位病人自身沒有能力變換體位，躺在被安置的臥位被迫體位病人因為疾病的需要被迫保持一種姿勢傷、創(chuàng)口切口手術(shù)清點記錄單THANKYOU

簡介：1護理文件書寫規(guī)范及要求泌尿外科唐玉蓉1現(xiàn)狀近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。醫(yī)療事故處理條例［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應(yīng)的法律責任。3主要內(nèi)容依據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）護理文書書寫的重要性減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量目的7護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學(xué)依據(jù)；是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護理文書的概念及意義8護理文書書寫要求書寫護理文書應(yīng)當客觀真實準確及時完整規(guī)范病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護理文書應(yīng)由在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護士書寫并簽名。因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理文書有哪些體溫單長臨時醫(yī)囑單評估單護理記錄單均可以采用表格式護理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）為病人做了些什么（護理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括眉欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄（一）眉欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號填寫要求填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。住院日期首頁第一日需填寫年月日跨年及跨年度第一日需填寫年月日跨月的第一日應(yīng)填寫月日（二）一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等14（三）生命體征繪制欄（1）40℃42℃之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間，“轉(zhuǎn)入時分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時間，“死亡時分”15（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫①、體溫符號口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為02℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。②、一般新入院患者測體溫4次日，連測3天如體溫正常改為2次日，直至出院；發(fā)熱370℃以上者測4次日，380℃以上1次4小時，正常3天后改為2次日。（2）體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍色“●”表示腋溫用藍色“”表示肛溫用藍色“○”表示體溫不升在35℃線處畫藍叉“”，并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫“↓”，長度不超過兩個小格。若患者長時間離院，在3534之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。體溫17物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制18脈搏①、脈搏符號以紅點“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰的脈搏或心率之間用紅直線相連。脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆填上直線。②、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制19（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制呼吸（1）以藍點“●”表示在相應(yīng)的欄目內(nèi)（2）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。（四）特殊項目欄大便次數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁矿w重身高空格欄記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便“0”灌腸“E”灌腸后大便一次“1E”灌腸兩次后大便三次“32E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“12E”大便失禁或人工肛門“﹡”大便次數(shù)記錄頻次新入院患者應(yīng)當日測一次并記錄血壓記錄方式收縮壓舒張壓如13080特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄記錄頻次新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄記錄單位為厘米（CM）身高（五）頁碼頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫26（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑，如有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽字。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。27二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。28二、醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要時用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。29二、醫(yī)囑單一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，應(yīng)在對應(yīng)的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名欄內(nèi)簽名。同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并在交班記錄上注明醫(yī)囑處理注意三、護理記錄概念護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。三、護理記錄患者的客觀病情包括1、患者主訴2、護士觀察和測量到的患者身心整體情況3、患者及家屬的要求4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。三、護理記錄（一）一般護理記錄單（首次評估）書寫1、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內(nèi)完成，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項的內(nèi)容在小方格內(nèi)打“√”。2、書寫要求（1）眉欄各項填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實、不空項。（2）入院時間與體溫單記錄時間一致。3入院填寫入院主要診斷。（4）入院方式依據(jù)實際情況選項。（5）護理評估是護士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據(jù)評估結(jié)果進行填寫、選項。所有記錄要真實、完整、不漏項（6）填寫者簽全名，記錄時間（年、月、日、時、分）三、護理記錄護理記錄單續(xù)頁1、是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。2記錄內(nèi)容與時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。3書寫要求（1）眉欄按要求完整填寫（2）新入院患者的首次記錄內(nèi)容（3）特殊藥物36（二）危重患者護理記錄單適用范圍所有病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。37（二）危重患者護理記錄單眉欄部分包括科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。內(nèi)容填寫填寫說明38（二）危重患者護理記錄單內(nèi)容填寫1日期2時間3意識4瞳孔根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫39（二）病重（病危）患者護理記錄單5體溫單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6脈搏單位為次分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7呼吸單位為次分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8血壓單位為毫米汞柱（MMHG），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。40（二）病重（病危）患者護理記錄單9入量單位為毫升（ML）入量項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。10出量單位為毫升（ML）出量項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。41（二）危重患者護理記錄單11管路護理根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，同時進行導(dǎo)管評估。12基礎(chǔ)護理42（二）病重（病危）患者護理記錄單13皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫如壓瘡、出血點、破損、水腫等。14其它根據(jù)?？菩枰a充。43（二）病重（病危）患者護理記錄單15病情觀察及措施簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。44四、護理文書常見問題分析體溫單常見問題1與實際情況不符不測、未按規(guī)定時間測、測量方法不正確，大小便、出入量不問病人自己憑經(jīng)驗估計。2漏項漏填項目、漏畫頻次。臨床醫(yī)生有對體溫提出疑問房顫時心率和脈搏不一致但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。45四、護理文書常見問題分析醫(yī)囑單常見問題1執(zhí)行無效醫(yī)囑無處方權(quán)的醫(yī)師開具不規(guī)范的醫(yī)囑2醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符3執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范如對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。執(zhí)行醫(yī)囑時間應(yīng)具體到分鐘46四、護理文書常見問題分析護理記錄單書寫常見問題1格式不規(guī)范2漏項、編造3病情觀察及護理措施記錄缺乏連續(xù)性、完整性、個性化、規(guī)范化。前班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術(shù)完畢返回病房471、通知醫(yī)生未作處理如何記患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；患者血壓高，已報告醫(yī)生；思考題482、告知患者或家屬自己做的操作如何記錄1、囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生。2、囑患者家屬24小時留陪護。思考題護理記錄上的每個字都是責任每句話都是證據(jù)沒有被記錄即沒有發(fā)生50記錄總原則切記記錄客觀存在的，不要主觀的。記你所做的，做你所記的。記錄患者陳述的，寫你觀察到的維持最新的資料記錄總原則切記三個隨時有問題、病情變化、特檢特治及術(shù)前后隨時記三個重點客觀事實、護理行為、護理做過的事重點記三個不能主觀判斷結(jié)論、自相矛盾、含糊其辭記錄不能有你能做到將最好的服務(wù)送給病人將最完整的記錄留給自己53謝謝

簡介：護理文書書寫規(guī)范是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。護理文書依據(jù)湖南省護理文書書寫規(guī)范2015版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知規(guī)范護理文書衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量遵循書寫原則，避免書寫隱患目的湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范2015年版解讀1制定背景一段時間以來，護理文書書寫范圍不斷擴大，書寫內(nèi)容不斷增加，直接增加了臨床護士負擔，間接影響了護理質(zhì)量與安全。2護士層面據(jù)了解，一些醫(yī)院一名責任護士，負責810個患者，每天花在護理文書書寫的時間達3小時；評估表格太多，國外的量表與我國的國情不符，國內(nèi)不適應(yīng)在患者出院進行護理質(zhì)控時主要是檢查護理文書與醫(yī)師病歷記錄不相符的地方，如果與醫(yī)師的記錄不一致，質(zhì)控護士就會把護士記錄的改成醫(yī)師記錄的一致，這樣就導(dǎo)致兩個問題一是失去了護理記錄和護理質(zhì)控的意義，二是涉嫌文書作假。湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范2015年版解讀3落實“貼近臨床，貼近病人”的護理工作核心，要以保障患者安全、減輕患者痛苦、促進患者康復(fù)、改善患者感覺體驗為出發(fā)點和落腳點，護理管理、護理服務(wù)、護理質(zhì)控、護士培訓(xùn)等必須“貼近臨床，貼近病人”。一是在日常護理工作中要貫穿“一少三多”。“少”即少寫，各醫(yī)療機構(gòu)要認真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫規(guī)范等法律法規(guī)準確理解和貫徹實施湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范2015年版，“三多”即多說多看多做，要加強對患者（包括對家屬）的健康指導(dǎo)、溝通交流及耐心解釋工作（多說）；要加強對患者護理技術(shù)的病情觀察（多看）要依據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要求及患者的合理需求，落實責任包干的各項護理技術(shù)與護理服務(wù)內(nèi)容（多做）★及時★準確★客觀★完整★規(guī)范記錄要求具體要求使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。內(nèi)容簡明扼要、重點突出，表述準確，不主觀臆斷文字工整，字跡清晰，語句通順，避免重復(fù)，標點符號正確，書寫者簽全名。護理文件記錄應(yīng)在患者入院后按要求完成。具體要求書寫過程出現(xiàn)錯別字，用原色雙橫線劃在錯別字上，在劃線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡，使用藍色墨水、碳色墨水筆書寫。實習(xí)生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱并簽名進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。三測單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄患者護理記錄血糖監(jiān)測單護理文書一、三測單內(nèi)容及要求三測單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄現(xiàn)狀調(diào)查之三測單1、病人外出、拒測，為完成體溫單的完整性而隨意記錄體溫2、呼吸、大便次數(shù)、體重、出入量不真實，尤其是大便次數(shù)與呼吸。3、三測單與護理記錄單不符（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號填寫要求填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。（二）一般項目日期住院日數(shù)手術(shù)分娩后日數(shù)、時間內(nèi)容住院日期首頁第一日需填寫年月日住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年月日跨月的第一日應(yīng)填寫月日手術(shù)日期用阿拉伯數(shù)，手術(shù)當日為0開始計算，連續(xù)寫7天，若在7天內(nèi)，進行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫1、40℃42℃之間的記錄頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒絕測量的，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。時間的記錄均用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫時分；如1340入院則在相應(yīng)時間欄內(nèi)填十三時四十分）除手術(shù)不需填寫具體時間外，其他均應(yīng)填寫時間具體到分鐘。一般病人每日測一次體溫；新入院病人每日測三次體溫，連續(xù)測三天；39℃以上者每兩小時測一次體溫；375℃以上者每日測四次體溫；體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)相同，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行?；颊咄獬龌夭》亢笱a測的體溫繪制于相應(yīng)時間欄內(nèi)2、體溫測量數(shù)量3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍色“●”表示腋溫用藍色“”表示肛溫用藍色“○”表示體溫不升在體溫描述欄35℃以下寫頂格用“↓”表示，占23格相鄰的兩次符號之間用藍線相連（電子病歷顯示為黑線）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄，7歲以下患兒不要求記錄血壓體溫物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）患者因外出進行診療等原因未測T者應(yīng)交下一班補測并記錄。脈搏用紅色“●”心率用紅色“○”心率與脈搏重疊用紅色“●”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線直線填滿脈搏呼吸記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄相鄰兩次上下錯開，先上后下，使用呼吸機患者記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如A16表示（四）特殊項目欄血壓出入量小便大便尿量體重身高藥物過敏記錄頻次新入院患者應(yīng)當日測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標注L血壓記錄方式收縮壓舒張壓如13080特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄記錄前一日24小時的小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)，尿量，如607H；尿失禁用“﹡”表示。尿量記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式小時數(shù)入量小時數(shù)出量如入量250018H出量150018H24小時總結(jié)時，仍在輸液者計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁篗L”交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。每日記錄日間小結(jié)，24H總結(jié)，統(tǒng)一用藍黑筆書寫。統(tǒng)計時間不足24H的，按實際時數(shù)記錄，如“10H總?cè)肓縈L”出入量記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便“0”灌腸“E”灌腸后大便一次“1E”第二次清潔灌腸后大便2次“22E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“12E”大便失禁、腸瘺“﹡”人工肛門大便次數(shù)1記錄頻次新入院當日測量一次并記錄，以后每周測量一次，有特殊醫(yī)囑按醫(yī)囑測量并記錄體重特殊情況如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）藥物過敏如有藥物過敏史在入院第一天相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱，如有多個藥物過敏則依次填寫，入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名。（五）頁碼頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑單中存在的問題1醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符（如同時開2個皮試，執(zhí)行時間為同一時間）2記錄醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間不符（實時記錄出入量的患者）3醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護士全部代簽，未嚴格執(zhí)行誰執(zhí)行簽誰名的原則如果一旦發(fā)生糾紛，潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人也難以查找長期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院病歷號（或病案號）內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24H以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥臨時醫(yī)囑內(nèi)容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼注意臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24H以內(nèi)應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行一般只執(zhí)行一次。醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在執(zhí)行前應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則臨時醫(yī)囑中ST醫(yī)囑要求立即執(zhí)行，需要在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，所以簽名時間也應(yīng)在15分鐘內(nèi)“今晚明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行護士欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間藥物過敏試驗執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間，陰性結(jié)果標識為（）陽性結(jié)果用紅筆記錄（），并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標記，電子病歷打印后的陽性結(jié)果需用紅筆描紅或重新標識缺藥、拒絕執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標注未執(zhí)行，執(zhí)行護士欄內(nèi)簽名，其原因在護理記錄單中注明輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行護士欄內(nèi)雙簽名醫(yī)囑取消需醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字，”取“和”消“分別覆蓋第一個和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅筆簽全名凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意三、護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。護理記錄單中的問題（一）護理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無法準確判斷病情（如患者前面神志記錄為深昏迷，后面病情欄記錄寫神志模糊）對主觀、客觀的判斷有混淆（如病人隨意濫發(fā)脾氣，丟東西，護士書寫為精神異常，描述患者血壓高、心率快，一般情況可、病情平穩(wěn)等為主觀判斷，應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值）把未親眼所見的情況隨意記錄在護理記錄單上（如手術(shù)順利、麻醉滿意，應(yīng)直接記錄術(shù)畢于幾點安返病房）患者的主觀感受，應(yīng)記錄為患者訴記錄不準確，護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單有出入（如患者血壓高，醫(yī)囑予以患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫入護理記錄當中、高熱患者護理記錄上記錄了物理降溫護理措施效果評價而醫(yī)囑單上無醫(yī)囑）護理記錄單中的問題（二）面對同一位患者，醫(yī)護記錄不一致，意識評估，醫(yī)生記錄為清醒，護理記錄為模糊，醫(yī)生肌力記錄2級，護理記錄為3級對護理客觀記錄缺乏認識，照搬醫(yī)生的病程記錄，記錄中出現(xiàn)患者兩肺有啰音，右下肺哮鳴音病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性，與上一班記錄無銜接，（如主訴腹痛患者給予止痛藥物，下一班無效果評價，患者心率120，護士遵醫(yī)囑使用了西地蘭靜推，但在護理記錄單中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄有用的無用的都記，如更換一次性用品、濕化瓶、患者病危請多觀、精神欠佳、患者安靜入睡、現(xiàn)心電監(jiān)護在續(xù)護理記錄單中的問題（三）只注重本?？频募膊。鲆晫颊叩恼w評估（如老年患者在心內(nèi)科護理記錄描述胸悶、氣促，3天后轉(zhuǎn)神外就只描述神志、瞳孔）內(nèi)容過于局限（帶管入科病人按照新病人記錄，無其他客觀記錄）護理記錄中涂改現(xiàn)象較多，醫(yī)療事故處理條理中明確規(guī)定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷資料。涉及多科的護理記錄使用不同顏色的筆和書寫習(xí)慣存在護理問題的護理文書總體法律評價好的護理記錄可以印證醫(yī)師的病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的不足，成為護理人員保護自身合法權(quán)益的重要證據(jù)有問題的護理文書在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護士的問題暴露在審理中，不僅不能證明自己醫(yī)療、護理工作中沒有過錯，反而幫助患者家屬證實我們工作中存在過錯。醫(yī)師層面寫如此多的東西，我們一般不看院長層面寫得越多，醫(yī)療糾紛越多，浪費人力物力，浪費紙張，有如此多的時間寫一些毫無用處的護理記錄，看來不是護士配備少了，還可以減掉一些護士醫(yī)政管理人員一是衛(wèi)生行政并未要求；二是寫得越多漏洞越多，與醫(yī)生不一致的地方就越多，醫(yī)患糾紛后果就越嚴重；三是寫的相當部分東西沒有任何臨床價值，一定程度上擾亂了護理工作者的思想。在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中常見的護理文書問題醫(yī)護記錄不一致往往是醫(yī)生病志正常而護理記錄異常，或醫(yī)生病志異常而護理記錄正常，容易造成事故鑒定的導(dǎo)火索，專家在鑒定時不知道以哪方為準，通常以醫(yī)生的記錄為準寫得太多，導(dǎo)致兩個問題，一是寫得越多，出現(xiàn)的錯誤越多（如搶救記錄）二是專家根本無法從中獲取有用的東西出現(xiàn)“斷崖式發(fā)展”記錄。如腦疝的發(fā)生，雖然發(fā)病急驟兇險，但之前會有嘔吐、頭痛等癥狀表現(xiàn)，護理記錄往往對其沒有體現(xiàn)（未觀察到）楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘，記錄的；2、意識清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄”鎮(zhèn)靜狀態(tài)“填寫事項3、呼吸單位升分（LMIN）記錄吸氧方式鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等，使用呼吸機輔助呼吸的記錄實時呼吸次數(shù)注直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。面罩吸氧4、皮膚情況根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫注在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況破損的面積、深度）。5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正?！啊惫苈烦霈F(xiàn)異?！啊痹诓∏橛^察欄內(nèi)具體描述異常情況。6、準確記錄出入量（1）入量單位毫升（ML）包括每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。病情觀察欄入院患者，男，50歲，于1500平車入院。入院后予以安置床位，介紹病室環(huán)境及管床醫(yī)師、負責護士，行入院宣教。骶尾部有一處23CM大小的Ⅰ期壓瘡予以外敷透明貼）。病情變化患者予以控制血壓、心率等的藥物，調(diào)整記錄時應(yīng)該在護理記錄單的心率或血壓欄應(yīng)有相應(yīng)數(shù)字體現(xiàn)，再在病情觀察欄寫調(diào)整后的速度，這就要求我們在觀察病情時要仔細，不要等到底限值再通知醫(yī)師。（BPHRBSCVP出入量）外出患者外出行XX檢查患者返回病房術(shù)前患者明日在全麻插管下行XX手術(shù)，已予以術(shù)前健康指導(dǎo)次晨術(shù)前準備已完善，患者接往手術(shù)室術(shù)后A患者今日在全麻下行XX手術(shù)，術(shù)畢于1500平車回科，麻醉未醒，自主呼吸未恢復(fù)予以呼吸機控制呼吸，設(shè)置呼吸機參數(shù)為呼吸頻率15次分，潮氣量480ML氧濃度為38，氣管插管深度為23CMXX部位傷口敷料干燥清潔，留置尿管固定通暢，術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗炎、護腦等對癥支持處理，抬高床頭30度。病情觀察欄術(shù)后B患者術(shù)畢于1500平車回科，予以去枕平臥位，頭偏一側(cè)，醫(yī)囑予以吸氧心電監(jiān)護止血補液等處理?，F(xiàn)患者腹部傷口敷料干潔固定，留置尿管固定通暢。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物后應(yīng)進行效果評價患者訴（頭部、胸部、腹部、左膝、右髖部等）疼痛性質(zhì)（銳痛、絞痛、燒灼痛、鈍痛等），遵醫(yī)囑予以XX藥物肌注或口服。靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服藥物1小時后進行效果評價。（完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無效）不能統(tǒng)一使用癥狀緩解等詞。插管遵醫(yī)囑留置胃管，置入XXCM協(xié)助醫(yī)師于床旁予以氣管插管插入XXCM拔管前患者麻醉已醒，自主呼吸恢復(fù)，試停呼吸機，予以氧氣吸入，氧飽和度正常，告知家屬使用床欄進行適當約束。拔管時患者呼吸平穩(wěn)，予以充分吸痰后拔除氣管插管死亡時間欄內(nèi)記錄開始時間、心率、血壓，配合醫(yī)生搶救，15分鐘后再次填寫數(shù)值，如死亡表格欄內(nèi)填寫死亡時間、心率為0，患者搶救無效死亡。（2）出量單位毫升（ML）包括尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等（必須準確計量）。注意除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。（3）注意1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7001900）液體出入量，在項目欄中寫“日間小結(jié)”，在其總數(shù)下用紅筆短雙線標識。2）次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時（700700）出入液量，用紅筆短雙線標識，然后記錄在體溫單底欄上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次病?；颊咧辽倜堪嘁淮危≈鼗颊咧辽倜咳找淮位颊甙l(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準確記錄，遇特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。10、按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄使用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護士簽名欄內(nèi)簽全名。12、轉(zhuǎn)科等交接記錄，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室都應(yīng)在護理記錄單上記錄轉(zhuǎn)科交接情況瞳孔單位MM直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位?！皩夥瓷洹币粰诳蛇x擇填寫靈敏、遲鈍、消失，等大時瞳孔之間用，如00，不等大時用﹤或﹥表示，一側(cè)眼球摘除用O內(nèi)加X標識一側(cè)瞳孔無法觀察需在護理記錄單病情觀察欄內(nèi)說明，只記另一側(cè)血糖監(jiān)測記錄單按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位MMOLL，如有特殊情況記錄在備注當中。遵醫(yī)囑將所測血糖填寫于護理記錄單或?qū)Ｓ玫难潜O(jiān)測單上，由執(zhí)行者簽名THANKYOU

簡介：山東省護理文書書寫基本要求及格式地理位置一、基本要求二、不同護理文書書寫要求（一）體溫單（二）醫(yī)囑單（三）入院護理評估記錄（四）護理記錄單（五）手術(shù)清點記錄單地理位置基本要求（一）護理文書書寫要求1清晰護理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。2及時為避免記憶錯誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應(yīng)由責任護士當班完成補記。3有序護理文書應(yīng)當根據(jù)事件發(fā)生的時間順序，進行客觀記錄。4規(guī)范護理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范（1）護理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責任，實習(xí)護生、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下學(xué)生老師）。（3）紙質(zhì)護理文書應(yīng)按要求用藍黑或紅色鋼筆簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆。（4）護理文書中的日期和時間應(yīng)采用阿拉伯數(shù)字，24小時制。（5）計量單位應(yīng)采用中華人民共和國法定計量單位。（6）護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。（8）護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯最后一個字右上方注明修改時間和修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（9）護理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號病案號等。（二）護理文書內(nèi)容要求1準確（1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ML。（2）記錄時間應(yīng)與實際執(zhí)行時間一致；與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補充，不應(yīng)有矛盾。2客觀、真實（1）記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測、判斷，禁止偽造。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護理。3完整（1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映護理程序的全過程，體現(xiàn)護理問題的解決思路和過程。4以患者為中心護理文書應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。地理位置不同護理文書書寫要求貳（一）體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。1體溫單書寫的基本要求（1）體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)。（2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（3）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（4）在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“呼吸心跳停止于X時X分”的方式表述。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。（6）住院天數(shù)自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（7）手術(shù)當日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天；如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)，即寫10（2），111，212，313，414，第一次手術(shù)寫到14天止；如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)，則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進行填寫，如在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫21（23），1313，2414，3546，。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不再記錄。（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間，在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。（9）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測試的體溫相連。2體溫的記錄（1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。（2）降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥15℃）或突然下降（≥20℃）者要進行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標號“√”。（4）常規(guī)體溫每日1500測試1次。當日手術(shù)患者700、1900各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（700、1500）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。（5）發(fā)熱患者體溫≥375℃每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，夜間體溫酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。3脈搏的記錄（1）脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“○”、“◎”、“⊙”。（3）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時，可在180次分橫下面用藍黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護理記錄單上。5血壓的記錄（1）血壓應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。（2）入院時應(yīng)測量血壓并記錄。住院期間每周至少1次。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測血壓，每日記錄兩次，據(jù)病情需要確定記錄的時間。（3）如為下肢血壓應(yīng)當標注，如14080MMHG下肢。6大便的記錄（1）應(yīng)在每日常規(guī)測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。（2）用“”表示大便失禁，用“”表示人工肛門。（3）服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次，應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)記1E，大便2次記2E，無大便記0E，12E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次，依此類推。當大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時，記錄為E。7尿量的記錄（1）可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。8體重的記錄（1）體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。（2）入院當天測量體重并記錄，住院期間每周至少1次。（3）入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。9身高可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。10其他如腹圍、24小時痰量、嘔吐量、引流量等項目，可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量，并記錄。（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。1醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。3醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。4一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，核對無誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。5醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。（三）入院護理評估記錄入院護理評估記錄是患者入院后，由責任護士通過觀察、交談、測量、體格檢查、查閱記錄及診斷報告方式，評估患者與護理相關(guān)的健康資料，并對資料歸納分析而成的記錄。1入院護理評估記錄的基本要求（1）評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會等方面的情況，體現(xiàn)整體護理理念。（2）書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對患者診治有價值，能作為制定護理計劃和護理措施的基礎(chǔ)。（3）入院護理評估記錄應(yīng)由責任護士當班完成。2書寫內(nèi)容及要求（1）患者一般情況應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。（2）現(xiàn)在健康狀況及生理功能按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。（3）日常狀況及自理程度應(yīng)包括進食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運動。（4）心理社會狀況（5）癥狀嚴重程度以及風(fēng)險評估①可根據(jù)患者情況進行癥狀嚴重程度及風(fēng)險評估。②癥狀嚴重程度以及風(fēng)險評估應(yīng)選擇合適的評估工具和方法，選擇的評估量表應(yīng)具有較高的信度和效度。③癥狀嚴重程度以及風(fēng)險評估的內(nèi)容可根據(jù)患者病情及專科特點進行選擇，可涉及以下幾個方面A壓瘡風(fēng)險評估；B跌倒風(fēng)險評估；C營養(yǎng)風(fēng)險評估；D生理預(yù)警（MEWS）系統(tǒng)評估；E疼痛嚴重程度評估；F意識狀態(tài)評估；G其他?？圃u估如血栓栓塞風(fēng)險評估、卒中風(fēng)險評估、APACHⅡ評分、自殺風(fēng)險等。（四）護理記錄護理記錄是指繼入院護理評估記錄之后，對患者在整個住院期間的病情觀察、實施的護理措施以及護理效果的真實、客觀、及時、完整的連續(xù)性記錄。1護理記錄基本要求（1）護理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護理理念，體現(xiàn)護理程序的基本方法，反映護理工作的連續(xù)性。（2）應(yīng)結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o理特點、反映專業(yè)內(nèi)涵。（3）應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次，實時反映病情及治療護理動態(tài)。（4）每一條護理記錄的時間應(yīng)具體到分鐘。（5）護理記錄的格式可根據(jù)專科特點設(shè)計為表格式。（6）病危病重患者必須建立護理記錄單，一般患者可根據(jù)病情需要做相應(yīng)記錄。2書寫內(nèi)容及要求（1）患者病情評估應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，評估并記錄生命體征、出入量及重點觀察內(nèi)容的變化情況。（2）實施的護理措施應(yīng)記錄患者實施的主要護理措施以及措施的實施時間，包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護理常規(guī)等。特殊用藥及因病情變化而使用的臨時用藥，需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)等。（3）各種特殊時點的護理記錄包括患者術(shù)前術(shù)后護理記錄、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護理記錄、出院護理記錄、死亡護理記錄等①術(shù)前護理記錄應(yīng)重點記錄病情觀察、術(shù)前準備與核對情況、向患者交待的注意事項以及心理護理、健康教育執(zhí)行情況等；②術(shù)后護理記錄應(yīng)重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施等；③轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護理記錄應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意事項等；④出院護理記錄應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等，應(yīng)在患者出院24小時內(nèi)完成。⑤死亡護理記錄應(yīng)記錄對患者進行的臨終護理和配合搶救經(jīng)過。（4）出入量記錄①入量包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。②出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等。③根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。（5）護理查房對危重、大手術(shù)、特殊患者進行查房時，應(yīng)建立護理查房記錄單，做好記錄，內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)護士長、?？谱o士或護理組長的意見。（6）護理會診或討論對有疑難護理問題的患者應(yīng)進行疑難病例討論或護理會診，應(yīng)建立護理會診記錄單，做好記錄，內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)相關(guān)專科護士的指導(dǎo)意見。（五）手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。2眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3物品的清點要求與記錄（1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。（3）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后和縫合皮膚后，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤。（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。4器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。5術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。感謝聆聽