簡介：巖石會改變模樣嗎說課稿巖石會改變模樣嗎說課稿各位評委老師，大家好我是號考生，我今天說課的題目是巖石會改變模樣嗎。我主要從教材分析、學(xué)情分析、教學(xué)方法與學(xué)法、教學(xué)過程、板書設(shè)計(jì)等幾個(gè)步驟向大家詳細(xì)地講解我對這節(jié)課的安排。一、教材分析一、教材分析本課是教科版科學(xué)教材五上地球的表面及其變化單元的第三課，前面的學(xué)習(xí)中學(xué)生大致了解認(rèn)識了地球表面的地形及整體概況和地球內(nèi)部運(yùn)動(dòng)引起的地表形態(tài)變化。從本課開始，指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識由地球外部的力量引起的地表形態(tài)變化。教材把探索巖石破碎的原因作為認(rèn)識這種外力作用引起地形地貌變化的開始。教科書內(nèi)容分為兩部分。第一部分是“探索巖石變化的原因”；第二部分是“風(fēng)化作用改變了地形地貌”。最后的拓展活動(dòng)是調(diào)查家鄉(xiāng)特殊的地質(zhì)景觀及形成的原因。本課主要通過探索巖石破碎的原因，認(rèn)識溫差、水、大氣、生物等各種自然力對巖石的破壞作用風(fēng)化作用。在風(fēng)化作用下，堅(jiān)硬的巖石發(fā)生了變化，并導(dǎo)致地表形態(tài)發(fā)生變化，形成許多自然景觀。當(dāng)然這種變化是緩慢、不易覺察的。二、學(xué)情分析二、學(xué)情分析學(xué)生對巖石并不陌生，對孩子們來說，玩石頭的興趣是天生的，但他們對“巖石會不會變化、探索巖石變化的原因”幾乎沒有感性體驗(yàn)，在學(xué)生眼中，巖石都是很堅(jiān)硬的，是不容易發(fā)生變化的。但自然界的許多事實(shí)和現(xiàn)象告訴我們，堅(jiān)硬的巖石也會發(fā)生變化。是什么原因使它們發(fā)生變化的呢本課的內(nèi)容相信一定能激發(fā)起學(xué)生的好奇心和求知欲。對五年級的學(xué)生來說，已初步具有一定的實(shí)驗(yàn)探究能力，對于形象直觀、動(dòng)手操作的實(shí)驗(yàn)還是比較感興趣的，他實(shí)驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)既是對學(xué)生實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Φ臋z測，又是一次對學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)安全教育的很好的契機(jī)。對于五年級的學(xué)生來說，自己獨(dú)立設(shè)計(jì)一個(gè)實(shí)驗(yàn)方案還是有一定的難度的，所以，我在這里設(shè)計(jì)了一個(gè)“科學(xué)博士”的人物，由他來指點(diǎn)孩子們做實(shí)驗(yàn)?！胺觥焙汀胺拧毕嘟Y(jié)合的探究方式，既保證了課堂中教學(xué)的正常進(jìn)行，又能進(jìn)一步提高學(xué)生的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)能力。課標(biāo)指出通過科學(xué)教育使學(xué)生逐步領(lǐng)會科學(xué)的本質(zhì)，樂于探究，熱愛科學(xué)，并樹立社會責(zé)任感，學(xué)會用科學(xué)的思維方式解決自身學(xué)習(xí)、日常生活中遇到的問題。為了使小學(xué)生的科學(xué)學(xué)習(xí)具有廣闊的智力背景，科學(xué)教育不能局限于傳統(tǒng)意義上的教材，必須利用與開發(fā)多種多樣的課程資源。對于“風(fēng)化”這一概念我認(rèn)為重在理解與感悟，沒有必要背誦這個(gè)概念如何利用“風(fēng)化”進(jìn)行知識延伸呢查閱資料后我發(fā)現(xiàn)我國的古長城正面臨著嚴(yán)峻的風(fēng)化考驗(yàn)，風(fēng)化對它的破壞是巨大的，如何使學(xué)生從小樹立利用科學(xué)知識保護(hù)文化遺產(chǎn)的意識，是我們科學(xué)老師在課堂中始終要關(guān)注的問題。而這節(jié)課就是一個(gè)很好的銜接平臺。問題“利用所學(xué)的風(fēng)化知識，設(shè)計(jì)保護(hù)古長城的方案”的提出，是對學(xué)生進(jìn)行發(fā)散性思維訓(xùn)練的一次極好的機(jī)會?？赡芩麄兊姆桨覆]有什么實(shí)用價(jià)值，或者很難操作，但是通過這種“頭腦風(fēng)暴”式的訓(xùn)練，既能鞏固風(fēng)化知識，又可以激發(fā)保護(hù)文化遺產(chǎn)的情感。我所期望的是，使學(xué)生通過“設(shè)計(jì)保護(hù)方案”，明白風(fēng)化對于我國文化遺產(chǎn)的巨大危害，使學(xué)生從小樹立運(yùn)用科技造福人類的遠(yuǎn)大理想。以上這些就是我本節(jié)課的教學(xué)設(shè)想，敬請各位專家、評委老師們批評指正，謝謝

簡介：各學(xué)科核心素養(yǎng)一覽表學(xué)科學(xué)科核心素養(yǎng)具體表述具體表述數(shù)學(xué)抽象數(shù)學(xué)抽象是指舍去事物的一切物理屬性，得到數(shù)學(xué)研究對象的思維過程。主要包括從數(shù)量與數(shù)量關(guān)系、圖形與圖形關(guān)系中抽象出數(shù)學(xué)概念及概念之間的關(guān)系，從事物的具體背景中抽象出一般規(guī)律和結(jié)構(gòu)，并且用數(shù)學(xué)符號或者數(shù)學(xué)術(shù)語予以表征。數(shù)學(xué)抽象是數(shù)學(xué)的基本思想，是形成理性思維的重要基礎(chǔ)，反映了數(shù)學(xué)的本質(zhì)特征，貫穿在數(shù)學(xué)的產(chǎn)生、發(fā)展、應(yīng)用的過程中。數(shù)學(xué)抽象使得數(shù)學(xué)成為高度概括、表達(dá)準(zhǔn)確、結(jié)論一般、有序多級的系統(tǒng)。在數(shù)學(xué)抽象核心素養(yǎng)的形成過程中，積累從具體到抽象的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生能更好地理解數(shù)學(xué)概念、命題、方法和體系，能通過抽象、概括去認(rèn)識、理解、把握事物的數(shù)學(xué)本質(zhì)，能逐漸養(yǎng)成一般性思考問題的習(xí)慣，能在其他學(xué)科的學(xué)習(xí)中主動(dòng)運(yùn)用數(shù)學(xué)抽象的思維方式解決問題。邏輯推理邏輯推理是指從一些事實(shí)和命題出發(fā)，依據(jù)邏輯規(guī)則推出一個(gè)命題的思維過程。主要包括兩類一類是從特殊到一般的推理，推理形式主要有歸納、類比；一類是從一般到特殊的推理，推理形式主要有演繹。邏輯推理是得到數(shù)學(xué)結(jié)論、構(gòu)建數(shù)學(xué)體系的重要方式，是數(shù)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性的基本保證，是人們在數(shù)學(xué)活動(dòng)中進(jìn)行交流的基本思維品質(zhì)。在邏輯推理核心素養(yǎng)的形成過程中，學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)問題和提出命題；能掌握推理的基本形式，表述論證的過程；能理解數(shù)學(xué)知識之間的聯(lián)系，建構(gòu)知識框架；形成有論據(jù)、有條理、合乎邏輯的思維品質(zhì)，增強(qiáng)數(shù)學(xué)交流能力。數(shù)學(xué)（6）數(shù)學(xué)建模數(shù)學(xué)建模是對現(xiàn)實(shí)問題進(jìn)行數(shù)學(xué)抽象，用數(shù)學(xué)語言表達(dá)問題、用數(shù)學(xué)知識與方法構(gòu)建模型解決問題的過程。主要包括在實(shí)際情境中從數(shù)學(xué)的視角發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，分析問題、構(gòu)建模型，求解結(jié)論，驗(yàn)證結(jié)果并改進(jìn)模型，最終解決實(shí)際問題。數(shù)學(xué)模型構(gòu)建了數(shù)學(xué)與外部世界的橋梁，是數(shù)學(xué)應(yīng)用的重要形

簡介：愧質(zhì)愧質(zhì)愧質(zhì)重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理常規(guī)?？谱o(hù)理常規(guī)河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院護(hù)理部愧質(zhì)愧質(zhì)3VIGELO護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)594血液濾過（透析濾過）的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)615心臟電復(fù)律的護(hù)理愧質(zhì)656持續(xù)腰大池引流的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)667腦室穿刺引流的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)678T管引流護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)689泌尿外科引流管（支架管）的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)6910危重患者的心理護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)7011危重患者的疼痛護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)713、?？萍膊〔l(fā)癥護(hù)理常規(guī)、?？萍膊〔l(fā)癥護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)73731開顱術(shù)后顱內(nèi)感染愧質(zhì)732開顱術(shù)后腦脊液漏愧質(zhì)753中樞性高熱愧質(zhì)764腦疝愧質(zhì)775腦卒中吞咽障礙愧質(zhì)796腦水腫愧質(zhì)817介入術(shù)后出血愧質(zhì)838導(dǎo)管相關(guān)血流感染愧質(zhì)869感染性休克愧質(zhì)8810失血性休克愧質(zhì)9011低血容量性休克愧質(zhì)9212壓瘡愧質(zhì)9413甲狀腺術(shù)后出血愧質(zhì)9714甲狀腺術(shù)后喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)損傷愧質(zhì)9815甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺損傷愧質(zhì)9916甲亢術(shù)后甲狀腺危象愧質(zhì)10017鼻內(nèi)鏡術(shù)后眶內(nèi)出血愧質(zhì)10218頸椎病術(shù)后并發(fā)急性皮下血腫愧質(zhì)10319急性上呼吸道阻塞愧質(zhì)10420墜積性肺炎愧質(zhì)10721吸入性肺炎愧質(zhì)10922呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎愧質(zhì)11123低心排綜合癥護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)11324應(yīng)激性潰瘍愧質(zhì)11425食管癌術(shù)后吻合口瘺愧質(zhì)11626食管癌術(shù)后乳糜胸愧質(zhì)11727乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫愧質(zhì)11828急性動(dòng)脈栓塞愧質(zhì)12029下肢深靜脈血拴愧質(zhì)12230膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)積血（液）愧質(zhì)12431骨筋膜室綜合癥愧質(zhì)12532髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位愧質(zhì)12733粘連性腸梗阻愧質(zhì)12834胰瘺愧質(zhì)12935膽瘺愧質(zhì)131

簡介：2018201920182019學(xué)年度第二學(xué)期學(xué)年度第二學(xué)期一年級綜合實(shí)踐活動(dòng)學(xué)科教學(xué)計(jì)劃及進(jìn)度一年級綜合實(shí)踐活動(dòng)學(xué)科教學(xué)計(jì)劃及進(jìn)度一、指導(dǎo)思想一、指導(dǎo)思想綜合實(shí)踐活動(dòng)是國家規(guī)定的必修課程，它的總體目標(biāo)是密切學(xué)生綜合實(shí)踐活動(dòng)是國家規(guī)定的必修課程，它的總體目標(biāo)是密切學(xué)生與生活的聯(lián)系，推進(jìn)學(xué)生對自然、社會和自我之內(nèi)在聯(lián)系的整體與生活的聯(lián)系，推進(jìn)學(xué)生對自然、社會和自我之內(nèi)在聯(lián)系的整體認(rèn)識與體驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)新能力、實(shí)踐認(rèn)識與體驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力以及良好的個(gè)性品質(zhì)。能力以及良好的個(gè)性品質(zhì)。二、教材分析二、教材分析綜合實(shí)踐活動(dòng)課程的資源是一切可利用的人力、物力、經(jīng)驗(yàn)、文綜合實(shí)踐活動(dòng)課程的資源是一切可利用的人力、物力、經(jīng)驗(yàn)、文化以及自然條件的總和，按照空間上的分布來劃分，主要有化以及自然條件的總和，按照空間上的分布來劃分，主要有1、我與蔬菜交朋友。其中有三個(gè)活動(dòng)蔬菜大觀園、繽紛美麗的、我與蔬菜交朋友。其中有三個(gè)活動(dòng)蔬菜大觀園、繽紛美麗的蔬菜、舌尖上的蔬菜。蔬菜、舌尖上的蔬菜。2、我有一雙小手?；顒?dòng)一、我有一雙小手?；顒?dòng)一“東南西北東南西北”、紙杯大變身、彩泥變、紙杯大變身、彩泥變形記。形記。3、小陀螺和不倒翁。小陀螺轉(zhuǎn)起來、小陀螺換新裝、可愛的不倒、小陀螺和不倒翁。小陀螺轉(zhuǎn)起來、小陀螺換新裝、可愛的不倒翁。翁。4、益智游戲初識斗獸棋、再識斗獸棋、對戰(zhàn)斗獸棋。、益智游戲初識斗獸棋、再識斗獸棋、對戰(zhàn)斗獸棋。三、教學(xué)措施三、教學(xué)措施本課程以活動(dòng)為載體、以綜合為特征、以實(shí)踐為重點(diǎn)。主要采用本課程以活動(dòng)為載體、以綜合為特征、以實(shí)踐為重點(diǎn)。主要采用如下形式如下形式1、以課題研究為基本形式的研究性學(xué)習(xí)活動(dòng)。、以課題研究為基本形式的研究性學(xué)習(xí)活動(dòng)。第10周小陀螺換新裝1課時(shí)第12周可愛的不倒翁1課時(shí)第13周初識斗獸棋1課時(shí)第14周再識斗獸棋1課時(shí)第15周觀戰(zhàn)斗獸棋1課時(shí)第16周期末評價(jià)1課時(shí)第17周成果記錄1課時(shí)

簡介：珠海前中政治科組12017中考復(fù)習(xí)（思品）2017年廣東省初中畢業(yè)生思想品德學(xué)科考綱復(fù)習(xí)知識要點(diǎn)年廣東省初中畢業(yè)生思想品德學(xué)科考綱復(fù)習(xí)知識要點(diǎn)第一部分第一部分成長中的我成長中的我考綱考綱1悅納自己的生理變化悅納自己的生理變化，體會青春期的美好體會青春期的美好，學(xué)會克服青春期的煩惱學(xué)會克服青春期的煩惱，調(diào)控好自己的心理沖調(diào)控好自己的心理沖動(dòng)，促進(jìn)生理與心理的協(xié)調(diào)發(fā)展。，促進(jìn)生理與心理的協(xié)調(diào)發(fā)展。1青春期充青春期充滿著許多煩惱煩惱和內(nèi)心矛盾，和內(nèi)心矛盾，這是我是我們成長過長過程中正常的心理程中正常的心理現(xiàn)象。象。2怎怎樣對樣對待青春期心理矛盾待青春期心理矛盾1向老向老師、家、家長、親友、社會友、社會尋求幫助。求幫助。2學(xué)會當(dāng)自己的學(xué)會當(dāng)自己的“心理醫(yī)生心理醫(yī)生”?？季V考綱2理解情緒的多樣性、復(fù)雜性，理解情緒的多樣性、復(fù)雜性，學(xué)會調(diào)節(jié)和控制情緒學(xué)會調(diào)節(jié)和控制情緒，保持樂觀、積極的心態(tài)保持樂觀、積極的心態(tài)。1情情緒的基本的基本類型喜、怒、哀、懼。型喜、怒、哀、懼。2情情緒對緒對人的影響（人的影響（1）積極影響極影響充實(shí)人的體力和精力，提高人的活人的體力和精力，提高人的活動(dòng)效率和能力，促效率和能力，促進(jìn)人健人健康成康成長；（；（2）消極影響）消極影響使人降低自控能力和活使人降低自控能力和活動(dòng)效率，做出令自己后悔甚至效率，做出令自己后悔甚至違法的事情。法的事情。3如何排解不良情如何排解不良情緒1改變自身自身態(tài)度。度。2掌握具體的方法，如注意力掌握具體的方法，如注意力轉(zhuǎn)移法、合理移法、合理發(fā)泄法、理智控泄法、理智控制法。制法。4正確表達(dá)情正確表達(dá)情緒1考慮他人的感受。他人的感受。2學(xué)會在合適的學(xué)會在合適的場合、用合理的方式表達(dá)情合、用合理的方式表達(dá)情緒?？季V考綱3正確對待學(xué)習(xí)壓力正確對待學(xué)習(xí)壓力，克服厭學(xué)情緒和過度的考試焦慮克服厭學(xué)情緒和過度的考試焦慮，培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)觀念培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)觀念。1正確正確認(rèn)識認(rèn)識學(xué)習(xí)壓習(xí)壓力力1適度的學(xué)適度的學(xué)習(xí)壓習(xí)壓力可以激力可以激發(fā)我們的干的干勁和潛能，使我和潛能，使我們表現(xiàn)得更得更積極。極。2過度的學(xué)度的學(xué)習(xí)壓習(xí)壓力會使我力會使我們焦慮不斷增加，影響學(xué)不斷增加，影響學(xué)習(xí)效率和已有水平的正常效率和已有水平的正常發(fā)揮發(fā)揮。3沒有學(xué)沒有學(xué)習(xí)壓習(xí)壓力可能會使力可能會使我們覺們覺得學(xué)得學(xué)習(xí)非常非常輕松，也可能會使我松，也可能會使我們失去失去動(dòng)力、止步不前。力、止步不前。2如何如何緩解學(xué)解學(xué)習(xí)壓習(xí)壓力明確學(xué)力明確學(xué)習(xí)的意的意義，培養(yǎng)學(xué)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)會趣，學(xué)會變壓變壓力為動(dòng)為動(dòng)力，力，3正確正確對待考待考試焦慮1適度的考適度的考試焦慮體現(xiàn)了我了我們積們積極認(rèn)真的真的態(tài)度。度。2過度的考度的考試焦慮會干會干擾我們的學(xué)的學(xué)習(xí)，對身心健康造成不利影響。身心健康造成不利影響。4如何克服考如何克服考試焦慮1樹立正確的考立正確的考試觀試觀念。念。2實(shí)事求是地事求是地調(diào)整自我期望。整自我期望。3增強(qiáng)自身自身實(shí)力。力。5如何迎接社會新挑如何迎接社會新挑戰(zhàn)1培養(yǎng)培養(yǎng)創(chuàng)新精沖。新精沖。2具備團(tuán)隊(duì)備團(tuán)隊(duì)精神。精神。3樹立終身學(xué)身學(xué)習(xí)觀習(xí)觀念。念。6終身學(xué)身學(xué)習(xí)的必要性的必要性1只有具只有具備終備終身學(xué)身學(xué)習(xí)能力，才能能力，才能應(yīng)對應(yīng)對未來社會的挑未來社會的挑戰(zhàn)，肩，肩負(fù)起民族復(fù)起民族復(fù)興的使的使命。命。2終身學(xué)身學(xué)習(xí)既是個(gè)人可持既是個(gè)人可持續(xù)發(fā)續(xù)發(fā)展拘要求，也是社會展拘要求，也是社會發(fā)展的必然要求。展的必然要求?？季V考綱4客觀分析挫折和逆境，客觀分析挫折和逆境，尋找有效應(yīng)對挫折的方法尋找有效應(yīng)對挫折的方法，主動(dòng)鍛煉個(gè)性心理品質(zhì)主動(dòng)鍛煉個(gè)性心理品質(zhì)，磨礪意志磨礪意志，陶冶情操冶情操，提高心理承受力提高心理承受力，養(yǎng)成勇于克服困難、開拓進(jìn)取的優(yōu)良品質(zhì)和良好的學(xué)習(xí)、勞動(dòng)習(xí)慣和生活養(yǎng)成勇于克服困難、開拓進(jìn)取的優(yōu)良品質(zhì)和良好的學(xué)習(xí)、勞動(dòng)習(xí)慣和生活態(tài)度態(tài)度。1挫折的含挫折的含義人人們所遇到的失利、失所遇到的失利、失敗和阻礙等。和阻礙等。2挫折挫折產(chǎn)生的原因生的原因1自然因素自然因素不能不能預(yù)測預(yù)測和及和及時(shí)防治的天災(zāi)。防治的天災(zāi)。2自身因素自身因素個(gè)人存在道德個(gè)人存在道德品質(zhì)、智力、體力、外貌等缺陷。、智力、體力、外貌等缺陷。3挫折具有兩面性挫折具有兩面性1消極作用消極作用使人使人們前進(jìn)的步伐受到阻礙，的步伐受到阻礙，產(chǎn)生憂愁、焦愁、焦慮、不安、恐懼等、不安、恐懼等消極心理。消極心理。2積極作用極作用有利于人有利于人們磨礪磨礪堅(jiān)強(qiáng)堅(jiān)強(qiáng)意志，增意志，增長才干和智慧。才干和智慧。4如何正確看待挫折挫折是意味著失如何正確看待挫折挫折是意味著失敗還敗還是孕育成功，關(guān)是孕育成功，關(guān)鍵在于人在于人們的態(tài)度。面度。面對困難和挫折，和挫折，膽怯、懦弱的人會一事無成，意志膽怯、懦弱的人會一事無成，意志堅(jiān)強(qiáng)堅(jiān)強(qiáng)、有、有堅(jiān)定信念的人定信念的人則可以可以獲得成功。得成功。5如何如何戰(zhàn)勝戰(zhàn)勝挫折挫折1樹立正確的人生目立正確的人生目標(biāo)。2正確正確認(rèn)識認(rèn)識挫折，采取恰當(dāng)?shù)慕鉀Q挫折，采取恰當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法。法。3激發(fā)探索探索創(chuàng)新的新的熱情。情。4學(xué)會自我疏學(xué)會自我疏導(dǎo)。6意志意志堅(jiān)強(qiáng)堅(jiān)強(qiáng)的表的表現(xiàn)自自覺性、果斷性、自制力、性、果斷性、自制力、堅(jiān)韌堅(jiān)韌性。性。珠海前中政治科組32017中考復(fù)習(xí)（思品）3自信的含自信的含義人人對自身力量的確信，深信自己自身力量的確信，深信自己定能做成某件事，定能做成某件事，實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)所追求的目所追求的目標(biāo)。4自信的意自信的意義1使我使我們主動(dòng)、積極地去極地去應(yīng)對應(yīng)對生活中的各種生活中的各種問題問題，從容享受生活的，從容享受生活的樂趣。趣。2自信是自信是成功的基石。成功的基石。5如何如何樹立自信心立自信心1看到自己的看到自己的進(jìn)步與步與長處長處。2增強(qiáng)信心與信心與實(shí)力。力。3把個(gè)人自信心升把個(gè)人自信心升華為華為民族民族自信心。自信心。6自尊與知恥、虛榮的關(guān)系自尊與知恥、虛榮的關(guān)系1知恥是自尊的重要表知恥是自尊的重要表現(xiàn)。2虛榮心是一種追求表面上榮耀、光彩的虛榮心是一種追求表面上榮耀、光彩的心理，并不是真正的自尊。心理，并不是真正的自尊。7自信與自卑、自自信與自卑、自負(fù)的區(qū)的區(qū)別1自卑的人自卑的人輕視輕視自己，往往看不到自己的能力。自己，往往看不到自己的能力。2自負(fù)的人自以的人自以為了不起，往往不起，往往過高地估高地估計(jì)自己。自己。3自信的人能自信的人能夠?qū)崏驅(qū)嵤虑笫堑乜创约?。事求是地看待自己?如何如何贏得尊重得尊重1看重自己的人格，不做有看重自己的人格，不做有損人格的事。人格的事。2養(yǎng)成豁達(dá)、開朗的性格，不斤斤養(yǎng)成豁達(dá)、開朗的性格，不斤斤計(jì)較計(jì)較。3善于尊重他人。善于尊重他人。9自立的含自立的含義和表和表現(xiàn)1含義自己的事情自己干。自己的事情自己干。2表現(xiàn)明確自己的明確自己的責(zé)任，勇于承擔(dān)自己任，勇于承擔(dān)自己的責(zé)任。如自己照任。如自己照顧自己、獨(dú)立整理房自己、獨(dú)立整理房間、學(xué)、學(xué)習(xí)從來不用父母督促。從來不用父母督促。10依依賴的危害會使人的危害會使人喪失獨(dú)立生活能力和精神，缺乏失獨(dú)立生活能力和精神，缺乏責(zé)任感，造成人格缺陷，不能適任感，造成人格缺陷，不能適應(yīng)社會生社會生活，甚至危害社會和他人，走上活，甚至危害社會和他人，走上違法犯罪道路。法犯罪道路。11如何做到獨(dú)立生活自己的事情自己如何做到獨(dú)立生活自己的事情自己負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)。12自立的必要性缺乏自立能力和自立精神，就自立的必要性缺乏自立能力和自立精神，就難以在社會中立足。以在社會中立足。13自立的重要性或意自立的重要性或意義有利于有利于鍛煉鍛煉生活能力，養(yǎng)成良好道德品生活能力，養(yǎng)成良好道德品質(zhì)；不斷完善自己，學(xué)會自尊，增；不斷完善自己，學(xué)會自尊，增強(qiáng)自信，提高法律意自信，提高法律意識；逐步學(xué)會理解和尊重他人，與他人和；逐步學(xué)會理解和尊重他人，與他人和諧相處；積極融入、關(guān)極融入、關(guān)愛、奉獻(xiàn)社會，成、奉獻(xiàn)社會，成為對為對自己、他人、社會自己、他人、社會負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)的人。的人。14如何培養(yǎng)自立能力立足于自己當(dāng)前生活、學(xué)如何培養(yǎng)自立能力立足于自己當(dāng)前生活、學(xué)習(xí)中的中的問題問題，從小事做起；投身社會，從小事做起；投身社會實(shí)踐，在社會踐，在社會生活中反復(fù)生活中反復(fù)鍛煉鍛煉，不斷，不斷實(shí)踐。踐。15告告別依賴的重要表的重要表現(xiàn)獨(dú)立生活。獨(dú)立生活。16自主的含自主的含義遇事有主遇事有主見，能，能對自己的行自己的行為負(fù)責(zé)為負(fù)責(zé)；是一種；是一種權(quán)利，更是一種能力。利，更是一種能力。17自自強(qiáng)1含義對未來充未來充滿希望，希望，奮發(fā)奮發(fā)向上，向上，積極進(jìn)取，是取，是種精神和美好的道德品種精神和美好的道德品質(zhì)，對個(gè)人成人成長有巨大作用。有巨大作用。2表現(xiàn)在困在困難面前不低面前不低頭，不，不喪氣；自尊自氣；自尊自愛，不卑不亢；勇于開拓，，不卑不亢；勇于開拓，積極進(jìn)??；取；志存高志存高遠(yuǎn)，執(zhí)著追求；等等。著追求；等等。18自棄自棄1含義懶惰成性，得惰成性，得過且過，不求上，不求上進(jìn)，不思，不思進(jìn)取。取。2表現(xiàn)沒有理想和追求，不沒有理想和追求，不愿吃苦和愿吃苦和奮斗。斗。3結(jié)果最終一事無成。一事無成。19許多人碌碌無多人碌碌無為的原因意志薄弱，不能克制自己，不愿意抓的原因意志薄弱，不能克制自己，不愿意抓緊時(shí)間緊時(shí)間學(xué)習(xí)、工作和、工作和為了長遠(yuǎn)長遠(yuǎn)利益利益而犧牲眼前享牲眼前享樂等。等。20（為什么要培養(yǎng)自什么要培養(yǎng)自強(qiáng)精神）自精神）自強(qiáng)1航標(biāo)理想。理想。2關(guān)鍵戰(zhàn)勝戰(zhàn)勝自我。自我。3捷徑捷徑揚(yáng)長揚(yáng)長避短。避短。21從小培養(yǎng)自從小培養(yǎng)自強(qiáng)品格的原因品格的原因1初中初中階段是學(xué)段是學(xué)習(xí)知識、涵養(yǎng)道德、增、涵養(yǎng)道德、增長才干、才干、發(fā)展自己的最佳展自己的最佳時(shí)期。期。2自強(qiáng)是我是我們健康成健康成長、努力學(xué)、努力學(xué)習(xí)、將來成就事、將來成就事業(yè)的動(dòng)力。力。22要培養(yǎng)自要培養(yǎng)自強(qiáng)精神的原因精神的原因1自強(qiáng)是進(jìn)取的取的動(dòng)力，力，對個(gè)人成個(gè)人成長有巨大作用。有巨大作用。2自強(qiáng)是通向成功的是通向成功的階梯。梯。3自強(qiáng)是個(gè)人活出尊是個(gè)人活出尊嚴(yán)、個(gè)性和、個(gè)性和實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)人生價(jià)人生價(jià)值的必的必備品質(zhì)，是我，是我們健康成健康成長、努力學(xué)、努力學(xué)習(xí)、將來成就、將來成就事業(yè)的強(qiáng)大動(dòng)力。力。4自強(qiáng)不息精神使中不息精神使中華民族民族歷經(jīng)滄歷經(jīng)滄桑而不衰，桑而不衰，備經(jīng)備經(jīng)磨難而更而更強(qiáng)，自立于世界民族之林。，自立于世界民族之林。23如何培養(yǎng)自如何培養(yǎng)自強(qiáng)品質(zhì)1樹立堅(jiān)定理想，并定理想，并執(zhí)著追求。著追求。2勇于并善于勇于并善于戰(zhàn)勝戰(zhàn)勝自己的弱點(diǎn)。自己的弱點(diǎn)。3發(fā)揚(yáng)發(fā)揚(yáng)自己的己的長處長處，避開自己的短，避開自己的短處?？季V考綱1111正確認(rèn)識好奇心正確認(rèn)識好奇心和（克服）從眾心理（克服）從眾心理，增強(qiáng)自我控制能力增強(qiáng)自我控制能力。能夠分辨是非善惡能夠分辨是非善惡，學(xué)會學(xué)會在比在比較復(fù)雜的社會生活中較復(fù)雜的社會生活中作出正確選擇作出正確選擇。1盲目從眾的危害會使我盲目從眾的危害會使我們陷入庸俗生活情趣中，失去追求的目陷入庸俗生活情趣中，失去追求的目標(biāo)和進(jìn)取的取的動(dòng)力，甚至影響身心力，甚至影響身心健康。健康。2如何如何對待好奇心要正確利用好奇心，善于將好奇心待好奇心要正確利用好奇心，善于將好奇心轉(zhuǎn)化為濃為濃厚興趣，自趣，自覺抵制庸俗生活情趣。抵制庸俗生活情趣。

簡介：,1,重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范,,2,重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)理新進(jìn)展培訓(xùn)2017年112日115日,,3,,,4,重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范,1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房INTENSIVECAREUNIT，ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本要求、建筑布局與必要設(shè)施及管理要求、人員管理、醫(yī)院感染的監(jiān)測、器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施、手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制措施、手衛(wèi)生要求、環(huán)境清潔消毒方法與要求、床單元的清潔與消毒要求、便器的清洗與消毒要求、空氣消毒方法與要求等。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院依據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)置的ICU。傳染病醫(yī)院ICU及兒科和新生兒ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制可結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，參照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,,5,2、規(guī)范性引用文件,下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本包括所有的修改單適用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例國務(wù)院2003年版醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法原衛(wèi)生部2003年版醫(yī)療廢物分類目錄原衛(wèi)生部、國家環(huán)境保護(hù)總局2003年版消毒管理辦法原衛(wèi)生部2002年版,,6,3、術(shù)語和定義,31重癥監(jiān)護(hù)病房INTENSIVECAREUNITICU醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)。32空氣潔凈技術(shù)AIRCLEANINGTECHNOLOGY通過多級空氣過濾系統(tǒng)清除空氣中的懸浮微粒及微生物、創(chuàng)造潔凈環(huán)境的手段。,,7,3、術(shù)語和定義,33中央導(dǎo)管CENTRALLINE末端位于或接近于心臟或下列大血管之一的，用于輸液、輸血、采血、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的血管導(dǎo)管。這些大血管包括主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈。34目標(biāo)性監(jiān)測TARGETSURVEILLANCE針對感染高危人群、高發(fā)部位、高危因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、血液凈化相關(guān)感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。,,8,3、術(shù)語和定義,35器械相關(guān)感染DEVICEASSOCIATEDINFECTION患者在使用某種相關(guān)器械期間或在停止使用某種器械如（呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管等）48H內(nèi)出現(xiàn)的與該器械相關(guān)的感染。如果停止使用相關(guān)器械時(shí)間超過48H后出現(xiàn)了相關(guān)感染，應(yīng)有證據(jù)表明此感染與該器械使用相關(guān)，但對器械最短使用時(shí)間沒有要求。,,9,3、術(shù)語和定義,36中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染CENTRALLINEASSOCIATEDBLOODSTREAMINFECTIONCLABSI患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48H內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染。37呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAVAP建立人工氣道氣管插管或氣管切開并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48H內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。,,10,3、術(shù)語和定義,38導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CATHETERASSOCIATEDURINARYTRACTINFECTIONCAUTI患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48H內(nèi)發(fā)生的尿路感染。39醫(yī)院感染暴發(fā)HEALTHCAREASSOCIATEDINFECTIONOUTBREAK在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。,,11,4、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本要求,41ICU應(yīng)建立由科主任、護(hù)士長與兼職感控人員等組成的醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。42應(yīng)制定并不斷完善ICU醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并落實(shí)于診療、護(hù)理工作實(shí)踐中。43應(yīng)定期研究ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作存在的問題和改進(jìn)方案。44醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)對ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況進(jìn)行督查，做好相關(guān)記錄，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果。45應(yīng)針對ICU醫(yī)院感染特點(diǎn)建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。所有工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)學(xué)生、保潔人員等，應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。46抗菌藥物的應(yīng)用和管理應(yīng)遵循國家相關(guān)法規(guī)、文件及指導(dǎo)原則。47醫(yī)療廢物的處置應(yīng)遵循醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和醫(yī)療廢物分類目錄的有關(guān)規(guī)定。48醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者家屬宣講醫(yī)院感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)定。,,12,5、建筑布局、必要設(shè)施及管理要求,51ICU應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。52ICU整體布局應(yīng)以潔污分開為原則，醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域等應(yīng)相對獨(dú)立。53床單元使用面積應(yīng)不少于15M2，床間距應(yīng)大于1M。54ICU內(nèi)應(yīng)至少配備1個(gè)單間病室（房），使用面積應(yīng)不少于18M2。55應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24℃±15℃，相對濕度應(yīng)維持在3060。56裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。57不應(yīng)在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。,,13,,14,6、人員管理,61醫(yī)務(wù)人員的管理要求611ICU應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、具備獨(dú)立工作能力的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，ICU專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能。護(hù)士人數(shù)與實(shí)際床位數(shù)之比應(yīng)不低于31。612護(hù)理多重耐藥菌感染或定植患者時(shí)，宜分組進(jìn)行，人員相對固定。613患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)避免直接接觸患者。,,15,6、人員管理,62醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)621醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)措施應(yīng)符合WS/T311的要求。622ICU應(yīng)配備足量的、方便取用的個(gè)人防護(hù)用品，如醫(yī)用口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等。623醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握防護(hù)用品的正確使用方法。624應(yīng)保持工作服的清潔。625進(jìn)人ICU可不更鞋，必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋。626乙肝表面抗體陰性者，上崗前宜注射乙肝疫苗。,,16,,17,,,18,6、人員管理,63患者的安置與隔離631患者的安置與隔離應(yīng)遵循以下原則A應(yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置；B在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。632多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設(shè)醒目的標(biāo)識。,,19,醫(yī)院感染的5種主要傳播途徑,接觸傳播,飛沫傳播,空氣傳播,共同媒介物傳播,病媒傳播,,20,,,,,,,呼吸道定植,皮膚的定植,血源性感染,肺部感染,尿路感染,傷口的定植和感染,感染部位,,21,6、人員管理,64探視者的管理641應(yīng)明示探視時(shí)間，限制探視者人數(shù)。642探視者進(jìn)人ICU宜穿專用探視服。探視服專床專用，探視日結(jié)束后清洗毒。643探視者進(jìn)人ICU更鞋，必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋。644探視呼吸道感染患者時(shí)，探視者應(yīng)遵循WS/T311的要求進(jìn)行防護(hù)。645應(yīng)謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。,,22,7、醫(yī)院感染的監(jiān)測,71應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原微生物等，做好醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)信息的記錄。監(jiān)測內(nèi)容與方法應(yīng)遵循WS/T312的要求。72應(yīng)積極開展目標(biāo)性監(jiān)測，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLBSL、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI、多重耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染患者，應(yīng)采集相應(yīng)標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。具體方法參照WS/T312的要求。73早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)，實(shí)施有效的干預(yù)措施，具體如下A應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門；B應(yīng)通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，分析確定可能的傳播途徑，據(jù)此制定并采取相應(yīng)的控制措施；C對疑有某種微生物感染的聚集性發(fā)生時(shí)，宜做菌種的同源性鑒定，以確定是否暴發(fā)。,,23,7、醫(yī)院感染的監(jiān)測,74應(yīng)每季度對物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，采樣方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照GB15982。75應(yīng)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總，分析醫(yī)院感染發(fā)病趨勢、相關(guān)危險(xiǎn)因素和防控工作存在的問題，及時(shí)采取積極的預(yù)防與控制措施。76宜采用信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測。,,24,8、器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施,81中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制措施811應(yīng)嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。812操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。813宜使用有效含量≥2G/L氯己定乙醇（70體積分?jǐn)?shù)）溶液局部擦拭23遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用說明。814應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。815置管部位不宜選擇股靜脈。816應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。817如無感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管；不宜定期對穿刺點(diǎn)涂抹送微生物檢測。818當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，如無禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測。,,25,8、器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施,82導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施821應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。822操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。823置管時(shí)間大于3D者，宜持續(xù)夾閉，定時(shí)開放。824應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。825應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。826應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。827長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7D10D更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換。828更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。829采集尿標(biāo)本做微生物檢測時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集。,,26,8、器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施,83呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施831應(yīng)每天評估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。832若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。833應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6H8H次。834在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。835宜選擇經(jīng)口氣管插管。836應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。837宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物。838氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。839呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水。8310呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)按照114的方法做好清潔消毒。8311應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。,,27,,28,9、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施,91應(yīng)嚴(yán)格掌握患者出人ICU的指征，縮短住ICU天數(shù)。92應(yīng)符合國家關(guān)于外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)要求。,,29,10、手衛(wèi)生要求,101應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于12，單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑。102干手用品宜使用一次性干手巾。103醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求。104探視者進(jìn)人ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。,,30,,31,洗手的重要性90的工作需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手來完成國外報(bào)導(dǎo)醫(yī)院感染80是由手引起的國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染30由手傳播洗手是最簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防醫(yī)院感染的方法,,32,洗手可以切斷傳播途徑,傳染源,易感宿主,,,傳播途徑,,33,,洗手可以保護(hù)病人,保護(hù)自己,,34,另外全過程要認(rèn)真揉搓雙手15秒以上，整個(gè)洗手過程在40秒以上。為了方便記憶，順序是“內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕”。使用速干手消毒整個(gè)過程需要2030秒，步驟與流動(dòng)水清洗一致。,,35,11、環(huán)境清潔消毒方法與要求,111物體表面清潔消毒方法如下A物體表面應(yīng)保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清潔并消毒；B醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)每天清潔消毒12次，達(dá)到中水平消毒；C計(jì)算機(jī)鍵盤宜使用鍵盤保護(hù)膜覆蓋，表面每天清潔消毒12次；D般性診療器械如卩聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專床專用；E一般性診療器械如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）如交叉使用應(yīng)一用一消毒；F普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、氧氣流量表等）表面，應(yīng)每天清潔消毒12次；G普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備（如超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機(jī)等）表面，直接接觸患者的部分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒12次；H多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒。,,36,,37,11、環(huán)境清潔消毒方法與要求,112地面應(yīng)每天清潔消毒12次。113安裝空氣凈化系統(tǒng)的ICU，空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒12次。114呼吸機(jī)及附屬物品的消毒如下A呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒12次；B呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應(yīng)每周更換；C呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒按照廠家說明書進(jìn)行。,,38,12、床單元的清潔與消毒要求,121床欄、床旁桌、床頭柜等應(yīng)每天清潔消毒12次，達(dá)到中水平消毒。122床單、被罩、枕套、床間隔簾應(yīng)保持清潔，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時(shí)更換。123枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)保持清潔，防止體液浸濕污染，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時(shí)更換。,,39,13、便器的清洗與消毒要求,131便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天清洗、消毒。132腹瀉患者的便盆應(yīng)一用一消毒。133有條件的醫(yī)院宜使用專用便盆清洗消毒機(jī)處理，一用一消毒。,,40,14、空氣消毒方法與要求,141ICU空氣應(yīng)達(dá)到GB15982的要求。142空氣消毒可采用以下方法之一，并符合相應(yīng)的技術(shù)要求A醫(yī)療區(qū)域定時(shí)開窗通風(fēng)。B安裝具備空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)。C空氣潔凈技術(shù)應(yīng)做好空氣潔凈設(shè)備的維護(hù)與監(jiān)測，保持潔凈設(shè)備的有效性。D空氣消毒器應(yīng)符合消毒管理辦法要求。使用者應(yīng)按照產(chǎn)品說明書正確使用并定期維護(hù)，保證空氣消毒器的消毒效果。E紫外線燈照射消毒應(yīng)遵循WS/T367的規(guī)定。F能夠使空氣達(dá)到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)值要求的合法有效的其他空氣消毒產(chǎn)品。,,41,總結(jié),希望大家以后落實(shí)手衛(wèi)生抬高床頭,,42,醫(yī)院是我家，感染控制靠大家,,43,謝謝,

簡介：重癥超聲在ICU的應(yīng)用,危重癥患者需要快速有效的評估手段。,,,,,常用評估手段優(yōu)缺點(diǎn),重癥超聲,超聲波2萬HZ,超聲原理壓電效應(yīng),臨床應(yīng)用基礎(chǔ)回音壁,人體,各種不同的物質(zhì)對于超聲的反射不同,壓電體受外力作用發(fā)生電極化，導(dǎo)致兩端表面內(nèi)出現(xiàn)符號相反的束縛電荷，其電荷密度與外力成正比,床旁超聲在危重癥評估中的明顯優(yōu)勢,簡單快速準(zhǔn)確可重復(fù)無創(chuàng)適用范圍廣無輻射,重癥超聲重在重癥重于超聲技術(shù)本身,國內(nèi)外床旁超聲應(yīng)用現(xiàn)狀,國際上重癥超聲培訓(xùn)越來越多，目前已形成基本合理的培訓(xùn)體系。成立了世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS美國急診醫(yī)師協(xié)會要求急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術(shù)，美國一級創(chuàng)傷中心190家95進(jìn)行急診超聲檢查歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者我國起步晚，但進(jìn)展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學(xué)習(xí)班我科2007年配備床旁超聲（索諾聲），開展了大量工作。,床旁超聲在急危重患者中應(yīng)用的范圍,1呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題評估2循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題評估3創(chuàng)傷的FAST評估4血管相關(guān)問題的檢查,腹部情況的評估引導(dǎo)各種介入操作器官灌注評估8其他,頭顱,TCD,了解顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，間接評估顱內(nèi)壓ICP及腦灌注壓CPP，從而對于判定病情、指導(dǎo)治療及評估預(yù)后有重要的臨床意義,頸,可應(yīng)用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結(jié)、下頜間隙感染的掃查、診斷。,床旁頸部超聲的主要應(yīng)用,氣管切開,頸內(nèi)置管,評估容量,評估插管,氣切,氣管切開術(shù)，已經(jīng)由直視時(shí)代順利進(jìn)入穿刺時(shí)代，穿刺中遇到的難題是脖子粗短、血管變異、氣管位置異常等等，穿刺前進(jìn)行一項(xiàng)評估，能夠明顯的減少出血、不必要損傷的發(fā)生,置管,,頸內(nèi)靜脈置管作為ICU一項(xiàng)常規(guī)的操作項(xiàng)目，技術(shù)已經(jīng)較成熟，熟練的數(shù)分鐘可完成操作，但鑒于頸部的重要地位，周圍的大血管多，一旦誤穿，并發(fā)癥也將非常嚴(yán)重，而且有3左右的存在頸內(nèi)靜脈的變異，因此，超聲引導(dǎo)是個(gè)比較安全、可靠的手段。,胸部（呼吸系統(tǒng)）,肺部超聲是近年發(fā)展起來評估監(jiān)測肺部改變、指導(dǎo)滴定治療的有效工具，過去認(rèn)為超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認(rèn)為可以敏感的監(jiān)測肺部的變化及氣與水的平衡，動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實(shí)際圖像，準(zhǔn)確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場所尤為有用；超聲在評估肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準(zhǔn)確。因此肺部超聲經(jīng)常應(yīng)用于三方面間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改變、實(shí)變與不張均可被肺部超聲識別。并且世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS組織的國際肺部超聲共識會議已經(jīng)對肺部超聲專有名詞和技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用的推薦意見，再次強(qiáng)調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實(shí)用性。,,正常肺組織超聲影像,肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成，超聲在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。有那么一束穿過了肺泡間隙，迷失在了其內(nèi)，就形成了超聲的黑色條帶。也就是說肺間質(zhì)越厚，迷失的越多，黑色條帶越多，白色條帶越多，彗尾征就越多，能反應(yīng)肺水腫的程度。,胸膜線在肋骨線深面約05CM處，可見一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來回滑動(dòng)的高回聲線。滑動(dòng)征臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運(yùn)動(dòng)。,B線慧尾征與胸膜線垂直的多條線,A線,A線胸膜肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減,胸部（呼吸系統(tǒng)）,床旁超聲可評估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題包括氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。1超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點(diǎn)的出現(xiàn)都提示氣胸。2用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引導(dǎo)胸腔穿刺，評估穿刺效果和并發(fā)癥。3診斷肺實(shí)變和肺不張。4指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)置，并且可以監(jiān)測肺復(fù)張情況。5評估肺水腫的程度。,氣胸,,胸膜線,肺點(diǎn),平行氣流征,,主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現(xiàn)為胸膜滑動(dòng)征消失A線；M超表現(xiàn)為平行氣流征，動(dòng)態(tài)征象出現(xiàn)“肺點(diǎn)”,胸腔積液,液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì),急性肺水腫超聲表現(xiàn),在特定區(qū)域內(nèi)有超過2條B線。在一個(gè)超聲視野可以見到多根B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點(diǎn)之一。,ARDS指導(dǎo)PEEP設(shè)置,當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變區(qū)的過程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。,左圖肺實(shí)變。C肺實(shí)變組織；空氣支氣管征。,右圖PEEP15CMH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭胸膜線；細(xì)箭頭水平A線。,AMJRESPIRCRITCAREMED2011,超聲引導(dǎo)下了解PEEP肺復(fù)張效果,左圖肺水腫。白色箭頭胸膜線；B線。,右圖PEEP15CMH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭胸膜線；孤立B線。,超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解2,AMJRESPIRCRITCAREMED2011,胸部（循環(huán)系統(tǒng)）,除外結(jié)構(gòu)的異常血流動(dòng)力學(xué)的評估A評估心臟功能B評價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性,在所有的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測手段中，心臟超聲是唯一的一個(gè)可以從形態(tài)與功能兩個(gè)方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)信息的工具,重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能進(jìn)行全方位的評價(jià),超聲FATE草案,FATE目標(biāo)導(dǎo)向超聲心動(dòng)圖檢查方案,擴(kuò)張型心肌病,大量心包積液,心功能評估,左心室收縮功能每搏量SV，射血分?jǐn)?shù)（EF），縮短率，室壁運(yùn)動(dòng)左心室舒張功能E/A比值，E/EA比值右心室收縮功能室壁運(yùn)動(dòng)（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能E/A，減速時(shí)間,前負(fù)荷及容量反應(yīng)性,容量指標(biāo)心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異常活動(dòng)壓力指標(biāo)多普勒伯努利方程全部壓力指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)指導(dǎo)液體治療容量復(fù)蘇,下腔靜脈（IVC）直徑變化率,計(jì)算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。機(jī)械通氣時(shí)，下腔靜脈擴(kuò)張程度越大，前負(fù)荷的潛力越大，對液體的反應(yīng)性也越好。,對其它循環(huán)臨床情況的檢查,心臟停搏（無脈電活動(dòng)）心臟填塞心臟破裂肺動(dòng)脈栓塞低血容量張力性氣胸,腹部（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法、FAST）,,在腹部損傷的診療中，超聲能迅速準(zhǔn)確顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程度及出血量便捷性、無環(huán)境限制、不需移動(dòng)傷員、可與急救或?qū)？茩z查同步、5分鐘可完成FAST評估,,JAMA,APRIL11,2012VOL307,NO14151727,四個(gè)部位，患者平臥位，1為肝腎隱窩，為平臥時(shí)腹腔的最低位，2為脾腎隱窩，3為下腹部恥骨上緣兩側(cè)，可觀察腹盆腔的游離液性暗區(qū)。,肢體,深靜脈血栓骨折血管探查及血管吻合手術(shù)后的觀察等,引導(dǎo)各種介入操作,靜脈、動(dòng)脈置管漿膜腔穿刺,RI055,RI083,RI監(jiān)測腎臟血流,無失血性休克,失血性休克,RADIOLOGY2011；260112–118,腎皮質(zhì)血流正常,腎皮質(zhì)血流減少,總結(jié),重癥超聲是ICU監(jiān)測的重大進(jìn)步,明顯優(yōu)點(diǎn)重癥亞專業(yè)發(fā)展的需要開展中要注重專業(yè)的特點(diǎn)培訓(xùn)與質(zhì)量控制非常重要以需求為導(dǎo)向，從易到難,聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景,

簡介：重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂的診治,廣元市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科楊杰2014年12月11日,,內(nèi)環(huán)境細(xì)胞在體內(nèi)直接所處的環(huán)境。（細(xì)胞外液）內(nèi)穩(wěn)態(tài)內(nèi)環(huán)境的各種物理、化學(xué)性質(zhì)保持相對穩(wěn)定。內(nèi)環(huán)境紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。危重患者為多重紊亂。如何處理這些問題成為重癥患者治療中一個(gè)重要內(nèi)容。,生命活動(dòng)是在水溶液中進(jìn)行的，生命對水的依賴僅次于氧。細(xì)胞則沐浴在類似于海洋環(huán)境的細(xì)胞外液中內(nèi)環(huán)境。體液的分布血漿5細(xì)胞外液20體液占體重60組織液15細(xì)胞內(nèi)液40,,,體液的電解質(zhì)成分,體液的交換,1、細(xì)胞內(nèi)外的液體交換細(xì)胞膜允許水自由通過，對其他物質(zhì)具有選擇性。2、血管內(nèi)外的液體交換毛細(xì)血管除蛋白質(zhì)外，允許水、電解質(zhì)自由通過。3、體內(nèi)外的液體交換正常人每日水的攝入量和排出量是平衡的。大約每天為20002500ML。,正常成人每日水的攝入量和排出量,攝入量排出量ML飲水10001300尿10001500食物中含水700900糞含水150內(nèi)生水300皮膚不顯汗500呼吸道蒸發(fā)350水的總攝入量20002500ML水的總排出量20002500ML,,,,,體液的調(diào)節(jié),1、滲透壓調(diào)節(jié)血漿滲透壓增加口渴下丘腦分泌ADH增加促進(jìn)腎小管對水的重吸收，排尿減少,,,,2、容量調(diào)節(jié)ANP分泌減少血容量腎素血管緊張素醛固酮ADH分泌增加促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收,,,,,,,水鈉代謝障礙的分類,低鈉血癥低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高鈉血癥低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥正常血鈉性水紊亂等滲性脫水水腫,高鈉血癥HYPERNATREMIA,高鈉血癥是指血清NA濃度150MMOL/L，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變，體內(nèi)鈉總量可減少、正?；蛟龆?。,,（一）、低容量性高鈉血癥特點(diǎn)失水＞失鈉，血清NA濃度150MMOL/L，血漿滲透壓310MMOL/L，細(xì)胞內(nèi)、外液量均減少，又稱為高滲性脫水。,原因和機(jī)制,1、飲水不足2、失水過多尿液低滲排水消化液等滲或低滲皮膚蒸發(fā)純水出汗低滲呼吸道純水,,對機(jī)體的影響,細(xì)胞外液含量（代償）血漿滲透壓增高細(xì)胞內(nèi)液減少（失代償）口渴ADH增多強(qiáng)烈口渴脫水熱CNS癥狀少尿比重,,,,,,,,,水,防治原則,1、防治原發(fā)病，去除病因。2、以補(bǔ)水為主，口服水或靜滴5GS。3、適當(dāng)補(bǔ)充鈉。正常水平4、適當(dāng)補(bǔ)充鉀。,,,,,,,,,,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞間液,血漿,,,,,,,,高容量性高鈉血癥,高容量性高鈉血癥的特點(diǎn)是血容量和血鈉均升高。見于醫(yī)源性鹽攝入太多；原發(fā)性鈉潴留醛固酮增多癥、CUSHING綜合征。細(xì)胞外高滲，水份從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外移動(dòng)，致細(xì)胞脫水。防治原發(fā)病；腎功能正常者用強(qiáng)效利尿劑；腎功能低下者，腹膜透析。,等容量性高鈉血癥,等容量性高鈉血癥的特點(diǎn)是血鈉升高，血容量無明顯變化。下丘腦受損，下丘腦滲透壓感受器閾值升高，對滲透壓刺激不敏感，只有當(dāng)滲透壓高于閾值時(shí)，才能刺激ADH分泌。而容量調(diào)節(jié)正常，因而血容量正常。細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，致腦細(xì)胞脫水。治療原發(fā)病，補(bǔ)充水份降低血鈉。,低鈉血癥是指血清NA濃度＜130MMOL/L，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變。,低鈉血癥HYPONATREMIA,,（一）、低容量性低鈉血癥特點(diǎn)失鈉＞失水，血清NA濃度＜130MMOL/L，血漿滲透壓＜280MMOL/L，伴有細(xì)胞外液量的減少，又稱為低滲性脫水。,原因和機(jī)制,1、腎性失鈉長期連續(xù)使用高效能利尿劑、腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎小管性酸中毒等。2、腎外失鈉（1）經(jīng)消化道失液嚴(yán)重嘔吐、腹瀉。（2）經(jīng)皮膚丟失大量出汗、大面積燒傷。（3）嚴(yán)重的體腔積液以上各種原因致體液大量丟失后，只補(bǔ)水、未適當(dāng)補(bǔ)鈉鹽。,對機(jī)體的影響,細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液量腦細(xì)胞ADH醛固酮外周循環(huán)失水征水腫ADH障礙CNS癥狀多尿尿NA血壓下降尿比重降低少尿休克,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,水,防治原則,防治原發(fā)病，去除病因一般補(bǔ)充生理鹽水正常水平休克者及時(shí)搶救,,,,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞間液,血漿,,,,,,,,等容量性低鈉血癥,等容量性低鈉血癥的特點(diǎn)是血清NA濃度＜130MMOL/L，血漿滲透壓＜280MMOL/L，一般不伴有血容量的明顯變化，或輕度增多。,原因主要見于ADH分泌異常增多癥（SIADH），導(dǎo)致水潴留。（1）、惡性腫瘤肺癌（燕麥細(xì)胞癌）、胰腺癌、淋巴肉瘤等異位分泌。（2）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外傷、腫瘤、炎癥等。病變或疼痛直接刺激其釋放。（3）、肺部感染。,ADH分泌增加，體液容量有擴(kuò)張的趨勢，通過尿排鈉，維持體液容量。尿鈉排出增加血容量擴(kuò)張，ANP分泌增加，抑制腎小管對NA的重吸收。血容量增加，醛固酮分泌減少，促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收減少，排鈉。滯留的液體2/3分布在細(xì)胞內(nèi)液，1/3分布在細(xì)胞外液，僅有1/12在血管內(nèi)，血容量變化不大。,機(jī)制,對機(jī)體的影響輕度一般無影響；明顯的低鈉血癥使水份進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，致腦細(xì)胞水腫。防治原則防治原發(fā)病限制水的攝入高滲利尿劑排鈉水，再補(bǔ)充高滲鹽水。,等滲性脫水,特征1鈉與水成比例丟失；2血鈉和血滲透壓均在正常范圍原因任何等滲液體如腸液和血漿短期內(nèi)大量丟失所致,對機(jī)體的影響,等滲性脫水,,低滲性脫水,只補(bǔ)水,,高滲性脫水,治療不及時(shí),高容量性低鈉血癥,高容量性低鈉血癥特點(diǎn)是血清NA濃度＜130MMOL/L，血漿滲透壓＜280MMOL/L，體鈉總量正?；蛟龆啵罅羰贵w液量增多，又稱為稀釋性低鈉血癥和水中毒。,原因和機(jī)制,1、水?dāng)z入過多腎功能障礙時(shí)，大量飲水或輸液。腎功能正常時(shí)，大量飲水（飲水比賽、精神病患者）或輸液。時(shí)間短，量大，超過腎最大排水量（1200ML/H）。2、腎排水減少急性腎衰少尿期、慢性腎衰晚期，排水減少；疼痛、強(qiáng)烈精神刺激等，解除副交感神經(jīng)對ADH分泌的抑制作用，ADH分泌增多，排水減少。,對機(jī)體的影響,輕度一般無影響；嚴(yán)重、急性，影響大。水在體內(nèi)大量潴留，引起細(xì)胞內(nèi)、外液容量增多和滲透壓降低。1、細(xì)胞外液量增加，血液稀釋紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容均↓；電解質(zhì)濃度和滲透壓↓。2．細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞內(nèi)液量增加（占體液的2/3）、滲透壓降低。腦水腫是主要死因。3．皮下水腫組織間液增加（占體液的1/3），但明顯者不多見，之前常因腦水腫死亡）。,1、重視預(yù)防。積極治療原發(fā)病。2、輕者，停止和限制水分?jǐn)z入。3、重者，禁水、輸高滲鹽水、強(qiáng)利尿劑和甘露醇。,防治原則,體液在組織間隙或體腔積聚過多，稱為水腫（EDEMA。體液在體腔積聚過多，稱為積水。水腫是等滲液體積聚，一般不伴有細(xì)胞水腫。細(xì)胞內(nèi)液積聚過多，稱為細(xì)胞水腫。,水腫（EDEMA,水腫的分類,按分布范圍可分為全身水腫和局部水腫。按發(fā)生部位命名如腦水腫、肺水腫、皮下水腫、下肢水腫等。按其原因命名腎性水腫、肝性水腫、心性水腫、營養(yǎng)性水腫、靜脈阻塞性水腫、淋巴水腫、炎性水腫等。,正常血管內(nèi)外液體交換示意圖,正常血管內(nèi)外液體交換示意圖,,水腫發(fā)生的基本機(jī)制,一、血管內(nèi)外液體交換失衡組織液生成大于回流1、毛細(xì)血管液體靜壓升高常見原因淤血致靜脈壓升高局部淤血血栓阻塞、腫瘤或疤痕壓迫全身淤血右心衰竭動(dòng)脈性充血是炎性水腫的發(fā)生原因之一。,2、血漿膠體滲透壓降低,血漿膠體滲透壓主要取決于血漿白蛋白的含量。血漿白蛋白含量降低主要原因①白蛋白合成障礙肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害（如肝硬化）、營養(yǎng)不良。②白蛋白的丟失腎病綜合征③蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)慢性消耗性疾?。ㄈ缏愿腥尽盒阅[瘤等）。,3、微血管壁通透性增加,主要原因炎癥、缺氧和酸中毒。當(dāng)微血管壁通透性增高時(shí)，血漿蛋白質(zhì)從微細(xì)血管壁濾出，使血漿膠體滲透壓下降，組織間液膠體滲透壓上升。水腫液的特點(diǎn)蛋白質(zhì)含量較高（36G），為滲出液。,淋巴管受阻原因腫瘤壓迫、癌細(xì)胞阻塞、局部淋巴結(jié)摘除、絲蟲病等；淋巴回流是一種重要的抗水腫因素。水腫液的特點(diǎn)蛋白質(zhì)含量高（45G）,4、淋巴回流受阻,二、體內(nèi)液體交換失衡鈉水潴留,,球管失平衡基本形式示意圖,,1、廣泛的腎小球病變。急性腎小球腎炎炎性滲出物的堆積和內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹。慢性腎小球腎炎腎單位嚴(yán)重破壞，腎小球?yàn)V過面積明顯減少。2、有效循環(huán)血量明顯減少。充血性心力衰竭、腎病綜合征等。有效循環(huán)血量減少，腎血流減少。,（一）、腎小球?yàn)V過率降低,1、心房利鈉肽分泌減少2、腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加3、醛固酮分泌增加促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對NA的重吸收。4、ADH分泌增加促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收。,（二）、腎小管對鈉、水重吸收增加,水腫的特點(diǎn),,1、水腫液的性狀漏出液、滲出液2、皮下水腫的皮膚特點(diǎn)分顯性水腫（凹陷性水腫）隱性水腫（非凹陷性水腫）間質(zhì)中膠樣網(wǎng)狀物吸附水分，使之不能移動(dòng)。,3、全身水腫的分布特點(diǎn)心性水腫首先發(fā)生在下肢毛細(xì)血管流體靜壓受重力影響重力效應(yīng)。腎性水腫首先出現(xiàn)在面部皮下組織疏松，皮膚伸展性大組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。肝性水腫表現(xiàn)為腹水局部流體靜壓升高。,常見水腫類型與特點(diǎn),一、心性水腫右心衰竭體靜脈淤血心輸出量減少毛細(xì)血管肝淤血淋巴回流障礙腎血流量減少流體靜壓白蛋白醛固酮腎小球腎小管血漿ADH濾過率對水鈉重吸收膠體滲透壓水腫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、腎性水腫,1、腎病性水腫發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)是低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降。2、腎炎性水腫發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)是腎小球病變導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。,1、血管源性腦水腫發(fā)病的主要機(jī)制是腦毛細(xì)血管的通透性增高。見于外傷、腫瘤、出血和梗死。2、細(xì)胞中毒性腦水腫見于缺氧和急性稀釋性低鈉血癥。3、間質(zhì)性腦水腫見于腦脊液生成和回流失衡，使腦脊液溢入周圍白質(zhì)。,三、腦水腫,各種腦水腫發(fā)生機(jī)制示意圖,水腫對機(jī)體的影響,（一）、有利效應(yīng)1、循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥”2、稀釋毒素3、纖維蛋白限制病原體擴(kuò)散、有利于白細(xì)胞吞噬病原體。（二）、有害效應(yīng)1、影響器官、組織的功能活動(dòng)2、細(xì)胞營養(yǎng)不良,肺水腫,,鉀代謝紊亂,正常鉀代謝合成代謝堿中毒從食物中攝入鉀血清鉀細(xì)胞內(nèi)鉀23G/D3555MMOL/L（150MMOL/L90經(jīng)腎排出10經(jīng)消化道排出腎臟排鉀的原則是多攝多排，少攝少排，不攝仍排。,,,,,,,分解代謝酸中毒,,鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞、腎、結(jié)腸,,一、跨細(xì)胞泵－漏機(jī)制1、細(xì)胞外液鉀濃度；2、酸堿平衡狀態(tài)；3、胰島素；4、兒茶酚胺；5、滲透壓；6、運(yùn)動(dòng)；7、機(jī)體總鉀量。,鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞、腎、結(jié)腸,二、腎臟的調(diào)節(jié)濾過、重吸收、分泌1、濾過腎血漿流量、腎小球?yàn)V過率；2、重吸收近端小管、髓袢（藥物）、集合管（可調(diào)）H/KATPASE（閏細(xì)胞）3、分泌遠(yuǎn)曲小管、集合管NA/KATPASE（主細(xì)胞）三、結(jié)腸的排鉀功能10％,影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的因素,1、細(xì)胞外液鉀濃度；2、醛固酮；3、遠(yuǎn)曲小管原尿流速；4、酸堿平衡狀態(tài)；,鉀的生理功能,1、維持細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓2、維持神經(jīng)、肌肉的興奮性3、參與細(xì)胞的新陳代謝4、調(diào)節(jié)酸堿平衡,一、低鉀血癥HYPOKALEMIA,血清鉀濃度低于35MMOL/L稱為低鉀血癥。（一）原因和機(jī)制1、鉀攝入不足食物中含豐富的鉀，正常飲食不會發(fā)生低鉀血癥。多見于因疾病或手術(shù)不能進(jìn)食或禁食者。,（1）經(jīng)腎失鉀①利尿劑使用不當(dāng)②腎小管性酸中毒③腎上腺皮質(zhì)激素分泌或使用過多④MG2缺乏（2）經(jīng)消化道失鉀①消化道富含K（約為血清濃度24倍）②嚴(yán)重失液→醛固酮分泌增加③嘔吐致代堿（3）經(jīng)皮膚失鉀,2、鉀丟失過多,Ⅰ型遠(yuǎn)端小管H/KATPASEⅡ型近端小管HNA,,,,3、鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)過多,體鉀總量不減少?堿中毒?使用?受體激動(dòng)劑、胰島素過量?鋇中毒K通道阻滯?低鉀血癥型周期性麻痹,對機(jī)體的影響,1、神經(jīng)、肌肉興奮性降低表現(xiàn)肌無力、麻痹。,機(jī)制超極化阻滯（因EMET距離增加，導(dǎo)致的神經(jīng)肌細(xì)胞興奮性降低）。,,,,,,,,,,,,,,正常低鉀血癥,300306090120,MV,ETEM,2、對心肌生理特性的影響,（1）興奮性增高,（2）傳導(dǎo)性降低,（3）自律性增高,（4）收縮性增強(qiáng),（1）、缺血心肌興奮性增高,2、對心肌生理特性的影響,低鉀血癥時(shí)，心肌細(xì)胞膜對K通透性降低，K外流減少，使心肌的靜息電位負(fù)值變小，離閾電位距離接近。,（2）心肌傳導(dǎo)性降低,傳導(dǎo)性主要受0期去極化速度和幅度的影響（決定了局部電流的強(qiáng)弱）。由于低鉀時(shí)靜息電位變小，0期鈉進(jìn)入細(xì)胞的數(shù)量減少和速度減慢，動(dòng)作電位0期去極化速度和幅度變小，導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)性降低。,（3）心肌自律性增高,心肌細(xì)胞膜對K通透性降低，K外流減慢，NA內(nèi)流速度相對加快，自動(dòng)去極化加速，使自律性增高。異位起搏點(diǎn)自律性增高易導(dǎo)致激動(dòng)形成異常性心律失常。,K對CA2內(nèi)流有抑制作用，低血鉀時(shí)，復(fù)極2期CA2內(nèi)流增加，心肌收縮性增強(qiáng)。嚴(yán)重缺鉀，細(xì)胞代謝障礙，心肌變性、壞死，收縮性下降。,（4）心肌收縮性增強(qiáng),1、T波低平，QT間期延長。2、U波增高3、ST段下降4、心率加快、異位心律5、QRS波增寬,對心電圖的影響,（2）缺鉀性腎病慢性低鉀血癥1個(gè)月以上可以出現(xiàn)近曲小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性。重者腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮或擴(kuò)張。,3、對腎臟的影響,（1）尿濃縮功能障礙出現(xiàn)多尿、煩渴機(jī)制A、遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞受損，對ADH反應(yīng)性降低。B、髓袢升支粗段對NACL重吸收障礙，妨礙髓質(zhì)高滲環(huán)境的形成。,,4、堿中毒和反常性酸性尿,,,,,,,,,血液K?H?堿中毒,腎小管上皮細(xì)胞腎小管腔,谷氨酰胺NH3NH4?,酸性尿,H?H?,K,NA,,防治原則,1、去除病因2、補(bǔ)鉀原則方法最好口服。只有情況緊急或不能口服時(shí)靜滴，其原則“總量不過多（40120MMOL/D）”“濃度不過高（500ML/D）”,,,血清鉀濃度高于55MMOL/L稱為高鉀血癥。（一）原因和機(jī)制1、鉀攝入過多極少見。只見于靜脈補(bǔ)鉀過多且快，特別腎功能低下時(shí)。,二、高鉀血癥HYPERKALEMIA,2、腎排鉀減少,（1）急性腎功能衰竭少尿期、慢性腎功能衰竭末期（濾過率降低或泌鉀障礙）。（2）醛固酮分泌減少或作用減弱如腎上腺皮質(zhì)功能減退（ADDISON?。?、雙側(cè)腎上腺切除、腎小管對醛固酮反應(yīng)降低。（3）長期應(yīng)用保鉀利尿劑,3、細(xì)胞內(nèi)鉀外流過多,1酸中毒2胰島素缺乏3腎上腺素能受體阻斷劑4高鉀血癥性周期性麻痹5大量溶血和組織分解4假性高鉀血癥血液凝固時(shí),白細(xì)胞、血小板釋放或靜脈穿刺時(shí)紅細(xì)胞損傷。,對機(jī)體的影響,1、對神經(jīng)肌肉的影晌興奮性出現(xiàn)雙相變化，高→低。輕度高鉀，EMET距離↓→興奮性↑。重度高鉀，EMET距離↓↓→興奮性↓↓。去極化阻滯。癱瘓少見，因未致癱瘓時(shí)，即因心臟毒性而死亡。,2、對心臟的影響,多種心律失常。嚴(yán)重者引起心室纖維顫動(dòng)，甚至心跳停止。理解關(guān)鍵心肌細(xì)胞對鉀的通透性增高。1、心肌興奮性呈雙相反應(yīng)2、心肌傳導(dǎo)性降低3、心肌自律性降低4、心肌收縮性減弱,,高鉀血癥對心電圖的影響,1、T波高聳2、P波QRS振幅降低、變寬。3、心律失常,,4、酸中毒和反常性堿性尿,,,,,,,血液K?H?酸中毒,腎小管上皮細(xì)胞腎小管腔,堿性尿,H?H?,K,NA,,防治原則,1、去除病因2、禁食、停止鉀的攝入3、減輕高鉀對心肌的毒性作用用鈣鹽和鈉鹽4、促進(jìn)K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)NAHCO3溶液、GS和胰島素靜脈輸入。5、增加K排出體外口服陽離子交換樹脂（含鈉）或灌腸，促使胃腸鈉鉀交換。重者透析。,鎂代謝紊亂,低鎂血癥血MG2＜075MMOL/L182MG/DL慢性營養(yǎng)不良注意低鉀伴隨，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂高鎂血癥血MG2＞125MMOL/L30MG/DL病因腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）細(xì)胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激攝入過多（妊娠高血壓綜合癥）骨鎂釋放過多,鎂代謝紊亂,臨床表現(xiàn)血清鎂含量超過3MMOL／L抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)血清鎂含量超過6MMOL／L呼吸麻痹、心臟停搏治療治療原發(fā)病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ML嚴(yán)重病例透析,鈣代謝紊亂,,低鈣血癥血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣26MMOL/L105MG/L病因VITD作用過強(qiáng)、鈣動(dòng)原過多臨床消化道、N_M、尿結(jié)石、骨骼、心血管等癥狀45MMOL/L休克、腎衰處理擴(kuò)容、利尿、激素、降鈣素、血透等,動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒?符號名稱正常范圍PH酸堿度735745PAO2動(dòng)脈血氧分壓98100MMHGPACO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓3545MMHGHCO3（AB）碳酸氫根濃度2227MMOL/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24MMOL/LBB緩沖堿4555MMOL/LBE剩余堿±3MMOL/LCO2CP二氧化碳結(jié)合力2229MMOL/LSAO2氧飽和度（動(dòng)脈血）98,臨床血?dú)夥治龇枴⒚Q和正常值,,,,第一步評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,根據(jù)HENDERSEONHASSELBACH公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。H24XPACO2/HCO3◇如果PH和H數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的。,第二步是否存在堿血癥或酸血癥,,PH745堿血癥◇通常這就是原發(fā)異?！笥涀〖词筆H值在正常范圍（735－745），也可能存在酸中毒或堿中毒◇你需要核對PACO2，HCO3，和陰離子間隙。,第三步是否存在呼吸或代謝紊亂,PH值改變的方向與PACO2改變方向的關(guān)系如何在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，PH值和PACO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，PH值和PACO2改變方向相同。,PH值改變的方向與PACO2改變方向的關(guān)系,第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?通常情況下，代償反應(yīng)不能使PH恢復(fù)正常（735745）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,第五步計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,AGNACL＋HCO312±2◇正常的陰離子間隙約為12MEQ/L,第六步如果陰離子間隙升高，評價(jià)陰離子間隙升高與HCO3降低的關(guān)系,◇計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與HCO3改變。（?HCO3）的比值?AG/?HCO3如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于10和20之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂●如果?AG/?HCO320,則可能并存代謝性堿中毒。,表1酸堿失衡的特征,表2呼吸性酸中毒部分病因,表3呼吸性堿中毒部分病因,表4代謝性堿中毒部分病因,表51代謝性酸中毒部分病因,表52代謝性酸中毒部分病因,表6部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡,病例一,患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦翹A128，K59，CL94，HCO36，PCO215，PO2106，PH719，BG324MG/DL第一步評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H24XPACO2/HCO32415／660,血?dú)鈹?shù)值是一致性。第二步是否存在堿血癥或酸血癥PH735，酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂PH735，PH↓，PACO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯ACO215XHCO38±215X68±215，與PACO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。,病例一,第五步計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AGNACLHCO312±212894628，所以是高AG的代酸。?AG281216；?HCO3?AGHCO316622，所以是高AG的代酸。,病例一,第六步如果陰離子間隙升高，評價(jià)陰離子間隙升高與HCO3降低的關(guān)系。計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與HCO3改變（?HCO3）的比值?AG/?HCO3?AG16，?HCO3●如果?AG/?HCO320，則可能并存代謝性堿中毒,病例二,女性，46歲，因COPD急性加重期就診，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綨A140，K41，CL98，HCO330，PCO266，PO238，PH728患者為何種酸堿失衡,病例二,第一步評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H24XPACO2/HCO32466／30528,血?dú)鈹?shù)值是一致性。第二步是否存在堿血癥或酸血癥PH728，酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂PH735，PH↓，HCO330↑，PCO266↑，所以該病人為呼吸性酸中毒。,病例二,第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧CO3PACO240/10246640/1024≈27HCO3PACO240/3246640/32432所以該病人為一種慢加急的過程。,動(dòng)脈采血,常用動(dòng)脈穿刺部位,肝素抗凝劑的配置,生理鹽水100ML和12500單位的肝素鈉配制而成，冰箱冷藏室保存二至七天用2ML的注射器抽取約１ML的肝素鹽抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器,,,,,采取動(dòng)脈血標(biāo)本后,查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在，如有，要立即排出但是如果氣泡在針管的最遠(yuǎn)端，不要排除它，使勁彈動(dòng)針管，會造成紅細(xì)胞的破裂排除完氣泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入,采取動(dòng)脈血標(biāo)本后,充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合來回按順時(shí)針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合,分析前誤差,,,,誤差發(fā)生在樣本分析前會影響測量結(jié)果的質(zhì)量危害病人的診斷和治療,,采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定,要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持20分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，應(yīng)予減少,動(dòng)脈留置管中的沖洗液,動(dòng)脈留置導(dǎo)管中使用的沖洗液必須完全排除以避免血樣的稀釋回抽量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積36倍,動(dòng)靜脈血混合,當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，是否意外地和靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈,靜脈,動(dòng)脈,氣泡,抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混合之前在樣本冷卻之前小氣泡可能嚴(yán)重影響樣本PO2值，通常導(dǎo)致數(shù)值上升一個(gè)相對注射器內(nèi)血量0510的氣泡可能造成顯著誤差,儲存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝儲存時(shí)間應(yīng)盡量減少室溫下少于30分鐘如樣本需儲存超過30分鐘，應(yīng)冷卻04℃來降低新陳代謝,PO2因?yàn)檠跞员幌腜CO2因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成PH起先由于PCO2的改變和糖酵解CCA2因?yàn)镻H的改變會影響CA2和蛋白質(zhì)的結(jié)合CGLU因?yàn)槠咸烟潜淮x掉CLAC由于糖酵解,新陳代謝將繼續(xù),,,,,,,代謝對PO2和PCO2的影響,代謝活躍的細(xì)胞如白細(xì)胞和血小板，繼續(xù)將O2代謝成CO2如原樣本的PO2高，PO2以加速度下降高水平白細(xì)胞，如白血病，可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致PO2顯著的下降,,,PO2PCO2,零度以下冷卻,在零度以下（如，直接在冰中）冷卻，可能導(dǎo)致血細(xì)胞溶血這可能會影響數(shù)個(gè)參數(shù)，特別是K此外，由于缺乏與采樣器的接觸面積，冰塊無法完全地冷卻樣本,溶血,在取血樣過程中，脆性的血細(xì)胞容易發(fā)生溶血溶血發(fā)生可能由于流經(jīng)狹窄入口高充盈壓（如，吸入樣本太猛，樣本上機(jī)）毛細(xì)管采樣時(shí)摩擦或擠壓皮膚太猛樣本混合過猛烈在零度以下冷卻樣本,分析前樣本混合不充分,一旦血樣被放置，會立即分成血漿和血細(xì)胞不同病人的沉降差異很大，但是有些病人的樣本沉淀得非?？?血漿,血細(xì)胞,,,分析前樣本混合不充分,完全沉淀的樣本容易發(fā)現(xiàn)，但是部分沉淀的就較難了樣本在吸入前必須充分混合以確保進(jìn)入分析儀的血樣均勻并有代表性,分析前排出數(shù)滴血,注射器頂端的數(shù)滴血應(yīng)排出因?yàn)槠浣?jīng)常凝結(jié)，不具有代表性,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用科室,重癥監(jiān)護(hù)（ICU）麻醉科呼吸科急診科心血管外科兒科，新生兒等,

簡介：危重癥與腎上腺皮質(zhì)功能不全,浙江衢化醫(yī)院急診科柳月珍,概況,發(fā)熱、低血容量、低血壓、組織損傷、感染等應(yīng)激因素激活下丘腦垂體腎上腺HPA軸90年代末提出RELATIVEADRENALINSUFFICIENCY（RAI）的概念重癥患者伴發(fā)RAI發(fā)生率30％70％。,CIRCI,,DYSFUNCTIONOFTHEHPAAXISINCRITICALILLNESSISBESTDESCRIBEDBYTHETERMCRITICALILLNESSRELATEDCORTICOSTEROIDINSUFFCIENCYCIRCI,CIRCI,CIRCI是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程CIRCI通過改變促炎和抗炎平衡，從而影響免疫、代謝、血管和器官功能,CIRCI機(jī)理,,,膿毒癥、SIRS,｛,ACTH、CRH、皮質(zhì)醇合成、釋放減少,糖皮質(zhì)受體對皮質(zhì)醇的親和力下降,,,機(jī)理復(fù)雜，仍未闡明,CIRCI,部分患者可出現(xiàn)腎上腺器質(zhì)性損害，包括出血和梗塞，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能長期減低重癥患者，大多數(shù)存在腎上腺皮質(zhì)功能不全者，存在可逆的HPA軸功能的抑制，在SEPSIS和SEPTICSHOCK中尤為普遍,臨床表現(xiàn),常被疾病的危重狀態(tài)掩蓋不明原因的惡心、嘔吐和腹痛難以解釋的低血糖（或不出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖）、低鈉血癥頑固性休克，對血管活性藥物反應(yīng)差,診斷與監(jiān)測,生理情況晝夜節(jié)律性5～24ΜG/DL應(yīng)激狀況晝夜節(jié)律和峰值消失，可隨機(jī)檢測通常處于正常范圍或者升高過高和過低的血漿可的松水平均與高病死率相關(guān),,基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平,CIRCI診斷,基礎(chǔ)皮質(zhì)醇測定ACTH刺激試驗(yàn),診斷與監(jiān)測,非應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＜3ΜG/DL應(yīng)激狀態(tài)下＜25ΜG/DL,,血清皮質(zhì)醇測定,診斷與監(jiān)測,HDACTH,LDACTH,COSYNTROPIN250UG1UG,,30,60MIN后,△MAX9UG/DL,,相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全,,ACTH試驗(yàn),ANNANE等,診斷與監(jiān)測,250ΜGCOSYNTROPIN是正常人最大應(yīng)激時(shí)血漿水平的100多倍,危重病患者即使對HDACTH反應(yīng)正常,但對應(yīng)激的反應(yīng)卻低下（3，4）。LDACTH試驗(yàn)對鑒別急性腎上腺皮質(zhì)功能不全具有更高的敏感性KOZYRA等（5）總結(jié)了自1996～2004年所有診斷為敗血癥并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn),LDACTH試驗(yàn)的敏感性比HDACTH更高。LDACTH也可能具有更高的準(zhǔn)確性SIRAUX等（6）發(fā)現(xiàn),LDACTH刺激試驗(yàn)?zāi)茴~外判斷出一部分為HDACTH試驗(yàn)所遺漏患者,并且這部分患者的預(yù)后可被糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所改善。3MARIKPE,CRITCAREMED,2003,3111411454STREETENDH,JCLINENDOCRINOLMETAB,1996,8112852905KOZYRAEF,ANNPHARMACOTHER,2005,3946916986SIRAUXV,CRITCAREMED,2005,331124792486,診斷參考標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)血清皮質(zhì)醇濃度＜15ΜG/DL；或ACTH刺激后≤9ΜG/DL；ACTH刺激后≤9ΜG/DL或有低血壓，隨機(jī)皮質(zhì)醇濃度＜20ΜG/DL；合并有嚴(yán)重低蛋白血癥者，基礎(chǔ)血清游離皮質(zhì)醇水平≤2ΜG/DL；或ACTH刺激游離皮質(zhì)醇≤2ΜG/DL,診斷與監(jiān)測,推薦4血游離皮質(zhì)醇測定不作為常規(guī)推薦方法（2B）推薦4重癥患者的游離皮質(zhì)醇正常范圍目前仍不清楚（2B）推薦5ACTH試驗(yàn)不應(yīng)用于膿毒性休克和ARDS需用糖皮質(zhì)激素者的診斷（2B）,腎上腺皮質(zhì)功能不全,存活組27UG/DLROTHWELL1260例ICU病人死亡組47ΜG/DL存活組272±144ΜG/DLMARX2膿毒癥患者死亡組164±33UG/DL,1CRITCAREMED1991,194589902MARXC,ETALCRITCAREMED,2003,31513821388,治療,各種全身性糖皮質(zhì)激素活性和HPA軸抑制時(shí)間糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性等劑量HPA軸抑制時(shí)間（天）可的松08082512515氫化可的松112012515強(qiáng)的松408512515強(qiáng)的松龍408512515甲強(qiáng)龍505412515地塞米松20300075325倍他米松25300075275氟氫可的松101255,治療,ANNANE等對299例感染性休克，經(jīng)過充分容量復(fù)蘇仍然依賴血管活性藥物且ACTH試驗(yàn)無反應(yīng)者，給予“小劑量”、“長療程”糖皮質(zhì)激素替代治療（氫化可的松50MGQ6H、氟氫可的松50MGQD，7D）后,替代治療組,安慰劑組,TIMETOVASOPRESSORTHERAPYWITHDRAWAL,7天,10天,MORTALITYRATES,28天,THAENDOFICUSTAY,53,63,70,P004,P002,58,ANNANED,JAMA,2002,2887862871,治療,SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNINTERNATIONALGUIDELINESFORMANAGEMENTOFSEVERESEPSISANDSEPTICSHOCK2008,對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者2C對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別不建議行ACTH興奮試驗(yàn)2B。如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松2B。,治療,如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松50ΜG。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇2C當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療2D。,治療,針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可松300MG當(dāng)量1A。對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證1D,病例,男性，76歲矽肺、肺部感染、帕金森氏癥入ICU反復(fù)低血糖、持續(xù)低鈉血癥,小結(jié),CIRCI機(jī)理復(fù)雜，目前仍未完全闡明目前的研究仍集中在SEPTICSHOCK和ARDSSEPTICSHOCK對液體復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差者，可適當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)醇早期嚴(yán)重ARDS或難治性ARDS建議適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)醇不常規(guī)進(jìn)行腎上腺功能試驗(yàn)CAP、肝衰、心臟手術(shù)等其它重癥，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究,,THANKYOUFORYOURATTENTION,

簡介：危重癥患者常見心律失常及護(hù)理,骨科醫(yī)院綜合科馮莉,心律失常的概念,是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理，劃分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳到導(dǎo)異常倆大類。,正常心電圖,一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速絕大多數(shù)發(fā)生在正常的青年，臨床上具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。根據(jù)病人發(fā)作時(shí)的心率，持續(xù)時(shí)間,伴發(fā)的心臟病及其嚴(yán)重程度的不同，可出現(xiàn)心悸，眩暈，心絞痛，暈厥，心力衰竭等表現(xiàn)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率150250次/MIN當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群變寬。逆行P‘波往往不易辨認(rèn),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療與護(hù)理,1、減輕病人焦慮，囑其臥床休息，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑2、刺激迷走神經(jīng)常有的方法有1）刺激咽喉，誘發(fā)惡心，嘔吐；2）屏氣，囑患者深吸氣后閉口，手捏鼻，然后用力做呼氣動(dòng)作，或深呼氣后閉口，手捏鼻，然后用力做吸氣動(dòng)作；3）壓迫眼球，患者取仰臥位，囑其閉眼下視，用手指壓迫眼球上部以免損傷角膜，每次10S,先左后右試壓一側(cè)，無效時(shí)可同時(shí)壓兩側(cè)，，勿壓過重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近視者禁忌，4頸動(dòng)脈竇按摩，操作前應(yīng)先聽診頸動(dòng)脈，如有雜音則不宜進(jìn)行，病人取仰臥位，于甲狀軟骨上緣水平頸動(dòng)脈，搏動(dòng)最明顯處用手指壓向頸椎，先按摩右側(cè)約10S，如無效再按摩左側(cè)，切不可兩側(cè)同時(shí)按摩，以免阻斷腦部血供或引起心搏停頓上述手法復(fù)律的方法使用越早越好。,3、抗心律失常藥物。手法復(fù)律無效時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測心律，心率和血壓下選用靜脈用藥，首選維拉帕米（異搏定），510MGIV（稀釋在（1020ML5葡萄糖中），3MIN注入（有效率7580）。無效者可重復(fù)給予，但30MIN內(nèi)不能超過15MG，其他用藥有普羅帕酮（心律平），腺苷（ATP，毛花苷C西地蘭等，轉(zhuǎn)為竇性心律后，需密切觀察心律，心率，脈搏的改變，觀察血壓是否恢復(fù)正常。4、電復(fù)律。對于有休克，胸痛或突然發(fā)生的心力衰竭或已知預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，初始能量一般為50J，無效時(shí)每次增加50J,直到恢復(fù)竇性心律，洋地黃中毒禁忌使用。預(yù)防復(fù)發(fā)由于單純陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)的誘因常為勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，更年期綜合征等，因此對此類患者應(yīng)避免勞累，不要過度激動(dòng)，緊張，保持情緒穩(wěn)定，去除一切使心臟負(fù)擔(dān)加重的因素，注意休息，飲食不可過飽，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)等，對防止陣發(fā)性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)具有重要意義。,心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn),房顫時(shí)竇性P波亦消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫抖波（F波），F(xiàn)波的頻率350600次/MIN,,房撲和房顫治療與護(hù)理,取決患者源有心功能狀態(tài)和心室率快慢，若發(fā)作時(shí)心室率極快，伴有心絞痛，嚴(yán)重心力衰竭，低心排血量狀態(tài)，心絞痛惡化加重或低血壓，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒時(shí)應(yīng)避免使用電轉(zhuǎn)復(fù)，若癥狀輕微，只要減慢心室率即可，控制心室率的藥物有洋地黃類，鈣離子拮抗劑Β受體阻滯劑等，如維拉帕米510MG或者普萘洛爾（心得安）25MG靜注。鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生率（約5），故須注意房顫轉(zhuǎn)復(fù)期間的抗凝治療。美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦，所有房顫患者已超過48H者，應(yīng)在復(fù)律前3周到復(fù)律后4周接受抗凝藥物治療，（華法林），48H以內(nèi)不推薦在復(fù)律前后應(yīng)用抗凝劑。國內(nèi)仍以食管超聲檢查左房內(nèi)是否有血栓來指導(dǎo)房顫的復(fù)律。,三、心室撲動(dòng)和顫動(dòng),心室撲動(dòng)和顫動(dòng)兩者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等于心室停搏，為最嚴(yán)重心律失常。常見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，也是其他疾病患者臨終前的心律變化。心室撲動(dòng)常為心室顫動(dòng)的前奏，。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)阿斯綜合征，表現(xiàn)為心音消失，意識喪失，抽搐，繼之呼吸停止，若不及時(shí)搶救，則迅速導(dǎo)致死亡。,心室撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn),無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率高達(dá)200～250次/分。臨床中少見。室撲常不能持久，很快會轉(zhuǎn)為室顫,心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn),往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小波；頻率達(dá)200～500次/分。,心室撲動(dòng)和顫動(dòng)治療與護(hù)理,發(fā)生室顫時(shí)，立即進(jìn)行非同步直流電除顫，在除顫器準(zhǔn)備好以前，可先行有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。,四、室性早搏（室早）,室性早搏為最常見的心律失常。室性早搏的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)心臟病的類型和嚴(yán)重程度。卻無明顯器質(zhì)性心臟病，室性早搏并不影響病人的預(yù)期壽命，無猝死危險(xiǎn)，而在心肌梗死病人發(fā)生的頻率復(fù)雜室性早搏是猝死危險(xiǎn)增高，預(yù)后不好的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,室性早搏心電圖特點(diǎn),提早出現(xiàn)的QRST波群，QRS寬大畸形，時(shí)限大于012S,T波方向與QRS主波方向相反，往往有完全性代償間歇。如在同一導(dǎo)波出現(xiàn)對偶間期不一，形態(tài)不一的QRS波，則為多源性室早，如對偶間期一致，形態(tài)不一，則為多形性室早。,室性早搏治療與護(hù)理,室早的臨床意義在于其易于進(jìn)展至惡性心律失常，特別是當(dāng)室早發(fā)生于心電不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，如急性心肌缺血或急性心肌梗死，低血壓，洋地黃中毒等，需緊急處理。應(yīng)首選利多卡因快速靜脈注射5075MG，之后14MG次/MIN持續(xù)靜脈滴注。如利多卡因無效，換用靜脈普魯卡因酰胺。口服首選藥物為美西律或普羅帕酮，無器質(zhì)性心臟病，完全無癥狀的室性早搏不需要使用抗心律失常藥物。無論室性早搏有無心臟病基礎(chǔ)，都必須糾正可逆性的原因或誘因，如禁煙酒，停用濃茶，咖啡，停用擬交感藥物，停用洋地黃，糾正電解質(zhì)紊亂和低氧血癥，控制心力衰竭和心肌缺血等。,五、房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯是指病變影響房室組織，使室上性沖動(dòng)下傳心室發(fā)生障礙，部分或完全不能下傳，常見病因是冠心病，（特別是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎，藥物中毒（如洋地黃）等。根據(jù)其心電圖表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分為I度，II度，（包括I型和莫氏II型），III度。由于I度和II度I型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，不引起臨床癥狀，除需要觀察病情進(jìn)展外，一般不需要特殊處理，故在此僅介紹II度II型，III度房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn),II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）PR間期正?；蜓娱L但固定不變，P波突然不能下傳，QRS波脫落。,房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn),III度完全性房室傳導(dǎo)阻滯所有的P波均不能下傳，心室由結(jié)性或室性逸搏心律所控制，P波與QRS波無對應(yīng)關(guān)系，P波頻率大于QRS波頻率。,房室傳導(dǎo)阻滯治療與護(hù)理,主要措施是病因治療，心室率的控制及安置起搏器治療，包括①去除誘因，包括治療原發(fā)病，糾正高鉀血癥，降低顱內(nèi)壓等，②藥物控制心室律，改善癥狀及防止阿斯綜合征發(fā)作。阿托品靜脈注入或滴入，或使用異丙腎上腺素靜脈滴注。應(yīng)用中依心率情況調(diào)結(jié)滴速，將心率維持在5060/次MIN即可。最好采用輸液泵給藥，以確保用藥的安全性。③伴發(fā)阿斯綜合征應(yīng)立即捶擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外心臟按壓以及人工呼吸等復(fù)蘇處理，以及行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)。④人工心臟起搏，用于對藥物治療反應(yīng)不滿意，心律恢復(fù)不穩(wěn)定，用藥后出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或嚴(yán)重心律失常，或長時(shí)間房室結(jié)傳導(dǎo)不能恢復(fù)的患者，在疾病的急性期多采用臨時(shí)心臟起搏，大多數(shù)患者在原發(fā)病治愈或緩解后，房室結(jié)傳導(dǎo)可以恢復(fù)，對少數(shù)持續(xù)不能恢復(fù)的患者，應(yīng)采用永久心臟起搏器治療。,謝謝,

簡介：重癥哮喘病人的機(jī)械通氣,流行病學(xué),每年約有200萬哮喘患者因急性發(fā)作到急診室治療。220％住院患者因危重哮喘急性發(fā)作入住ICU。入住ICU的患者中1/3需要機(jī)械通氣。,哮喘的發(fā)病率越來越高，但隨著治療手段的進(jìn)步，死亡率逐漸下降一項(xiàng)歷時(shí)16年的多中心研究顯示哮喘病人的住院率由48/1000000（19961999年）上升至701/1000000（20052011），同時(shí)期30天死亡率由33下降至15。,流行病學(xué),3,CLINEPIDEMIOL2013SEP5534555DOI102147/CLEPS47679,哮喘的分級,,,,,,,,,,,,,持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)有限,每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠,每周1次，但每個(gè)月2次，但30,6080預(yù)計(jì)值變異率30,?80預(yù)計(jì)值變異率2030,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級,癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù)（第4級）,中度持續(xù)（第3級）,輕度持續(xù)（第2級）,間歇狀態(tài)（第1級）,男男女基礎(chǔ)情況中重度氣流阻塞正?；蜉p度下降的肺功能發(fā)作幾天到數(shù)周幾分鐘到數(shù)小時(shí)病理1、氣道壁水腫1、急性氣道痙攣2、粘液腺增生2、中性粒細(xì)胞性、非嗜酸性3、痰栓形成支氣管炎對治療的反應(yīng)慢快,,,,,,危重哮喘急性發(fā)作需要機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素,有嚴(yán)重急性發(fā)作史，如入住重癥監(jiān)護(hù)室、氣管插管等過去一年住院≥2次過去一年急診就診≥3次過去一個(gè)月因哮喘而急診就診或住院每月使用短效支氣管擴(kuò)張劑＞2支對哮喘癥狀或嚴(yán)重發(fā)作感知障礙低收入或城內(nèi)居民使用違禁藥物重要的心理社會問題伴發(fā)病，如心血管病、其他慢性肺部疾病、慢性精神病其他危險(xiǎn)因素，如沒有哮喘應(yīng)急方案等,危重哮喘急性發(fā)作的處理,密切監(jiān)護(hù)入住ICU。呼吸衰竭時(shí)的平喘處理規(guī)范（1）吸氧；（2）支氣管舒張劑積極治療，維持氣道通暢性，如吸入Β2激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、靜脈茶堿等；（3）及時(shí)靜脈用糖皮質(zhì)激素。其他輔助方法（1）維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；（2）防治呼吸道感染；（3）避免接觸過敏原等哮喘誘發(fā)因素。合理應(yīng)用機(jī)械通氣，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣。,危重癥哮喘機(jī)械通氣的策略,早期可以嘗試無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療；有插管通氣指征時(shí)，采用允許性高碳酸血癥和肺保護(hù)通氣策略；經(jīng)過常規(guī)機(jī)械通氣不能維持最基本的通氣和氧供應(yīng)要求者，可采用體外膜肺氧合治療。,早期無創(chuàng)通氣,對早期應(yīng)用NPPV是否可降低氣管插管實(shí)施率，尚未有統(tǒng)一建議。已有的文獻(xiàn)報(bào)道存在不足，難以得出肯定結(jié)論。近期，GUPTA等報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究納入53例入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的低氧性危重哮喘急性發(fā)作患者，隨機(jī)分為NPPV組和對照組。NPPV組經(jīng)全面罩通氣維持平均吸氣壓/呼氣壓為12/5CMH2O。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NPPV組患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間和住院時(shí)間較短，沙丁胺醇累計(jì)用量及異丙托溴銨累計(jì)用量減少。對照組中4例患者治療失敗，轉(zhuǎn)為NPPV治療后均緩解且免于氣管插管。NPPV組2例患者由于不能耐受面罩通氣，臨床生理學(xué)指標(biāo)惡化，最終需要?dú)夤懿骞堋山M均無患者死亡。最近，BASNET等對兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)早期應(yīng)用NPPV的有效性與安全性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組相比，NPPV治療組患兒哮喘評分的改善更明顯，治療2H后氧氣需求量更低，附加治療有減少趨勢，除1例局部皮膚發(fā)紅和1例眼干外無嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此認(rèn)為對于哮喘持續(xù)狀態(tài)的兒童患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，NPPV安全、耐受性好，可有效改善臨床評分。,15,早期無創(chuàng)通氣,雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會延誤氣管插管時(shí)機(jī)。因此，識別哪類患者能從NIPPV中獲益很重要。哮喘患者無創(chuàng)正壓的絕對禁忌癥包括需要心肺復(fù)蘇緊急氣管插管、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖的不穩(wěn)定、具有生命威脅的低氧血癥和意識狀態(tài)的改變。入院時(shí)患者若存在嚴(yán)重的高碳酸血癥，雖沒有發(fā)現(xiàn)NIPPV的禁忌證，臨床醫(yī)生仍需考慮氣管插管的可能。,早期無創(chuàng)通氣,通氣模式常用壓力支持呼氣末正壓，也稱“BIPAP”通氣。NIPPV開始時(shí)可使用低水平的吸氣壓（57CMH2O）和PEEP（35CMH2O）。壓力支持需逐漸增加（每15分鐘增加2CMH2O），其目標(biāo)是使呼吸頻率低于25次/分，同時(shí)保持吸氣峰壓低于25CMH2O。此外，在無創(chuàng)通氣的同時(shí)可利用呼吸機(jī)管路霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑。,有創(chuàng)通氣的指征,參考指標(biāo)不能講話、盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽診“靜胸”（SILENTCHEST）呼吸交替脈、奇脈脈壓差＞15MMHG2KG,呼吸頻率＞40BPM伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作，曾行氣管插管機(jī)械通氣在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲,,氣管內(nèi)插管指征,氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣的指征為意識水平降低；非重復(fù)呼吸面罩下吸氧PAO2小于50MMHG；PACO2上升導(dǎo)致PH下降；臨床過程快速惡化的過敏性哮喘；患者疲勞；NPPV不能奏效的患者。,患者意識清醒且合作的話，高的PACO2本身不是氣管插管的指征。,NEJM，VOLUME356E15APRIL26,2007NUMBER17,機(jī)械通氣的方式,氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣插管途徑一般經(jīng)口插管操作方便，且留置時(shí)間短盡可能用粗管（80MM），以利分泌物引流,,需強(qiáng)調(diào)氣管插管延遲，或操作不順利時(shí)危重癥哮喘患者死亡的重要原因，因此必須采取合適的、熟練的插管技術(shù),急性重癥哮喘患者插管機(jī)械通氣推薦初始模式及參數(shù),模式及參數(shù)設(shè)置模式定容分鐘通氣量10L/MIN潮氣量610ML/KG理想體重呼吸頻率1014/MIN平臺壓30CMH2O吸氣流速6080L/MIN吸氣流速波形減速波呼氣時(shí)間45秒PEEP0CMH2OFIO2使SO2維持在90％以上,,,,,,,哮喘最主要的病理生理學(xué)特點(diǎn)動(dòng)態(tài)性肺過度膨脹,急性重癥哮喘患者最主要特點(diǎn)是肺部過度充氣（PULMONARYHYPERINFLATION，PHI），伴有肺功能殘氣量（FRC）增加，常常能高達(dá)到正常值的2倍以上。造成PHI的兩個(gè)主要原因包括①呼氣氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低。這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低，和呼氣時(shí)吸氣肌持續(xù)地活動(dòng)導(dǎo)致胸廓存在較大的向外彈性牽張力。②氣道阻力的增加。這主要與發(fā)作時(shí)嚴(yán)重的氣道口徑狹窄和呼氣時(shí)聲門變窄有關(guān)。由于這兩因素的存在，而導(dǎo)致呼氣氣流受限。在這種條件下，呼吸系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)將會顯著增加，呼氣時(shí)間也明顯延長，以致與在下一次吸氣之前，肺組織未達(dá)到靜態(tài)平衡水平，換言之，未回復(fù)到正常的功能殘氣位，結(jié)果導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值，這種現(xiàn)象稱為內(nèi)源性PEEP（INTRINSICPEEP或AUTOPEEP）。,急重癥哮喘的重要特征肺過度充氣,過度充氣,彈性回縮力↓,胸廓外向彈力↑,,氣流受限,,聲門狹窄,,解剖因素,,分泌物↑,,粘膜水腫,,動(dòng)態(tài)壓縮,,動(dòng)態(tài)過度充氣DHI的發(fā)生機(jī)制,26,陷閉的氣量VTRAP潮氣量VT高于功能殘氣量的吸氣末肺容量VEI,,PEEPI的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)和呼氣時(shí)間有關(guān)。急性重癥哮喘患者的氣道痙攣在肺內(nèi)存在嚴(yán)重的不均勻分布現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)為解剖上（由于分泌物，水腫，氣道痙攣）和動(dòng)態(tài)上（由于呼氣時(shí)胸內(nèi)壓的增加導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道的陷閉）不均勻。哮喘患者的肺組織可簡單地分為四個(gè)并列的不同部分（如圖1）肺組織A表示的是沒有氣道阻塞和PHI的發(fā)生的區(qū)域；肺組織B表示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；在肺組織C中，氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPI的發(fā)生；肺組織D顯示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPI沒有肺組織C嚴(yán)重。在這具有不同時(shí)間常數(shù)的肺組織中，正壓通氣時(shí)大部分潮氣量會分布于具有正常呼吸力學(xué)特性的肺組織中，即肺組織A區(qū)域（如圖2）。而肺組織A區(qū)域在哮喘患者的肺組織中只占了很小一部分，在這種條件下，大潮氣量通氣會導(dǎo)致此區(qū)域過度充氣（即“嬰兒肺”的概念）。因此，在上述情況下可能會出現(xiàn)以下嚴(yán)重后果肺部血流重新分布至正常肺組織，導(dǎo)致通氣血流比的失調(diào)；增加氣壓傷的危險(xiǎn)性；阻礙靜脈回流，可能會導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的惡化、休克和心臟的驟停。,左EFFECTOFVARYINGAMOUNTSOFAIRWAYOSBSTRUCTIONONENDEXPIRATORYALVEOLARVOLUMESANDPRESSURES右EXPECTEDDISTRIBUTIONOFTHETIDALVOLUMEDURINGPOSITIVEPRESSUREMECHANICALVENTILATIONINTHECONTEXTOFINHOMOGENEOUS,哮喘發(fā)作時(shí)氣道通暢程度分布模式圖,動(dòng)態(tài)過度充氣的惡性循環(huán),29,減輕過度通氣的方法,如何減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣,延長呼氣時(shí)間↓RR↑FLOW選用方波或減速波降低所需要的呼氣時(shí)間解除支氣管痙攣↓VTPHC,相對高的流速獲得平臺可以保證氣體分布，避免DHI,外源性呼氣末正壓PEEP的應(yīng)用,對外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭議20世紀(jì)80年代有文獻(xiàn)報(bào)道，加用中高水平的PEEP2025CMH2O,可用來打開閉合的氣道以緩解哮喘，對此不少學(xué)者認(rèn)為，此法有導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的高度危險(xiǎn)性另有學(xué)者指出，哮喘患者氣道痙攣導(dǎo)致氣體陷閉引起動(dòng)態(tài)肺過度擴(kuò)張，其主要的措施還是藥物治療解除氣道高反應(yīng)性，通過增加PEEP來打開氣道，作用尚不明確現(xiàn)提倡小PEEP的使用（≤5CMH2O）,維持陷閉肺泡的穩(wěn)定，降低患者的吸氣觸發(fā)做功。－－對外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重,,TUXEN在對6位嚴(yán)重氣道阻塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPE（從5CMH2O到15CMH2O）會引起成比例的、嚴(yán)重的吸氣末肺容積和功能殘氣量增加，并伴有PPLAT升高。此外，還會出現(xiàn)食道壓和中心靜脈壓增加，心輸出量和血壓降低。這結(jié)果與MCFADDEN等所觀察到的現(xiàn)象相似。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因是，在重癥哮喘患者中，增大的氣流阻力主要來自中心、不易塌陷的氣道，而外周易塌陷的支氣管和細(xì)支氣管的跨膜壓在呼氣過程中一直是正值。在這種情況下，被動(dòng)呼氣時(shí)沒有流量限制（如沒有瀑布效應(yīng)），這一點(diǎn)有別于COPD患者。因此，在哮喘患者在行控制通氣時(shí)，患者是被動(dòng)呼吸，PEEPE對減少患者呼吸功沒有任何作用；而且這些患者因無呼氣流量限制（有別于COPD患者）。實(shí)施PEEPE可能只會增加呼氣末肺容積。,模式與參數(shù)設(shè)定的參考,初始呼吸參數(shù)的設(shè)定通氣模式A/C（VC/PC）潮氣量89ML/KG或更小頻率1214次/分吸氣流速6070L/MIN（減速波或方波）PEEP≤5CMH2O吸氧濃度維持SAO2＞90調(diào)整原則PPLAT72，保證通氣與氧合。,通氣模式、吸氣氣流波型的選擇,模式哮喘患者氣道阻力和PEEPI波動(dòng)很大，壓力控制型通氣會造成潮氣量的波動(dòng)，低肺泡通氣、過度通氣和呼吸性堿中毒。單純的定容或定壓模式易導(dǎo)致人機(jī)對抗和動(dòng)態(tài)過度充氣的加重，SIMV或SIMVPS既能保證通氣，有能在患者自主呼吸時(shí)避免過度通氣，應(yīng)首選。BIPAP在理論上應(yīng)更好，但應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對少，需進(jìn)一步總結(jié)。吸氣氣流波型VT、TI和氣道平均壓（PPLAT）相當(dāng)時(shí)，方波較遞減波產(chǎn)生更高的吸氣峰壓。盡管由于氣道阻力的存在，峰值壓并不一定能反映肺泡的膨脹壓，但低的峰值壓可能意味著遠(yuǎn)端氣腔過度膨脹的減輕。,,,關(guān)于PEEPE設(shè)置,急性發(fā)作時(shí)，等壓點(diǎn)位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值。如果在這樣的情況下施加PEEPE只能是增加呼氣末的肺容量，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時(shí)PEEPI變化不定，若PEEPE不能相應(yīng)調(diào)整就有可能大于PEEPI，使過度充氣加重,,不主張運(yùn)用或低水平運(yùn)用PEEPE,40,鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,對危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣時(shí)要重視鎮(zhèn)靜及肌松劑的應(yīng)用。肌松劑不宜時(shí)間太長，特別是在合并使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的危重哮喘患者，以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難。,PEEPI的測定被動(dòng)狀態(tài)下1、呼氣末氣道壓和呼氣流率時(shí)實(shí)曲線圖的觀察（動(dòng)態(tài)）2、呼氣末氣道關(guān)閉后測量（靜態(tài)）,,容量控制型通氣,PEEPI的測定主動(dòng)狀態(tài)下,容量控制型通氣,過度充氣監(jiān)測的其它方法在壓力控制通氣模式下，潮氣量逐漸降低，可能提示有氣體陷閉和過度充氣。體格檢查發(fā)現(xiàn)1、胸壁剛性增強(qiáng)2、胸片透亮度增加3、通氣效率降低4、患者呼吸費(fèi)力、煩躁5、氣壓傷6、血液動(dòng)力學(xué)異常7、未觸發(fā)的呼吸用力時(shí)應(yīng)考慮有過度充氣的可能。,機(jī)械通氣的負(fù)效應(yīng),氣壓傷肺過度充氣是誘發(fā)氣壓傷的基礎(chǔ)原因，平臺壓是導(dǎo)致氣壓生的直接原因。HALL等發(fā)現(xiàn)VT、RR不變時(shí)，高吸氣流速、長呼氣時(shí)間可使平臺壓、呼氣末和吸氣末肺容積降低，僅峰壓升高,機(jī)械通氣的負(fù)效應(yīng),低血壓和休克過度充氣類似于急性心臟壓塞開始正壓通氣時(shí)出現(xiàn)無脈電活動(dòng)的原因常常包括動(dòng)態(tài)過度充盈/內(nèi)源性PEEP，鎮(zhèn)靜誘發(fā)的血管擴(kuò)張，以及相對性低血容量。氣管插管后過度通氣可能加重業(yè)已存在的氣體陷閉（繼發(fā)于氣道水腫/粘液栓），導(dǎo)致極高的胸腔內(nèi)壓，靜脈回流極少，因此心輸出量極低延長呼氣時(shí)間可使肺排空至殘氣量水平（在采用純氧進(jìn)行通氣時(shí)），若灌注壓很快恢復(fù)則具有診斷意義,TUXENDV,LANESTHEEFFECTSOFVENTILATORYPATTERNONHYPERINFLATION,AIRWAYPRESSURES,ANDCIRCULATIONINMECHANICALLYVENTILATIONOFPATIENTSWITHSEVEREAIRFLOWOBSTRUCTIONAMREVRESPIRDIS1987136872879,CORBRIDGETC,HALLJBTHEASSESSMENTANDMANAGEMENTOFADULTSWITHSTATUSASTHMATICUSAMJRESPIRCRITCAREMED19951511308,在臨床上，雙側(cè)張力性氣胸有時(shí)與動(dòng)態(tài)過度充盈很難鑒別（雙側(cè)呼吸音極低，氣管居中，頸靜脈壓升高）因此，如果短時(shí)間終止通氣后沒有反應(yīng)，則有指征采用最迅速的方法經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行胸腔引流胸管應(yīng)留置在水封瓶中，負(fù)壓維持10CMH2O,關(guān)于機(jī)械通氣的撤離,何時(shí)才開始撤機(jī)取決于臨床判斷。當(dāng)動(dòng)態(tài)過度充氣已明顯減輕（胸部聽診哮鳴音明顯減少，PEEPI低于5CMH2O），即可開始進(jìn)行壓力支持通氣試驗(yàn)。與COPD患者撤機(jī)不同的是，急性重癥哮喘患者撤機(jī)一般較容易。若患者在沒有存在嚴(yán)重氣道阻塞的情況下出現(xiàn)撤機(jī)困難，必須考慮是否是由于使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和糖皮質(zhì)激所致肌病的影響。,THANKYOU,

簡介：,,,急診科,急危重癥患者搶救的護(hù)理配合,,,健康所系；性命相托,路漫漫其修遠(yuǎn)矣，吾將上下而求索,概述,急危重癥（CRITICALEMERGENC）指突然發(fā)生可直接危及患者生命的病癥。急救（FIRSTAID）指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對患者采取合適的緊急救援。急救護(hù)理要求護(hù)士能熟練掌握急救知識和技能，在緊急情況能及時(shí)、準(zhǔn)確地實(shí)施心身整體救治和監(jiān)護(hù)，這對提高搶救成功率和降低致殘率、死亡率等將起到重要作用。,,病情變化突然、緊急，難辨多變病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)搶救治療措施較多，需立即實(shí)施,急危重癥病人的特點(diǎn),生命體征不穩(wěn)定有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)必須立刻進(jìn)行復(fù)蘇心跳呼吸驟停中毒臟器功能衰竭心衰、腎衰、循環(huán)衰竭、肝衰,需要搶救的危重病人,各臟器功能發(fā)生異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷、癲癇、腦血管意外等）呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、呼衰、肺栓塞等）循環(huán)系統(tǒng)（心血管、心絞痛、心梗、休克等）血液系統(tǒng)（DIC）消化系統(tǒng)（出血、胰腺炎）內(nèi)分泌（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌無力危象等）,需要搶救的危重病人,最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先開槍再瞄準(zhǔn)即判斷、但暫不診斷；對癥、但暫不對因；救命、但暫不治病；所謂先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī),急危重癥的處理技巧,,急危重癥搶救配合,,護(hù)士與護(hù)士的配合,護(hù)士與醫(yī)生的配合,2024/4/3,9,醫(yī)護(hù)關(guān)系的誤區(qū),美國模式醫(yī)生的嘴，護(hù)士的腿醫(yī)生指揮，護(hù)士聽著文革模式錢是我們一針一針打出來的我們在養(yǎng)著你們醫(yī)生現(xiàn)在呢美國護(hù)士協(xié)會將醫(yī)護(hù)合作定義為醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠的合作過程（目標(biāo)建立“交流一協(xié)作一互補(bǔ)”型的醫(yī)護(hù)關(guān)系）,2024/4/3,10,我們需要構(gòu)建什么樣的人際關(guān)系,公平分工不同、人格平等寬容以責(zé)人之心責(zé)己，以恕己之心恕人雙贏互利可持續(xù)發(fā)展和諧并不等于相同樹立團(tuán)隊(duì)精神,2024/4/3,11,團(tuán)隊(duì)精神,技術(shù)互補(bǔ)、團(tuán)結(jié)和諧分工、合作（CPR、除顫、人工氣道、機(jī)械通氣、中心靜脈、搬運(yùn)病人）搶救治療措施在實(shí)施過程中相互彌補(bǔ)負(fù)有共同責(zé)任的統(tǒng)一目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)保證搶救工作的順利、及時(shí)避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛,,,培養(yǎng)護(hù)士在搶救過程中的臨床思維模式,增強(qiáng)救護(hù)者之間配合的默契程度,加強(qiáng)護(hù)士在搶救過程中的心理素質(zhì),提高護(hù)士搶救綜合救護(hù)技能的應(yīng)用能力,提高護(hù)士對病人病情的觀察能力,危重癥救護(hù)配合的重要性,打造高品質(zhì)急救護(hù)理隊(duì)伍,預(yù)見性思維,1．立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組；2．制定搶救治療方案；3．制定搶救護(hù)理計(jì)劃；4．做好查對工作和搶救記錄；5．醫(yī)護(hù)共同組織參加病例搶救討論；6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品；7．搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔；8．做好交接班工作，保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)。,搶救工作的組織管理,搶救護(hù)理配合工作范圍,搶救病人時(shí)對護(hù)士的要求,練就過硬的各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)如為昏迷病人插胃管、穿刺看不見的靜脈，CPR及實(shí)施效果的判定，做到眼睛尖、手腳快、有同情心、能獨(dú)擋一面。,2024/4/3,16,搶救病人時(shí)對護(hù)士的要求,了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情。熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用。搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷。,2024/4/3,17,搶救病人時(shí)對護(hù)士的要求,發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫。維持搶救現(xiàn)場秩序。保證吸氧管路的暢通，建立靜脈通路，保證用藥及時(shí)準(zhǔn)確，迅速、正確地執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作，及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記錄搶救全過程。,2024/4/3,18,搶救病人時(shí)對護(hù)士的要求,護(hù)士要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用氣管插管、中心靜脈置管等操作用物心肺復(fù)蘇機(jī)、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)除顫器、洗胃機(jī)輸液泵、注射泵各種急救藥物的配制,2024/4/3,19,搶救護(hù)理記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地記錄第一手資料；為醫(yī)生提供寫病程記錄和搶救記錄的信息及依據(jù)；及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征的變化；要特別注意記錄病人病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、對病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘）。,2024/4/3,20,搶救工作制度,參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人病情及時(shí)給予吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等。對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細(xì)交班。,2024/4/3,21,醫(yī)護(hù)配合搶救工作制度,嚴(yán)密觀察病情，護(hù)理記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前后應(yīng)口頭向醫(yī)生重復(fù)醫(yī)囑，認(rèn)真核對，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時(shí)經(jīng)二人核對無誤后，醫(yī)生補(bǔ)開搶救用藥醫(yī)囑后方可棄之。,病案（以CPCR為例）,患者，女，57歲。家人發(fā)現(xiàn)其猝然倒地，口吐白沫，立即報(bào)“120”急救。約5分鐘后“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)患者昏迷，測BP140/70MMHG，呼吸表淺6次/分，HR64次/分，即建立靜脈通道并轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。約5MIN后，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，立即行CPR（氣管插管接呼吸囊輔助呼吸并持續(xù)胸外按壓），急救靜脈給藥。,,,,,,評估,開放氣道,呼吸囊,監(jiān)護(hù)儀,,記錄,洗手、核對,吸痰,除顫,CPR,,靜脈通道,吸氧,,,,,CPCR流程,呼救,,分析病情,人工氣道,,搶救小組的成立,,A為管床護(hù)士,B為同值護(hù)士,C為帶班組長護(hù)士,D為醫(yī)生,E為麻醉師,在醫(yī)生指揮下進(jìn)行搶救工作,同時(shí)帶班組長要安排好其他護(hù)士負(fù)責(zé)全面監(jiān)管剩余病人,,,環(huán)節(jié)1,環(huán)節(jié)3,環(huán)節(jié)2,,,,,,,,,,,,,,,快速判斷病人緊急情況,呼叫旁人幫助,評估氣道情況輔助通氣,進(jìn)行心外按壓,采取緊急措施,做好搶救記錄,A管床護(hù)士,B同值班護(hù)士,C帶班組長護(hù)士,,搶救配合流程,執(zhí)行口頭醫(yī)囑,,指定人聯(lián)系相關(guān)人員,,機(jī)動(dòng)護(hù)士,環(huán)節(jié)4,環(huán)節(jié)5,,,D醫(yī)生,E麻醉師,,,,,,,判斷病情,下?lián)尵柔t(yī)囑,胸外按壓及除顫,氣管插管,,,,上呼吸機(jī),黃金時(shí)間59秒鐘判斷,,,,意識,,,監(jiān)護(hù)儀生命體征SPO2,大動(dòng)脈搏動(dòng),,,,評估,（站在床右邊）評估患者，呼救，調(diào)低床頭及放下床欄，擺復(fù)蘇體位（去枕平臥），予胸外按壓,,（A護(hù)士）循環(huán)支持,雙手指交叉垂直按壓患者胸骨。2010年指南指出，心臟按壓的頻率至少100次/分，深度至少5CM,,（A護(hù)士）胸外按壓,推除顫儀到床左邊→拉床簾、開除顫儀檢查口腔，開放氣道，避免被異物及舌根后墜堵塞。（提下頦/托下頜）,,B護(hù)士呼吸支持,,呼吸囊面罩通氣，調(diào)節(jié)氧流量8～10L/MIN；頻率1012次/MIN按壓與通氣比302,,B護(hù)士呼吸囊面罩通氣,注意角色交換,E麻醉師到場，B護(hù)士將呼吸囊交給E后抽血?dú)?、處理?biāo)本、準(zhǔn)備冰袋全身降溫、執(zhí)行口頭搶救醫(yī)囑用藥。,如醫(yī)生不在場要指定人員打電話通知醫(yī)生、麻醉師，通知專科醫(yī)生及家屬,安排好其他護(hù)士負(fù)責(zé)全面監(jiān)管剩余病人。推搶救車（床尾），執(zhí)行口頭搶救醫(yī)囑，做好搶救記錄,（C帶班護(hù)士）搶救用藥及記錄,（D）醫(yī)生,醫(yī)生到場后（站床左），判斷病情，下?lián)尵柔t(yī)囑，除顫，調(diào)好呼吸機(jī)參數(shù)，與A護(hù)士輪流胸外按壓,（D醫(yī)生）下醫(yī)囑指揮搶救,,單相除顫儀,雙相除顫儀,【電除顫注意事項(xiàng)】,定位右側(cè)電極置于右側(cè)鎖骨中線下第二肋，胸骨右緣；左側(cè)電極置于心尖部左側(cè)，電極中點(diǎn)為腋中線，第五肋，電極板上緣平乳頭（男性）；兩電極板相距＞10CM，電極板與患者皮膚緊密接觸，施加壓力1015KG成人除顫能量單相波（360J）雙相波150～200J）；小兒除顫能量首劑為2J/KG，再次選擇能量為4J/KG。,,鎖骨中線,除顫儀電極板定位,,腋中線,,,【電除顫注意事項(xiàng)】,對于細(xì)顫型室顫，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、氧療及靜脈注射腎上腺素等，使之變?yōu)榇诸潱龠M(jìn)行除顫，可以顯著提高除顫成功率?；颊咝乇诼裼衅鸩鲿r(shí)電極板應(yīng)避開25CM。體重低于25KG的患者，不推薦使用。除顫部位的皮膚可有輕度紅斑、疼痛或肌肉疼痛，3～5D后可自行緩解。,【電除顫相關(guān)知識】,1、室顫患者早期進(jìn)行電除顫的理由室顫是引起心跳驟停中最常見的致死性心律失常，在發(fā)生心跳驟停的病人中，約80為室顫引起。室顫最有效的治療是電除顫。除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低，電除顫每延遲1分鐘，成功率將下降78。室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)引起心臟停跳，因此須盡早除顫。2、電除顫的并發(fā)癥局部皮膚灼傷、低血壓、心肌損傷、心律失常、急性肺水腫或者心臟擴(kuò)大、呼吸抑制、栓塞。,D醫(yī)生行胸外按壓，A護(hù)士協(xié)助麻醉師行氣管插管，吸痰，并觀察病情,（A護(hù)士）協(xié)助插管,E麻醉師將調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)給病人接上,熟練操作流程思路一致做法一致,A護(hù)士,D醫(yī)生,E麻醉師,C帶班組長,B同值護(hù)士,搶救成功,C密切觀察病情變化6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄B整理物品清潔、消毒、歸位。補(bǔ)充搶救用物A執(zhí)行電腦搶救醫(yī)囑及收費(fèi),如持續(xù)搶救則,C繼續(xù)病情監(jiān)測，執(zhí)行搶救醫(yī)囑，做好搶救記錄D心外按壓B協(xié)助搶救并補(bǔ)充用物,護(hù)理先驅(qū)南丁格爾說,一個(gè)護(hù)士必須十分清醒、絕對忠誠、有奉獻(xiàn)自己的心愿、有敏銳的觀察力和同情心。敏銳的觀察力是護(hù)士的個(gè)性特征，來源于強(qiáng)烈的責(zé)任感、豐富的專業(yè)知識和對事物的好奇心。,如何做好病情觀察,病情觀察是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理的手段，通過視覺、嗅覺及觸覺等感覺器官或借助必要的檢測工具作為觀察手段和途徑，主動(dòng)察覺病人的異常癥狀，收集有關(guān)病人健康狀況的信息，并憑借護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識作出疾病狀況或健康狀況評估的過程。,病情觀察,危重病人的觀察究竟應(yīng)該觀察什么如何觀察1、了解病情，有目的地觀察病人。（全面了解，重點(diǎn)關(guān)注）2、重點(diǎn)關(guān)注生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）,病情觀察,通過對生命“八征”的檢查，更好地了解病情變化。生命八征1體溫（Ｔ）正常值為36～37℃。2脈搏（Ｐ）正常60～100次/分、清晰有力、節(jié)律正常。3呼吸（R）正常14～28次/分、平穩(wěn)，同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,4、血壓（BP平均動(dòng)脈壓﹥70MMHG（平均動(dòng)脈壓舒張壓1/3脈壓差）一旦低于此值，即應(yīng)考慮休克的可能性。5、神志（C）正常神志清楚、對答如流，如果病人煩躁、緊張不安往往提示病情變化；神志模糊或嗜睡說明即將發(fā)生昏迷各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷（睡眠與意識障礙）6、瞳孔（A）正常直徑2～5MM，雙側(cè)等圓等大，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定心跳停止瞳孔縮小有機(jī)磷或毒品中毒瞳孔一大一小腦疝形成,病情觀察,病情觀察,7、尿量（U）正常﹥30ML/H；﹤17ML/H或24小時(shí)少于400ML稱為少尿；﹤5ML/H或24小時(shí)少于100毫升稱為無尿，提示發(fā)生了休克或者急性腎衰。8皮膚黏膜（S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）。,病情觀察,3、隨時(shí)隨地觀察病人；關(guān)鍵時(shí)刻，加強(qiáng)巡視。（換瓶時(shí)晨晚間護(hù)理時(shí)換藥時(shí)生活基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)）（大量輸液時(shí)凌晨病情不穩(wěn)定等）4、觀察要有動(dòng)態(tài)性、針對性。察言觀色世界上沒有兩片相同的葉子5、將滿足病人的生理需要放在首位，護(hù)理安全牢記心中。（舒適度飲食大小便）馬斯洛需要論,夜間觀察技巧,1、觀察要點(diǎn)1）注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量和性質(zhì)的對比。2）注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度。3）捕捉發(fā)病的先兆。4）對重點(diǎn)病人因時(shí)制宜。2、觀察技巧1）提高警覺性2）仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力。3）聽聲音、看體位、查呼吸。,涉及法律問題的傷病員處理辦法,1、涉及法律問題的傷病員，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，同時(shí)增強(qiáng)法制觀念，提高警惕；2、主管護(hù)士應(yīng)立即通知上級并報(bào)治安部門；病歷書寫全面真實(shí)，準(zhǔn)確，并注意保管；3、開具診斷證明實(shí)事求是；4、服（中）毒者要留標(biāo)本送毒物鑒定。財(cái)物要妥善保管；5、留觀察期間要有家屬或公安人員陪守。,護(hù)士,醫(yī)生,家屬,病人,了解病情安慰患者作疾病相關(guān)告知,反饋情況確認(rèn)醫(yī)囑溝通信息,了解病情安慰家屬,作治療與護(hù)理措施、住院制度等相關(guān)告知,溝通交流,（一）急診護(hù)理中的護(hù)患溝通案例患者，男，35歲，車撞后30分鐘，送急診室查體體溫368℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓85/60MMHG，意識清楚，面色蒼白，四肢濕冷，下腹飽滿，壓痛明顯，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，有骨擦感，尿道外口少量溢血。同時(shí)陪伴來的有患者的妻子和父親。討論作為接診護(hù)士你如何和患者及患者的家屬溝通,溝通交流,急診患者與家屬的心理壓力源,,,1、尊重病人，充分理解病人或家屬心情。2、用合適的方法表示同情心。3、有良好的溝通方式和技巧。1）態(tài)度誠懇、語言熱情、行動(dòng)積極，操作熟練，取得病人和家屬信任。2）適當(dāng)運(yùn)用傾聽、沉默、觸摸等技巧。3）控制談話時(shí)間，配合適當(dāng)措施。4）把握談話深度。5）適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力。4、積極采取力所能及的方法協(xié)助患者和家屬。,（一）與危重病人或家屬的溝通,（二）與醫(yī)生交流,1、搶救時(shí)言簡意賅，表達(dá)清楚。2、搶救時(shí)口頭醫(yī)囑要復(fù)述。3、交流時(shí)要注意相互尊重。4、了解到的信息及時(shí)反饋給醫(yī)生。5、對診斷和治療有不同意見時(shí)注意方式和場合。,,,,最反感的事公眾場合對他不尊重,謝謝,

簡介：產(chǎn)科急危重癥護(hù)理,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院邵清春201798,1,,隨著二孩政策的全面放開，產(chǎn)科面臨著以高齡孕產(chǎn)婦、瘢痕子宮妊娠、妊娠合并嚴(yán)重的內(nèi)、外科疾病等相關(guān)問題為主的巨大挑戰(zhàn)，急危重癥患者明顯增多。這就要求我們護(hù)理人員需要不斷提高自身隊(duì)伍建設(shè)，與大夫們密切協(xié)作，以保證母嬰安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,2,,,產(chǎn)科急危重癥的概念,產(chǎn)科急危重癥是指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的病癥，是繼發(fā)于一些產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的嚴(yán)重危急狀態(tài)，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。,3,,嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥如重度子癇前期、子癇、重度妊娠期膽汁淤積癥、前置胎盤大出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤早剝；產(chǎn)后出血≥1000ML，嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷，子宮破裂，羊水栓塞等嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥如妊娠合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，妊娠合并心臟病，妊娠合并甲亢危象，妊娠期合并急腹癥，產(chǎn)科各種部位栓塞。各種產(chǎn)科急癥未足月胎膜早破，胎位及分娩異常，胎兒窘迫等。,產(chǎn)科危急重癥,4,,,產(chǎn)科危急重癥,病情復(fù)雜多變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,給予急救措施,防止和減少并發(fā)癥,提高搶救成功率和降低,5,,,6,,由產(chǎn)科主任擔(dān)任實(shí)施搶救的醫(yī)生和護(hù)士醫(yī)生護(hù)士同時(shí)記錄，定時(shí)檢測，并向總指揮匯報(bào)病情由年輕及熟悉程序、環(huán)境、人員的護(hù)士擔(dān)任,總指揮,行動(dòng)組,監(jiān)測組,外勤組,各組人員分工合作，密切配合,成立產(chǎn)科危急重癥搶救小組,7,,,搶救小組成員,院內(nèi)立即到場（5分鐘）,院外立即到場30分鐘）,8,,,產(chǎn)科護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì),扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)（必備）,愛心、耐心、責(zé)任心（三心具備）,良好的溝通能力和反應(yīng)能力。,協(xié)作能力,敏銳的觀察能力（必備）,9,,人員,10,,人員,11,,藥物,12,,藥物,13,,儀器設(shè)備,14,,在病人情況未平穩(wěn)前不能離開患者,特別提醒,15,,,產(chǎn)科危急重癥護(hù)理,產(chǎn)后出血的搶救及護(hù)理,重度子癇前期、子癇的搶救及護(hù)理,妊娠合并心臟病的護(hù)理,16,17,18,,,19,,,20,,,21,,,22,,,23,,,24,,,25,,,26,,,27,,,28,,,29,,出血量800ML脈壓差≤20MMHG或收縮壓≤80MMHG或在既往血壓基礎(chǔ)上，收縮壓降低2030MMHG,休克的早期識別,30,,蒼白特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）皮膚濕冷呼吸急促（≥30次/分）焦慮、意識模糊或昏迷尿量少1000ML，經(jīng)積極的治療仍有出血傾向者晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ML，積極保守治療仍有出血傾向者禁忌癥合并有其他臟器出血的患者生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)病人,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),,45,,明膠海綿暫時(shí)性阻斷，10天左右恢復(fù)血運(yùn)不影響子宮遠(yuǎn)期的功能40分鐘動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)即刻建立，可能會再次發(fā)生出血,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),46,,股動(dòng)脈置管→插管于一側(cè)子宮動(dòng)脈→注入造影劑同步血管造影→明確出血部位→明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}，血管造影證實(shí)已止血→同法應(yīng)用于另一側(cè)子宮動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)操作方法,47,,減少搬動(dòng)幅度、肢體制動(dòng)68小時(shí)預(yù)防穿刺點(diǎn)出血和血腫；穿刺處沙袋壓迫止血68小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)有無血腫滲血發(fā)生；觀察肢體末端血液循環(huán)情況，注意有無“5P征”的發(fā)生，即疼痛、麻痹、感覺異常、無脈及蒼白，是動(dòng)脈栓塞的典型癥狀；嚴(yán)密觀察下肢皮膚顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能及雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)等變化。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理,48,,觀察術(shù)后陰道出血情況，出血量、性狀、顏色等，警惕有栓塞不完全的情況發(fā)生；觀察子宮包括位置、質(zhì)地，栓塞術(shù)后子宮可能因?yàn)楣┭蛔愣霈F(xiàn)腹痛，注意與宮縮疼痛的區(qū)別；栓塞后綜合征術(shù)后872小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱等，癥狀輕可不予特殊護(hù)理，做好解釋安慰工作，少數(shù)有肌肉疼痛（多發(fā)生于臀部）多由于誤栓所致循環(huán)障礙，局部供血不足所致，給予局部按摩、熱敷以促進(jìn)血液循環(huán)，一般57天可消失。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理,49,,下肢深靜脈血栓形成血栓早期，局部缺血，會出現(xiàn)肢體麻木、脹痛、怕冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，所以要密切觀察皮膚情況。及早施行下肢按摩，鼓勵(lì)患者早期腓腸肌收縮鍛煉。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理,50,,重度子癇前期子癇的搶救及護(hù)理,51,,子癇前期血壓≥160/110MMHG；尿蛋白≥20G/24H或（）；血肌酐106UMOL/L,血小板100109/L微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。子癇孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其它原因解釋的抽搐。,重度子癇前期、子癇,臨床表現(xiàn),52,,子癇前期解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、擴(kuò)容。適時(shí)終止妊娠子癇緊急處理1控制抽搐2糾正缺氧和酸中毒3控制血壓4密切觀察5終止妊娠,重度子癇前期、子癇,處理原則,53,,患者一旦發(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制；首選藥物硫酸鎂。,搶救與護(hù)理,協(xié)助醫(yī)生控制抽搐,1、嚴(yán)格掌握用量及滴速。2、定時(shí)檢查膝反射必須存在呼吸不少于16次/分尿量不少于25ML/H。3、必須預(yù)備鈣劑做為解毒劑4、監(jiān)測血鎂濃度。5、加強(qiáng)巡視。,54,,保持病人的呼吸道通暢；立即給氧；使用開口器、壓舌板，舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌或發(fā)生舌后墜；病人頭低側(cè)臥位，必要時(shí)用吸引器吸出喉部粘液或嘔吐物，以免窒息；禁止給予一切飲食和口服藥，防止誤吸呼吸道而致吸入性肺炎。,搶救與護(hù)理,專人護(hù)理，防止受傷,55,,安置單人暗房，保持絕對安靜，拉遮光窗簾，以避免聲、光刺激；治療和護(hù)理操作盡量輕柔且相對集中。絕對禁止在孕婦全身抽搐時(shí)強(qiáng)力按壓、抵抗肌肉的抽活動(dòng)，防止因此而發(fā)生損傷甚至發(fā)生骨折。,搶救與護(hù)理,減少刺激，以免誘發(fā)抽搐,56,,密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量、記出入量。及時(shí)進(jìn)行必要的血尿化驗(yàn)和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦溢血、肺水腫、急性腎衰、胎盤早剝等并發(fā)癥。,搶救與護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)護(hù),57,,嚴(yán)密觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，做好母嬰搶救準(zhǔn)備；或在子癇控制2小時(shí)可考慮終止妊娠。,搶救與護(hù)理,做好終止妊娠的準(zhǔn)備,58,,妊娠合并心臟病的搶救與護(hù)理,59,,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。是我國孕產(chǎn)婦死因中第二位，非直接產(chǎn)科死因的第一位。發(fā)病率為1％～4％。,60,血容量增加妊6周開始，32～34W達(dá)高峰。增加30～45％。平均增加1450ML以后維持該水平至分娩。心排出量增加妊娠46個(gè)月時(shí)增加最多。增加30％～50％（80ML）。心排量受體位的影響。5％孕婦出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合癥”。,妊娠對心血管系統(tǒng)的影響,妊娠期,61,心率增加妊中晚期出現(xiàn)，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。心臟向左上移位，心尖搏動(dòng)左移25～30CM，心肌輕度肥大，心尖部第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，有輕度的收縮期雜音,妊娠對心血管系統(tǒng)的影響,妊娠期,62,為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。血容量進(jìn)一步增加每次宮縮約有250ML～500ML血液被擠進(jìn)體循環(huán)。子宮血流減少。胎兒胎盤娩出后約有500ML血液進(jìn)入體循環(huán)心排出量進(jìn)一步增加每次宮縮時(shí)增加24％。,妊娠對心血管系統(tǒng)的影響,分娩期,63,血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加。胎兒胎盤娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注，此時(shí)極易發(fā)生心力衰竭。,妊娠對心血管系統(tǒng)的影響,分娩期,64,產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留的液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài),妊娠對心血管系統(tǒng)的影響,產(chǎn)褥期,65,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫，新生兒窒息。圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。治療心臟病藥物對胎兒有潛在毒性反應(yīng)。先心病及其它畸形發(fā)生率高。,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,66,,一級一般體力活動(dòng)不受限制。二級一般體力活動(dòng)輕度受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短、休息時(shí)無癥狀。三級一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。四級一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。,心臟病孕婦心功能分級,67,,心力衰竭原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)房顫、心動(dòng)過速、急性肺水腫、心力衰竭。亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞,常見并發(fā)癥,68,,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸頻率＞20次/分夜間因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后消失孕產(chǎn)婦死因主要是心力衰竭。,早期心力衰竭的診斷,69,,1、加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)誘發(fā)心力衰竭的各種潛在因素。2、預(yù)防心力衰竭（1）充分休息，避免過勞。休息時(shí)采取左側(cè)臥位或半臥位。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,妊娠期,70,,（2）營養(yǎng)科學(xué)合理，指導(dǎo)孕婦攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂且富含多種微量元素如鐵、鋅、鈣等，少量多餐，多食蔬菜和水果，防止便秘加重心臟負(fù)擔(dān)。3預(yù)防治療誘發(fā)心力衰竭的各種潛在因素，如貧血、心律失常、各種感染等。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,妊娠期,71,,1、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防止心力衰竭發(fā)生。1）、孕婦宜左側(cè)臥位，避免仰臥，防止仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，分娩時(shí)采取半臥位，臀部抬高，下肢放低。2）、縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體力消耗。必要時(shí)給予硬膜外麻醉，同時(shí)做好搶救新生兒的各項(xiàng)準(zhǔn)備。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,分娩期,72,,3）、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染胎兒娩出后，立即在產(chǎn)婦腹部放置砂袋，持續(xù)24小時(shí)，以防腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭發(fā)生。胎兒前肩娩出時(shí)，可靜脈或肌肉注射縮宮1020IU，禁用麥角新堿，以防靜脈壓升高。輸血、輸液時(shí)，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整其速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。2、給予生理與情感支持，降低產(chǎn)婦及家屬焦慮。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,分娩期,73,,1、產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，識別早期心衰癥狀，產(chǎn)婦取半坐位或左側(cè)臥位，保證充分休息。2、心功能Ⅰ、Ⅱ級的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)避免過勞；Ⅲ級或以上者，應(yīng)及時(shí)回乳，指導(dǎo)家屬人工喂養(yǎng)的方法。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,產(chǎn)褥期,74,,3、保持外陰清潔，產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素及協(xié)助恢復(fù)心功能的藥物，嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng)。4、指導(dǎo)攝取清淡飲食，防止便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,產(chǎn)褥期,75,,（1）體位患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。（2）吸氧立即高流量加壓吸氧，可以用50％70％酒精置于氧氣的過濾液中，隨氧氣吸入。3按醫(yī)囑給藥1）肌內(nèi)注射嗎啡可以使病人鎮(zhèn)靜以減少躁動(dòng)所帶來的額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)可舒張小血管以減輕心臟負(fù)荷。2）孕婦對洋地黃類藥物的耐受性差，需要注意用藥時(shí)的毒性反應(yīng)。,急性心力衰竭的緊急處理,76,,用微笑緩解痛苦；用愛心維護(hù)健康；用熱情喚醒靈魂；用專業(yè)挽救生命,77,,,謝謝,78,

簡介：婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科體系建設(shè)與運(yùn)行策略,瀏陽市婦幼保健院黃其美201508,1,2,3,4,5,學(xué)科體系建設(shè)的背景,6,學(xué)科體系建設(shè)的目標(biāo),學(xué)科體系建設(shè)的路徑與方法,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的作用與運(yùn)行機(jī)制,學(xué)科體系建設(shè)的難點(diǎn)解析,學(xué)科體系建設(shè)的成果分析,目錄,2,,瀏陽概況,瀏陽地域面積5007平方公里瀏陽人口142萬2014年經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀瀏陽地區(qū)生產(chǎn)產(chǎn)值1037億元財(cái)政收入1009億元城鎮(zhèn)居民可支配收入33816元農(nóng)村居民可支配收入23180元,3,1952年成立，融醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、健教、康復(fù)為一體,我院引入學(xué)科體系建設(shè)前,1998年通過湖南省首家縣級二級甲等婦幼保健院驗(yàn)收,2009年新建住院大樓投入使用，占地面積13畝，建筑面積29660平方米，固定資產(chǎn)2億元，設(shè)置臨床科室11個(gè)，保健科室6個(gè)，床位400張，干部職工共437人；完成分娩人次3739人次、門診人次150216萬、住院人次16760萬、業(yè)務(wù)收入6267萬元，總收入6907萬元,4,,,,,我院引入學(xué)科體系建設(shè)前,保健科室,保健部婦?？苾罕？平】到逃菩畔⒖圃缃炭祻?fù)科,臨床科室,產(chǎn)一產(chǎn)二婦一婦二兒一兒二內(nèi)科外科新生兒科產(chǎn)房手術(shù)室,醫(yī)技醫(yī)輔,功能科（含B超、放射）檢驗(yàn)科（含病理）遺傳科藥劑科門診部消毒供應(yīng)中心,行政后勤職能,黨政辦行政辦內(nèi)審物價(jià)科財(cái)務(wù)科人事科總務(wù)科設(shè)備科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科質(zhì)控科醫(yī)?？剖袌霾?5,婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境,6,婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境,7,8,婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境,4,,困局,,9,學(xué)科體系建設(shè)背景,學(xué)科體系建設(shè),外部“三大”提供條件,內(nèi)部“三小”生成動(dòng)力,機(jī)構(gòu)“七缺”助推發(fā)展,10,1,2,3,4,5,學(xué)科體系建設(shè)的背景,6,學(xué)科體系建設(shè)的目標(biāo),學(xué)科體系建設(shè)的路徑與方法,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的作用與運(yùn)行機(jī)制,學(xué)科體系建設(shè)的難點(diǎn)解析,學(xué)科體系建設(shè)的成果分析,目錄,11,近期目標(biāo)（1年以內(nèi)）,打造溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境,形成基本系統(tǒng)的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu),形成以“人群”為中心的服務(wù)理念,12,,,中期目標(biāo)（25年）,13,業(yè)務(wù)特色顯著,,,遠(yuǎn)期目標(biāo)（5年以上）,發(fā)展三級學(xué)科,機(jī)構(gòu)全面發(fā)展,14,1,2,3,4,5,學(xué)科體系建設(shè)的背景,6,學(xué)科體系建設(shè)的目標(biāo),學(xué)科體系建設(shè)的路徑與方法,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的作用與運(yùn)行機(jī)制,學(xué)科體系建設(shè)的難點(diǎn)解析,學(xué)科體系建設(shè)的成果分析,目錄,15,我院學(xué)科體系建設(shè)歷程,16,學(xué)科體系建設(shè)實(shí)踐運(yùn)行“十步”,17,18,第一步理念植入,19,第二步論證規(guī)劃,20,充分論證,21,第三步確定架構(gòu),22,23,24,25,第四步空間布局,26,實(shí)施步驟,27,。,,,。,空間設(shè)計(jì)建立以“人群”為中心的空間布局與服務(wù)流程,28,29,30,第五步引進(jìn)設(shè)備,31,固化診療路徑,32,尿靛甙檢測儀,33,34,選拔專科負(fù)責(zé)人選?？曝?fù)責(zé)人,第六步培養(yǎng)人才,35,重點(diǎn),36,12名,,業(yè)務(wù)人才梯隊(duì),學(xué)科助理,學(xué)科醫(yī)師,學(xué)科專家,學(xué)科負(fù)責(zé)人,37,N名,,管理人才梯隊(duì),學(xué)科負(fù)責(zé)人,科室主任,副部長,部長,38,三大部行政管理梯隊(duì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部,39,三大部行政管理梯隊(duì)婦女健康部,40,三大部行政管理梯隊(duì)兒童健康部,41,42,三大部業(yè)務(wù)人才梯隊(duì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部,43,三大部業(yè)務(wù)人才梯隊(duì)婦女健康部,44,三大部業(yè)務(wù)人才梯隊(duì)兒童健康部,45,46,47,,第七步制定規(guī)范,48,舉例兒童認(rèn)知心理專科,49,認(rèn)知心理?？乒ぷ髦贫日J(rèn)知心理?？乒ぷ髀氊?zé)認(rèn)知心理?？乒ぷ鲀?nèi)容認(rèn)知心理?？圃\療規(guī)范認(rèn)知心理專科工作流程,50,第八步啟動(dòng)運(yùn)行,51,52,第九步宣傳推廣,53,54,,,,,第十步持續(xù)發(fā)展,55,1,2,3,4,5,學(xué)科體系建設(shè)的背景,6,學(xué)科體系建設(shè)的目標(biāo),學(xué)科體系建設(shè)的路徑與方法,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的作用與運(yùn)行機(jī)制,學(xué)科體系建設(shè)的難點(diǎn)分析,學(xué)科體系建設(shè)的成果分析,目錄,56,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的產(chǎn)生背景,57,58,解決辦法成立“學(xué)科體系建設(shè)辦公室”又稱“中心化建設(shè)辦公室”簡稱“中心辦”,59,60,學(xué)科體系建設(shè)辦公室職能,1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院學(xué)科體系建設(shè)工作的行政管理、統(tǒng)籌推進(jìn)、對內(nèi)對外的組織協(xié)調(diào)。2、根據(jù)學(xué)科體系建設(shè)要求做好人、財(cái)、物的規(guī)劃、籌備與管控。3、建立二級?？菩姓芾聿榉恐贫炔⒔M織實(shí)施。4、建立大部、二級?？七\(yùn)營管理臺帳，定期分析、反饋運(yùn)營狀況。5、建立三大部之間、部內(nèi)二級?？崎g橫向協(xié)調(diào)機(jī)制并組織實(shí)施。,61,學(xué)科體系建設(shè)辦公室職能,6、動(dòng)態(tài)管理二級專科服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量、流程質(zhì)量，定期分析反饋。7、組織協(xié)調(diào)學(xué)科體系建設(shè)驗(yàn)收、復(fù)核，定期向協(xié)會匯報(bào)建設(shè)成果。8、制定年度學(xué)科體系建設(shè)工作計(jì)劃并組織實(shí)施，定期總結(jié)分析學(xué)科體系建設(shè)成效、持續(xù)運(yùn)行的質(zhì)量改進(jìn)。9、牽頭負(fù)責(zé)三大部各二級?？频目冃Ч芾砜己?。10、負(fù)責(zé)學(xué)科體系建設(shè)工作的轄區(qū)內(nèi)整體宣傳、對國內(nèi)同行的推廣與交流。,學(xué)科體系建設(shè)辦公室主任職責(zé),62,學(xué)科體系建設(shè)辦公室主任職責(zé),63,,,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的本質(zhì),64,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的運(yùn)行實(shí)務(wù),65,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的運(yùn)行實(shí)務(wù),66,舉例,67,,,,中心化建設(shè)專題會議制度二級?？菩姓榉勘砀駤D女健康部運(yùn)營數(shù)據(jù)分析表格圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部運(yùn)營數(shù)據(jù)分析表格二級?？茲M意度調(diào)查表格二級?？颇杲K總查房記錄2014年兒童健康中心運(yùn)營情況表,68,69,,,,70,1,2,3,4,5,學(xué)科體系建設(shè)的背景,6,學(xué)科體系建設(shè)的目標(biāo),學(xué)科體系建設(shè)的路徑與方法,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的作用與運(yùn)行機(jī)制,學(xué)科體系建設(shè)的難點(diǎn)解析,學(xué)科體系建設(shè)的成果分析,目錄,71,,,,,,學(xué)科體系建設(shè)實(shí)踐運(yùn)行“十步”,72,小標(biāo)題,小標(biāo)題,小標(biāo)題,學(xué)科體系建設(shè)五大難點(diǎn),73,74,,難點(diǎn)1,理念植入,怎樣改變?nèi)w員工的服務(wù)理念與思維模式,75,難點(diǎn)2,確定框架,保健與臨床如何結(jié)合,76,難點(diǎn)3,人才培養(yǎng),如何突破現(xiàn)有人才局限的困局如何在較短時(shí)間內(nèi)建立梯隊(duì),77,形成管理人才培養(yǎng)路徑,78,形成專業(yè)人才培養(yǎng)模型,79,形成?？曝?fù)責(zé)人培養(yǎng)十加一模式,80,81,難點(diǎn)4,制定規(guī)范,如何制定基于循證基礎(chǔ)上的系列規(guī)范,82,學(xué)科體系建設(shè)績效管理模式,83,舉例,績效管理方案績效管理推動(dòng)日程,84,1,2,3,4,5,學(xué)科體系建設(shè)的背景,6,學(xué)科體系建設(shè)的目標(biāo),學(xué)科體系建設(shè)的路徑與方法,學(xué)科體系建設(shè)辦公室的作用與運(yùn)行機(jī)制,學(xué)科體系建設(shè)的難點(diǎn)解析,學(xué)科體系建設(shè)的成果分析,目錄,85,86,成效一機(jī)構(gòu)發(fā)展,數(shù)量激增質(zhì)量速提,業(yè)務(wù)收入增長路徑之一,87,業(yè)務(wù)收入增長路徑之二,88,89,90,市場份額分析業(yè)務(wù)收入,瀏陽市全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年業(yè)務(wù)收入為85597萬元，2013年達(dá)到171840萬元，平均發(fā)展速度為190，其中婦幼保健院平均增長速度為271，集里醫(yī)院為257，中醫(yī)醫(yī)院為224，人民醫(yī)院為174，社港衛(wèi)生院為158，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為141。,2009年2013年全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入（萬元）,備注其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)即包括其他34個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和瀏陽市精神病醫(yī)院、瀏陽市思邈醫(yī)院等瀏陽市區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)院。,91,圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部數(shù)據(jù)對比,92,婦女健康部數(shù)據(jù)對比,93,兒童健康部數(shù)據(jù)對比,94,學(xué)科體系建設(shè)后整體指標(biāo)對比,95,舉例哺乳與產(chǎn)后保健專科,,,96,97,成效二公衛(wèi)優(yōu)秀,2011年2014年瀏陽市孕產(chǎn)婦死亡率變化,98,單位