簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多11農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)登記備案精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：,臺(tái)北榮總傷造口護(hù)理師林瑞萍NUR4309YAHOOCOMTW,傷口敷料之介紹與護(hù)理應(yīng)用,維持傷口濕潤(rùn)的環(huán)境可協(xié)助傷口自體清創(chuàng)操作簡(jiǎn)便易於固定控制臭味提供保護(hù)，避免感染經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，同時(shí)節(jié)省成本人力,理想的敷料功能,主要敷料﹙PRIMARYDRESSING﹚直接與傷口床接觸次要敷料﹙SECONDDRESSING﹚固定主要敷料,敷料術(shù)語,單一成分紗布、藻膠複合性敷料藻膠搭配水膠體敷料，組合成新式敷料,敷料組成分,,,,認(rèn)識(shí)敷料的包裝,,GAUZEDRESSING紗布TRANSPARENTFILMSDRESSING透明薄膜式敷料HYDROGEL親水性凝膠HYDROCOLLOIDDRESSING親水性敷料ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料,敷料種類,敷料種類,HYDROFIBERDRESSING親水性纖維敷料FOAMSDRESSING海綿型敷料ANTIMICROBIALDRESSING抗菌性型敷料COLLAGENS膠原蛋白CONTACTLAYERS（接觸式敷料）COMPOSITESDRESSING（複合性敷料）,GAUZEDRESSING紗布特性包含不同形式–織布或不織布–浸透性–不沾黏紗布可吸收性多樣性,傷口敷料種類與應(yīng)用,GAUZEDRESSING紗布適應(yīng)癥溼紗浸泡法溼至溼換藥法溼至乾換藥法,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),優(yōu)點(diǎn)填補(bǔ)死腔使用容易經(jīng)濟(jì),缺點(diǎn)耗時(shí)花費(fèi)人力易沾黏傷口乾燥化增加疼痛感,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù)GAUZEDRESSING紗布,不沾黏紗布特性–表層多元酯膜–內(nèi)層棉/丙烯–外層不織布適應(yīng)癥–擦傷撕裂傷–供皮區(qū),傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),不沾黏紗布,,不沾粘紗布的應(yīng)用,浸透性紗布特性內(nèi)含藥品或化學(xué)成分適應(yīng)癥依產(chǎn)品成分不同各有獨(dú)特功能,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),TRANSPARENTFILMSDRESSING透明薄膜式敷料特性透明聚氨酯或聚合物具黏性與彈性氧可通透防水,傷口敷料種類與應(yīng)用,TRANSPARENTFILMSDRESSING透明薄膜式敷料作用機(jī)轉(zhuǎn)半通透性敷料，氧及少許水蒸氣可自由通透可隔水、灰塵及細(xì)菌，使皮膚透氣,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),TRANSPARENTFILMSDRESSING透明薄膜式敷料適應(yīng)癥部分皮層受損傷口乾淨(jìng)結(jié)硬痂壞死性傷口極少或沒有滲出液傷口注射穿孔部位的固定固定敷料,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),TRANSPARENTFILMSDRESSING透明薄膜式敷料禁忌癥感染傷口潛行性傷口合併多量滲液三/四度傷口深部組織缺損脆弱皮膚狀況,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),優(yōu)點(diǎn)傷口狀況可見可隔離液體及細(xì)菌舒適可幫助自體清創(chuàng)預(yù)防及降低摩擦不同形式大小可應(yīng)用,缺點(diǎn)不具吸收性可能會(huì)黏到傷口基部因滲液滯留會(huì)造成周圍皮膚浸潤(rùn),傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),TRANSPARENTFILMSDRESSING透明薄膜式敷料,TRANSPARENTFILMSDRESSING透明薄膜式敷料,資料來源羅淑芬許美玉吳麗月2007傷口護(hù)理手冊(cè)傷口敷料種類P53,3MTEGADERM的型式,,TRANSPARENTFILMSDRESSING臨床應(yīng)用,HYDROGEL親水性凝膠特性片狀及非定形型態(tài)半透性清水性聚合物由水8090及甘油組成，無纖維材質(zhì)半密閉性提供傷口床冷卻及鎮(zhèn)靜效果,傷口敷料種類與應(yīng)用,HYDROGEL親水性凝膠作用機(jī)轉(zhuǎn)使傷口濕潤(rùn)及促進(jìn)多型核白血球與巨噬細(xì)胞活化，達(dá)到自體清創(chuàng)。,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),HYDROGEL親水性凝膠適應(yīng)癥部份及全皮層傷口全皮層損傷出現(xiàn)小量或沒有滲液第一至四級(jí)壓瘡下肢潰瘍傷口一至二度燒傷及壞死組織禁忌癥滲液量多,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),優(yōu)點(diǎn)使用方便易移除可降低傷口床菌落數(shù),缺點(diǎn)中至多量滲液不可用促進(jìn)酵母菌生長(zhǎng),傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù)HYDROGEL親水性凝膠,,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),,HYDROGEL親水性凝膠更換敷料時(shí)間與方式片狀型用於潛層傷口一天換一次。非定型性用於全皮層受損，採適量填入傷口腔洞中約2/3滿，一天換一次。,HYDROGEL親水性凝膠,資料來源羅淑芬許美玉吳麗月2007傷口護(hù)理手冊(cè)傷口敷料種類P67,29,HYDROGEL臨床應(yīng)用,HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料特性由PECTINGELATINSODIUMCARCOXYMETHYCELLULOSECMC組成保持濕潤(rùn)隔離細(xì)菌與污染物促使肉芽組織生長(zhǎng)、保護(hù)脆弱皮膚及避免剪力具彈性及可塑性,傷口敷料種類與應(yīng)用,HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料作用機(jī)轉(zhuǎn)含軟化纖維原成分含親水性粒子，可與水產(chǎn)生膠膜，減少疼痛與傷害可活化多型核白血球與巨噬細(xì)胞，達(dá)到自體清創(chuàng),傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料適應(yīng)癥部分皮層受損部份壞死組織少至中量滲液表面燒傷擦傷或雷射後受損皮膚用於皮膚預(yù)防,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料禁忌癥三度燒傷感染性傷口腔洞隧道及潛行性傷口,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù)HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料,優(yōu)點(diǎn)可幫助自體清創(chuàng)自黏性舒適、保溫及降低疼痛?？蓽p少換藥頻率35天換一次，最多不超過7天。,缺點(diǎn)不易觀察傷口殘膠不易清除有異味而誤判感染因過度潮濕，造成周圍皮膚浸潤(rùn)。,HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料,資料來源羅淑芬許美玉吳麗月2007傷口護(hù)理手冊(cè)傷口敷料種類P59,HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料,,COLOPLASTCOMFEEL,HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料,CONVATECDUODERMCGF,HYDROCOLLOIDDRESSING親水性膠體敷料,39,HYDROCOLLOID臨床應(yīng)用,ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料特性來自棕色海藻提煉非編織而成的藻酸鈣鈉藻膠纖維，接觸到傷口滲液會(huì)變成保溼凝膠高吸收性、非密閉、非黏性有片狀及條狀,傷口敷料種類與應(yīng)用,ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料作用機(jī)轉(zhuǎn)離子交換→凝膠產(chǎn)生→保溼巨噬細(xì)胞活化促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放刺激血小板的黏著/凝集及活化內(nèi)在血液凝集因子,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料適應(yīng)癥部份或全皮層傷口中至大量滲液傷口可填塞腔洞隧道及潛行部位可用於感染傷口手術(shù)後傷口止血一至二度燒傷或二至四度壓瘡,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料禁忌癥禁用於三度燒傷乾燥壞死組織大量出血,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù)ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料,優(yōu)點(diǎn)具高吸收性可適當(dāng)止血減少敷料更換次數(shù)促進(jìn)自體清創(chuàng)多種型式可選用,缺點(diǎn)少量滲液易使傷口乾燥需第二層固定敷料不當(dāng)移除易損傷,HYDROFIBERDRESSING親水性纖維敷料特性成分為甲基碳化鈉纖維素作用機(jī)轉(zhuǎn)甲基碳化鈉纖維素可鎖住滲出液形成凝膠，保持傷口濕潤(rùn)，以達(dá)自體清創(chuàng)。適應(yīng)癥優(yōu)缺點(diǎn)與ALGINATEDRESSING同,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料HYDROFIBERDRESSING親水性纖維敷料,資料來源羅淑芬許美玉吳麗月2007傷口護(hù)理手冊(cè)傷口敷料種類P59,ALGINATEDRESSING藻酸鹽敷料,HYDROFIBERDRESSING親水性纖維敷料,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),泡棉敷料（FOAMDRESSING）特性半透性多層或單層聚氨酯或聚合物有黏性及非黏性型式保濕棉墊狀/片狀/枕狀等,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),泡棉敷料（FOAMDRESSING）適應(yīng)癥部分或全皮層傷口用於中至大量滲出液保護(hù)傷口周圍脆弱的皮膚（非黏性）感染性傷口（需配合適當(dāng)醫(yī)療處置及密切監(jiān)控傷口進(jìn)展）對(duì)黃腐肉有自體清創(chuàng)效果可用於氣切部位,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),泡棉敷料（FOAMDRESSING）禁忌癥禁用於三度燒傷乾燥壞死組織,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù)泡棉敷料（FOAMDRESSING）,優(yōu)點(diǎn)移除時(shí)不會(huì)有創(chuàng)傷舒適容易使用及移除依據(jù)敷料吸收狀況予以更換敷料最多可到7天有多種型式可選用,缺點(diǎn)用於少量滲液時(shí)可能造成傷口脫水不是所有的泡棉敷料，可以使用在有隧道傷口有腔洞傷口必須配合其他敷料使用可能需要第二層敷料來固定不適當(dāng)使用可能造成周圍皮膚浸潤(rùn),泡棉敷料（FOAMDRESSING）,資料來源羅淑芬許美玉吳麗月2007傷口護(hù)理手冊(cè)傷口敷料種類P76,資料來源羅淑芬許美玉吳麗月2007傷口護(hù)理手冊(cè)傷口敷料種類P77,泡棉敷料（FOAMDRESSING）,55,FOAMDRESSING臨床應(yīng)用,MEPILEX傷口固定指引,ANTIMICROBIALDRESSING抗菌性型敷料特性含有聚氨酯泡棉、甲基碳化鈉纖維素及銀。EXBIATAINAG、ANTICOAT、AQUACELAG、MEPILEXAG適應(yīng)癥感染性傷口,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),,銀離子會(huì)阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白的合成、阻止細(xì)胞核的DNA分裂及破壞細(xì)菌呼吸能量鏈的合成，最終使細(xì)菌的細(xì)胞壁破裂而死亡。,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),優(yōu)點(diǎn)控制細(xì)菌依附有效對(duì)抗微生物,缺點(diǎn)可能對(duì)敷料過敏,ANTIMICROBIALDRESSING抗菌性型敷料,ANTIMICROBIALDRESSING抗菌性型敷料,ANTIMICROBIALDRESSING抗菌性型敷料臨床應(yīng)用,傷口敷料種類與應(yīng)用,膠原蛋白敷料COLLAGENS特性來自動(dòng)物的蛋白質(zhì)能刺激細(xì)胞移行及製造新的組織傷口清創(chuàng)有多種型式片狀/棉墊狀/顆粒狀/水凝膠狀,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),膠原蛋白敷料COLLAGENS適應(yīng)癥部份或全皮層傷口感染性傷口（需配合適當(dāng)醫(yī)療處置及密切監(jiān)控傷口進(jìn)展）用於少量至多量滲出液可填塞腔洞、隧道以及潛行部位紅色及黃色傷口基部,禁忌癥三度燒燙傷黑色焦痂,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),膠原蛋白敷料COLLAGENS優(yōu)點(diǎn)可吸收維持濕潤(rùn)可與其他藥物配合使用不具黏性容易使用及移除,缺點(diǎn)需要第二層敷料,膠原蛋白敷料COLLAGENS臨床應(yīng)用,,KOLLAGEN,,特性由多安單類層網(wǎng)狀低黏性材質(zhì)所製成可直接黏貼至傷口表面滲出液可通過至第二層敷料,適應(yīng)癥用於部分或全皮層受損少至多量滲出液,傷口敷料種類與應(yīng)用,,接觸式敷料CONTACTLAYERS,優(yōu)點(diǎn)避免傷口基部創(chuàng)傷可與局部藥物、傷口填充物或紗布併用具有不同形式,缺點(diǎn)需第二層敷料覆蓋三度燒燙傷、隧道型或有黏液滲出的傷口不建議使用,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),,接觸式敷料CONTACTLAYERS,接觸式敷料MEPITEL,MEPITEL臨床應(yīng)用,接觸式敷料URGOTUL,,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),複合性敷料COMPOSITESDRESSING,特性合併二個(gè)以上特性不同的產(chǎn)品,適應(yīng)癥用於部分或全皮層受損少至多量滲出液傷口或手術(shù)縫合傷口,,傷口敷料種類與應(yīng)用續(xù),複合性敷料COMPOSITESDRESSING,優(yōu)點(diǎn)可幫助自體或機(jī)械性清創(chuàng)有多種型式容易使用與移除,缺點(diǎn)需有完整皮膚黏貼固定具黏性敷料不可用於脆弱皮膚,複合性敷料COMPOSITESDRESSING,中藥類敷料,傷口敷料種類與應(yīng)用,中藥類敷料－SUILE臨床應(yīng)用,75,QA,恭喜你﹗下課了,

簡(jiǎn)介：麻醉前評(píng)估,,麻醉前評(píng)估,一般將手術(shù)分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急診手術(shù)。根據(jù)不同的手術(shù)，對(duì)不同患者做出正確的術(shù)前評(píng)估尤為重要。,1根據(jù)患者的具體情況，確定患者時(shí)候處于適合的手術(shù)時(shí)機(jī)2是否必要進(jìn)行其他檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求,3填寫術(shù)前訪視單，為麻醉準(zhǔn)備提供依據(jù)。,麻醉前評(píng)估,麻醉前評(píng)估,2013年臨床麻醉藥理雜志推薦的麻醉前訪視及評(píng)估簡(jiǎn)單記憶法A2、B2、C2、D2、E2、F2、G2。,麻醉前評(píng)估,AAFFIRMATIVEHISTORY確切的病史AAIRWAY氣道BBLOODHEMOGLOBIN，BLOODLOSSESTIMATION，ANDBLOODAVAILABILITY血紅蛋白，失血量估計(jì)，備血BBREATHING呼吸CCLINICALEXAMINATION臨床檢查CCOMORBIDITIES合并其他疾病DDRUGSBEINGUSEDBYTHEPATIENT患者用藥情況EEVALUATEINVESTIGATIONS評(píng)估調(diào)查EENDPOINTTOTAKEUPTHECASEFORSURGERY接受手術(shù)前狀態(tài)FFLUIDSTATUS液體狀態(tài)FFASTING禁食GGIVEPHYSICALSTATUS身體狀態(tài)評(píng)分GGETCONSENT知情同意,麻醉前評(píng)估,根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)AMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTS，ASA將病人分為六級(jí)ASAⅠ級(jí)指病人的重要器官功能正常，體格健壯，能耐受麻醉和手術(shù)；ASAⅡ級(jí)指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASAⅢ級(jí)指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASAⅣ級(jí)指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；ASAⅤ級(jí)指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；ASAⅥ級(jí)已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”或“E”字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。,麻醉前評(píng)估,歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）成人非心臟手術(shù)前評(píng)估指南強(qiáng)調(diào)主要評(píng)估心血管疾病呼吸疾病吸煙和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）腎臟疾病糖尿病肥胖凝血異常貧血和術(shù)前血液保護(hù)策略老年酒精誤用與成癮過敏,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,1心功能分級(jí)對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA四級(jí)分類法NYHA心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ體力活動(dòng)不受限，無癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難Ⅱ日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適Ⅲ體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適Ⅳ休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)EJECTIONFRACTION，EF、左室舒張末期壓LEFTVENTRICULARENDDIASTOLICPRESSURE，LVEDP、心指數(shù)CARDIACINDEX，CI等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系下表所述。心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí)ⅠⅡⅢⅣEF＞05505～040302靜息時(shí)LVEDPMMHG正?！?2≤12＞12＞12運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDPMMHG正?！?2正?；颍?2＞12＞12CIL/MINM2＞25約25約20約15注二尖瓣正常時(shí)，PCWPLVEDP,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,先天性心臟病先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,高血壓高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90MMHG，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,缺血性心臟病對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動(dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病。準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為07，冠心病為1，陳舊性心梗者為6，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6～37。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,心律失常心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)5次/分，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,起搏器安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位與起搏失敗手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有1呼吸困難活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。2慢性支氣管炎凡一年中有持續(xù)3個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。3感冒為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。4哮喘提示呼吸道已明顯阻塞。5吸煙10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,肺功能評(píng)估對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下1屏氣試驗(yàn)20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。2吹氣試驗(yàn)被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。3火柴試驗(yàn)施行時(shí)是將一點(diǎn)燃紙型火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的80以下，或是低于時(shí)間1秒肺含量85以下。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,血?dú)夥治雠c肺功能檢查基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,一般認(rèn)為肺活量＜預(yù)計(jì)值的60，通氣儲(chǔ)量百分比＜70，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60或50，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大肺功能檢查結(jié)果與預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能不全的危險(xiǎn)指標(biāo)肺功能檢查項(xiàng)目正常值高度危險(xiǎn)值肺活量VC244～347L＜10L第1秒時(shí)間肺活量FEV1283L＜05L最大呼氣流率MEFR336～288L/MIN＜100L/MIN最大通氣量MVV825～104L/MIN＜50L/MIN動(dòng)脈血氧分壓PAO2，MMHG75～100＜55動(dòng)脈血CO2分壓PACO2，MMHG35～45＞45呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測(cè)定指標(biāo)肺總量TLCFRCRVVCFEV10FEV10/FVC肺CO彌散功能阻塞性疾病無改變或增加增加增加無改變或減少降低降低無改變或降低限制性疾病降低減低降低減低無改變或降低無改變或增加降低,麻醉前評(píng)估（肝臟）,肝臟僅占全身體重的2，但接受的血流量是心排血量的20，肝動(dòng)脈供給肝臟血流的25和需氧量的50，門靜脈提供肝血流的75和需氧量的50。肝臟疾病的嚴(yán)重程度可通過CHILD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估圍手術(shù)期危險(xiǎn)改良CHILD分級(jí)白蛋白G/L）膽紅素MG/DL腹水肝性腦病凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間A＞35＜20無無＜20B30～3520～30已控制輕度20～30C＜30＞30未控制嚴(yán)重＞30,麻醉前評(píng)估（肝臟）,絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞損害。肝功能極其多樣復(fù)雜，但對(duì)于麻醉則以凝血機(jī)制和解毒功能最為重要。1輕度肝功能不全病人，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大。2中度肝功能不全或?yàn)l于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。3急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機(jī)制障礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。,麻醉前評(píng)估（腎臟）,腎臟重量?jī)H占全身體重的05，但腎血流量是心排血量的20，當(dāng)腎動(dòng)脈壓在80～160MMHG范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素血管緊張素系統(tǒng)仍可引起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。老年或并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。,麻醉前評(píng)估（腎臟）,尿常規(guī)檢查有助于對(duì)一般腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)晨尿比重＞1018提示腎濃縮功能正常肌酐測(cè)定是檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過率的可靠指標(biāo)，也是鑒別急性腎衰的主要指標(biāo)之一血肌酐CR濃度上升一倍時(shí)，腎小球?yàn)V過率即下降一半血肌酐清除率CCR是推測(cè)腎儲(chǔ)備功能的最佳指標(biāo)其正常值為80～120ML/MIN，CCR50～80ML/MIN為輕度腎功不全計(jì)算公式為CCR＝140年齡體重KG/72CR男，CCR＝140年齡體重KG/72CR085女,麻醉前評(píng)估（腎臟）,臨床上一般把腎功能分為四期1正常期檢測(cè)結(jié)果均正常；2腎功能不全代償期肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；3失代償期肌酐清除率常降至正常值的50以下，肌酐＞1326UMOL/L，尿素氮增高；4尿毒癥期尿素氮＞186ΜMOL/L。正常人尿素氮一般在536ΜMOL/L以下，不超過714ΜMOL/L。如果尿素氮超過89ΜMOL/L，稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過286ΜMOL/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70～106ΜMOL/L，女性53～80ΜMOL/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為1輕度損害1326～221ΜMOL/L；2中度損害2298～3978ΜMOL/L；3重度損害＞3978ΜMOL/L。,麻醉前評(píng)估（內(nèi)分泌）,患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對(duì)呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，術(shù)前必須得到良好的準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率20以下，便可手術(shù)。3糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復(fù)成為嚴(yán)重問題。在麻醉時(shí)的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而應(yīng)稍高于此水平。此種病人常合并動(dòng)脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。4嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，病情兇險(xiǎn)、變化多端，故可認(rèn)為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。5腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于其他疾病而長(zhǎng)期使用激素治療；或由于自身免疫反應(yīng)所致，引起血液中腎上腺皮質(zhì)激素降低,難以承擔(dān)手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治。,麻醉前評(píng)估（中樞神經(jīng)）,顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時(shí)常多見急性顱內(nèi)高壓，病人往往進(jìn)入昏迷狀態(tài)?？筛鶕?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎LASGOWCOMASCALEGCS昏迷評(píng)分來表示昏迷深度。GLASGOW昏迷量表檢查項(xiàng)目睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼聞聲睜眼針刺后睜眼針刺無反應(yīng)評(píng)分4321檢查項(xiàng)目回答反應(yīng)切題不切題答非所問難辨之聲毫無反應(yīng)評(píng)分54321檢查項(xiàng)目動(dòng)作反應(yīng)遵囑動(dòng)作針刺時(shí)有推開動(dòng)作有躲避反應(yīng)有肢體屈曲有肢體伸直毫無反應(yīng)評(píng)分654321注總分3～15分，評(píng)分越低說明昏迷越深,麻醉前評(píng)估（水和電解質(zhì)）,水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應(yīng)方法進(jìn)行處理。急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見，對(duì)人體生理機(jī)能擾亂也較大，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補(bǔ)充以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15時(shí)，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補(bǔ)充，但輸液量須大于失血量2～3倍。,麻醉前評(píng)估（水和電解質(zhì)）,急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫或腦腫脹。此時(shí)須快速利尿使血鈉達(dá)130MMOL/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時(shí)間內(nèi)可以糾正，同時(shí)對(duì)麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。低鉀時(shí)心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前及早進(jìn)行補(bǔ)鉀，使血鉀達(dá)到35MMOL/L以上方能進(jìn)行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測(cè)下，連續(xù)輸入含鉀溶液進(jìn)行麻醉和手術(shù)，維持血清K濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴(kuò)容后，尿量恢復(fù)到40ML/H方可補(bǔ)鉀，且速度不宜超過20MMOL/H。高鉀病人，有心律失常時(shí)，可用10葡萄糖酸鈣10ML靜脈推注，或用50葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，隨后應(yīng)用15葡萄糖液，每2G糖加1單位胰島素靜滴。,麻醉前評(píng)估（藥物）,一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于術(shù)前包括術(shù)晨，可能在劑量上有所調(diào)整如抗高血壓藥、胰島素，某些藥物應(yīng)在術(shù)前停用如單胺氧化酶抑制藥（術(shù)前2～3周停用）、左旋多巴（手術(shù)當(dāng)日停用）、鋰劑（術(shù)前2～3天停用）、阿斯匹林術(shù)前至少停用1周等,麻醉前評(píng)估（藥物）,1術(shù)前應(yīng)用降壓藥病人，因吸入麻醉藥能增強(qiáng)血管平滑肌擴(kuò)張、交感神經(jīng)阻斷藥和一些去極化肌松弛藥的作用。如硝酸甘油，能增強(qiáng)和延長(zhǎng)本可松的作用，故本可松應(yīng)減量。應(yīng)用洋地黃后應(yīng)用鈣劑，心率失常發(fā)生率增加。2Β受體阻斷藥術(shù)前病人應(yīng)用心得安時(shí)，可不停藥，但須掌握合適劑量。對(duì)于術(shù)前已有充血性心力衰竭的病例，應(yīng)予逐漸減量并停藥。對(duì)于未過量的并顧慮停藥后可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的病人，只有在麻醉時(shí)嚴(yán)格掌握麻醉處理，必要時(shí)借助于較大劑量的擬交感藥物對(duì)心臟進(jìn)行支持。3單胺氧化酶抑制藥等麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、兒茶酚胺類藥物等與單胺氧化酶抑制劑有相互作用。單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧、呋喃唑酮、苯乙肼、異煙肼、灰黃霉素等，如兩周內(nèi)使用過這類藥，使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起興奮、高熱、出汗、神志不清等，應(yīng)慎用或減量。與擬交感胺有較強(qiáng)的協(xié)同作用，某些抗心律失常藥也不宜與之合用，如普萘洛爾不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。否則作用減弱。應(yīng)高度警惕。,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,大約90的困難氣道病人可通過術(shù)前探視評(píng)估被發(fā)現(xiàn)。對(duì)已知存在困難氣道的病人有所準(zhǔn)備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安全性。因此，對(duì)所有需要麻醉的病人在麻醉實(shí)施前必須作出氣道評(píng)估。病人不會(huì)死于插管失敗，只會(huì)死于通氣失敗所以在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行氣道的評(píng)估至關(guān)重要,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,造成氣道困難的常見疾患先天性顱頜面畸形創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,1病史2頭頸活動(dòng)度3甲頦距離4MALLAMPATI氣道分級(jí)5CORMACKLEHANE喉頭分級(jí)6口齒情況7鼻腔、咽喉,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,病史打鼾史，睡眠呼吸暫停綜合癥，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史，麻醉史，有無氣道腫瘤，頸部感染，創(chuàng)傷，病態(tài)肥胖，肢端肥大，有無頸椎骨折，下頜外傷等,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,頭頸活動(dòng)度檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度，正常的頭頸屈伸范圍在165°90°，如果頭后伸不到80°即可能造成插管操作困難，常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，頸椎結(jié)核，頸椎骨脫位等,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,甲頦距離頭伸展位時(shí)，測(cè)量甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離正常值為≥65厘米插管無困難665厘米間尚可在喉鏡下插管6厘米三指,無法用喉鏡插管,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,I級(jí)可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級(jí)可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級(jí)僅能見軟腭IV級(jí)看不見軟腭，只能看見硬腭,MALLAMPATI氣道分級(jí),麻醉前評(píng)估（氣管插管）,CORMACKLEHANE喉頭分級(jí),麻醉前評(píng)估（氣管插管）,正常成人張口度最大時(shí)上下門齒間的距離應(yīng)為3555CM，如果小于25CM（兩橫指）則妨礙喉鏡置入，上切牙前突，牙齒排列不齊，面部瘢痕攣縮以及巨舌癥均妨礙窺喉,口齒情況,此外還應(yīng)檢查有無義齒，在麻醉前應(yīng)該取下，以防落入食管和氣道，還應(yīng)該檢查有無松動(dòng)的牙齒，特別是上切牙，及其容易被喉鏡片損傷脫落，必要時(shí)可先用打樣石膏固定,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,詢問鼻腔暢通情況，并分別阻塞單側(cè)鼻孔進(jìn)行呼吸，還應(yīng)詢問既往有無鼻損傷，咽部手術(shù)史，檢查有無扁桃體腫大，咽后壁膿腫等，以上情況嚴(yán)重時(shí)可在全麻誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)充分認(rèn)識(shí),鼻腔、咽喉,麻醉前評(píng)估（椎管）,注意患者是否有以下情況患者拒絕或不合作者穿刺部位感染未糾正的低血容量凝血功能異常脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常中樞神經(jīng)系菌血癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥）應(yīng)用小劑量肝素,麻醉前評(píng)估（急診）,急診患者特點(diǎn)患者病情緊急，注意生命體征是否平穩(wěn)病情嚴(yán)重程度不等，有無生命威脅和肢體是否保全病情復(fù)雜，特別是外傷，有可能為多發(fā)傷大多數(shù)患者伴有劇痛患者常常飽胃,麻醉前評(píng)估（急診）,迅速對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括外傷情況，包括受傷程度和范圍、失血量、氣道情況出血程度評(píng)估患者一般情況（年齡、體重），最后一次進(jìn)食時(shí)間是否合并其他處外傷，有無并發(fā)癥存在,麻醉前評(píng)估（急診）,急診外傷常合并多發(fā)傷，需要做全身檢查和評(píng)估，按CRASHPLAN順序C（CIRCULATION，心臟及循環(huán)系統(tǒng)）↓R（RESPIRATION，胸部及呼吸系統(tǒng)）↓A（ABDOMEN，腹部臟器）↓S（SPINE，脊柱脊髓）↓H（HEAD，顱腦）↓P（PELVIS，骨盆）↓L（LIMB，四肢）↓A（ARTERIES，動(dòng)脈）↓N（NERVES，神經(jīng)）,麻醉前評(píng)估（急診）,休克的分期根據(jù)病理生理變化特點(diǎn)，休克可分為3期，既代償期、失代償期和不可逆期。一期（代償期）該期也就是休克早期，表現(xiàn)為過度興奮、煩躁不安、意識(shí)清楚、面色及皮膚蒼白濕冷、口唇和甲床輕度紫紺、脈搏快而有力、血壓正常或偏高、舒張壓稍升高、脈壓減小。二期（失代償期）該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，收縮壓降至1064KPA（80MMHG）以下，脈壓266KPA（20MMHG），淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ML/H以下。經(jīng)過充分代償后不能維持血壓，器官出現(xiàn)功能障礙，代謝紊亂，微循環(huán)淤血。三期（不可逆期）該期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期。長(zhǎng)期組織灌注不足導(dǎo)致細(xì)胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識(shí)障礙甚至昏迷，收縮壓789KPA（60MMHG），甚至測(cè)不出，無尿。此外，患者皮膚粘膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（表現(xiàn)為血尿），肺出血，腎上腺出血后導(dǎo)致急性腎上腺功能衰竭。發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、腦功能障礙等。,麻醉前評(píng)估（急診）,一看，二摸，三測(cè)一看神志、面色、口唇和皮膚色澤、毛細(xì)血管充盈二摸脈搏、肢端溫度三測(cè)血壓、中心靜脈壓、尿量必要的CT、X線、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),THANK,

簡(jiǎn)介：固守患者安全底線注重術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估,高臺(tái)縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉手術(shù)科黃娜,隨著信息產(chǎn)業(yè)化水平的不斷提高，新的檢查手段和醫(yī)療設(shè)備幾乎讓手術(shù)沒有任何禁區(qū)，甚至我們還可以借助達(dá)芬奇機(jī)器人來替代醫(yī)生完成手術(shù)；與此同時(shí)，也大大的提高了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn),“手術(shù)有大小，麻醉無大小”,前言,如何能讓外科醫(yī)生在精彩的完成手術(shù)的同時(shí)，最大限度降低圍手術(shù)期患者的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),問題,我們需要通力協(xié)作,病區(qū)醫(yī)生,麻醉醫(yī)生,認(rèn)真完成麻醉訪視和查體,積極面對(duì)手術(shù)，保持心境平和,完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)患者,一術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備目的常規(guī)準(zhǔn)備項(xiàng)目,確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,術(shù)前準(zhǔn)備目的,常規(guī)準(zhǔn)備,血、尿、便常規(guī)出、凝血時(shí)間生化（肝、腎功能）心電圖傳染病全麻病人應(yīng)拍胸片,胸片動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、心功能、必要的專科檢查和會(huì)診,如并存心、肺等內(nèi)科疾病增加下列檢查,二、麻醉前訪視與檢查,麻醉前訪視目的麻醉前訪視重要性麻醉前訪視與檢查內(nèi)容麻醉前訪視流程,,術(shù)前訪視的重要性,麻醉前對(duì)病人檢診和評(píng)估，是進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合病人麻醉方案的基礎(chǔ)。提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。擴(kuò)大了麻醉手術(shù)適應(yīng)癥。避免臨時(shí)取消手術(shù)或發(fā)生嚴(yán)重麻醉事件。有助提高病人的滿意度。,1、獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進(jìn)一步檢診或完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人精神負(fù)擔(dān)，取得病人的同意和信任。3、針對(duì)病人特殊情況，與經(jīng)治外科醫(yī)師取得共識(shí)。,術(shù)前訪視的目的,1、閱讀病歷，了解詳細(xì)病史，各種檢查結(jié)果。2、分析病理生理情況、具體病情特點(diǎn)。粗略評(píng)估按ASA病情、心功能和體格情況分級(jí)，并對(duì)全身情況及各器官、系統(tǒng)功能作出相應(yīng)評(píng)價(jià)。3、根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，采取對(duì)策（包括延遲手術(shù)），制定合適的麻醉方案。,基本內(nèi)容,復(fù)習(xí)病史、全身狀況、精神狀態(tài)、器官功能、體格檢查,麻醉前訪視流程,外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人復(fù)習(xí)病歷并存內(nèi)科疾病各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)詢問病史、體格檢查、風(fēng)險(xiǎn)判斷,1級(jí)病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險(xiǎn)。2級(jí)有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受風(fēng)險(xiǎn)較小。3級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。,ASA分級(jí),4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己?jiǎn)适Чぷ髂芰Γ踩媾R威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大5級(jí)病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評(píng)定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。,全身情況,發(fā)育發(fā)育不正?？砂l(fā)生麻醉穿刺、氣管插管困難等。體重過度肥胖易并發(fā)相關(guān)疾病，麻醉后易發(fā)生并發(fā)癥。體重近期顯著減輕者麻醉耐受力差。營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力均差。,1、屏氣試驗(yàn)﹥30秒為正常；﹤20秒肺功能顯著不全。2、吹氣試驗(yàn)呼氣時(shí)間﹤3秒為正常；﹥5秒表示阻塞性通氣障礙。3、吹火柴試驗(yàn)不能吹滅表示FEV１0/FVC60；FEV１﹤1．6L；最大通氣量﹤50L。4、病人呼吸困難程度。,床旁測(cè)試肺功能方法,不能張口；頸椎活動(dòng)受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。,氣道評(píng)估,以上體征提示氣道處理困難,心功能分級(jí),,許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)肝臟、腎臟排泄。,麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和一些非去極化肌松藥等，多數(shù)在肝中降解。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物和白蛋白結(jié)合減少而活性部分增多，藥效增加。,胃腸道準(zhǔn)備,1、對(duì)急診病人評(píng)估有無“飽胃”。2、采取預(yù)防措施避免發(fā)生嘔吐誤吸。3、保證呼吸道通暢，防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。4、評(píng)估水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。,水、電解質(zhì)、酸堿平衡,1、了解水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)。2、全面分析水、電解質(zhì)、酸堿失衡原因原因或潛在病情。水電解質(zhì)與電解質(zhì)之間的關(guān)系。電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系。慢性電解質(zhì)異常的糾正。,常用抗凝藥物阿司匹林術(shù)前12周停藥。華法林術(shù)前35日停藥。銀杏屬術(shù)前36小時(shí)停藥。人參術(shù)前至少7日停藥。,麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,既往病史的追蹤評(píng)價(jià)1、心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能評(píng)價(jià)2、糖尿病的評(píng)價(jià)；3、甲狀腺功能評(píng)價(jià)；4、出凝血功能評(píng)價(jià)；5、血栓形成因素評(píng)價(jià)。,麻醉和手術(shù)都具有創(chuàng)傷性，甚至引起應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)不是治療疾病的唯一手段正確評(píng)估重要器官功能十分重要對(duì)麻醉和手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)、選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。,,麻醉醫(yī)師應(yīng)充分了解認(rèn)識(shí)麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；對(duì)可能發(fā)生的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)采取各種監(jiān)測(cè)方法及治療措施。,麻醉前對(duì)病情的正確評(píng)估，是麻醉科醫(yī)師所必須具備的基本基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能；是不可忽視的基本問題，是指導(dǎo)臨床麻醉的理論依據(jù)。,,感謝聆聽,

簡(jiǎn)介：麻醉前病人準(zhǔn)備,1,,,,2,麻醉前準(zhǔn)備的目的,使病人在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強(qiáng)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。,3,麻醉前準(zhǔn)備,4,高度重視術(shù)前訪視和麻醉前準(zhǔn)備,,仔細(xì)全面閱讀病歷，對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)總體了解了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求探視病人按照一定的順序全面詢問病史必須包括主訴、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史對(duì)與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢,探視病人時(shí)依次進(jìn)行下列工作,5,探視病人時(shí)依次進(jìn)行下列工作,交代術(shù)前禁食、禁水和術(shù)前用藥等向患者及家屬強(qiáng)調(diào)麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法住院醫(yī)師請(qǐng)家屬簽署麻醉同意書將每位病人的情況于當(dāng)晚9時(shí)前通過面談或電話匯報(bào)給自己所屬的上級(jí)醫(yī)師，并請(qǐng)示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施。,6,,手術(shù)前病情估計(jì)分級(jí),7,ASA手術(shù)病人病情分級(jí),8,手術(shù)病人全身情況分級(jí),9,麻醉前一般準(zhǔn)備,對(duì)Ⅰ類病人，應(yīng)調(diào)整和維護(hù)全身情況及重要器官功能，最大程度增強(qiáng)病人對(duì)麻醉的耐受力對(duì)Ⅱ類病人，除需做好一般性準(zhǔn)備外，還必須根據(jù)各別情況做好特殊準(zhǔn)備,10,麻醉前一般準(zhǔn)備精神狀態(tài)準(zhǔn)備,情緒激動(dòng)或徹夜失眠可導(dǎo)致中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活動(dòng)，削弱對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力，術(shù)中術(shù)后容易出現(xiàn)休克術(shù)前須解除思想顧慮和焦急情緒，應(yīng)從關(guān)懷安慰解釋鼓勵(lì)著手。取得信任，爭(zhēng)取合作過度緊張不能自控的病人，術(shù)前可服用適量安定類藥,11,麻醉前一般準(zhǔn)備改善營(yíng)養(yǎng)狀況,蛋白質(zhì)不足,維生素不足,,,盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)小量多次輸血及注射水解蛋白和維生素蛋白質(zhì)低下者，給濃縮白蛋白注射液,12,麻醉前一般準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練,13,麻醉前一般準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備,擇期手術(shù)除局麻小手術(shù)外，不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)胃排空，防止術(shù)中術(shù)后反流嘔吐，避免誤吸，肺部感染或窒息等意外情緒激動(dòng)，恐懼，焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢,14,禁食、禁飲規(guī)則示例,15,麻醉前一般準(zhǔn)備,膀胱的準(zhǔn)備入室前排空膀胱危重病人或復(fù)雜大手術(shù)，均需于麻醉誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管，觀察尿量,口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備囑病人早晚刷牙，飯后漱口，有松動(dòng)齲齒或牙周炎者需經(jīng)口腔科診治入室前應(yīng)將活動(dòng)假牙摘下，以防麻醉時(shí)脫落，甚或被誤吸入氣管或嵌頓于食管,16,麻醉前一般準(zhǔn)備輸液輸血準(zhǔn)備,中等以上的手術(shù)，應(yīng)檢查病人的血型，備一定數(shù)量的血，做好交叉配合實(shí)驗(yàn)水，電解質(zhì)或酸堿失衡者，術(shù)前盡可能補(bǔ)充和糾正,17,麻醉前一般準(zhǔn)備治療藥物的檢查,對(duì)某些藥物要確定是否繼續(xù)用，調(diào)整劑量或停止使用,18,麻醉前疾病準(zhǔn)備手術(shù)前晚復(fù)查,手術(shù)前晚應(yīng)對(duì)全部準(zhǔn)備工作進(jìn)行復(fù)查臨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人感冒，發(fā)熱，女病人月經(jīng)來潮等情況時(shí)，除非急癥，手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)前晚宜給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥,19,重要器官疾病的麻醉前估計(jì)與準(zhǔn)備,手術(shù)并發(fā)癥和死亡，與術(shù)前并存心血管，呼吸，血液和內(nèi)分泌系的疾病有密切關(guān)系,20,心血管疾病麻醉前評(píng)估,心臟功能分級(jí)及其意義,21,心臟危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)GOLMAN心臟高危因素計(jì)分,,,合并心臟病病人做非心臟手術(shù),先心病病人先天性心臟病中的房缺或室缺，對(duì)接受一般性手術(shù)可無特殊困難和危險(xiǎn)若同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓，一般手術(shù)應(yīng)推遲或暫緩并存主動(dòng)脈縮窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者，應(yīng)先治療這類畸形，而后再施行其它擇期手術(shù)輕度肺動(dòng)脈狹窄不是擇期手術(shù)的禁忌癥，但重度者術(shù)中易發(fā)生急性右心衰竭，擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌法樂氏四聯(lián)癥擇期手術(shù)的危險(xiǎn)性極大,瓣膜病人術(shù)前評(píng)估,以狹窄為主的病情發(fā)展較關(guān)閉不全者為迅速，重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄極易并發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血，心律失常（房撲或房顫）和左心功能衰竭，也易并發(fā)心腔血栓形成和栓子脫落。因此，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高，一般應(yīng)禁忌擇期手術(shù)。關(guān)閉不全病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力一般均屬尚可，但易繼發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，且有可能導(dǎo)致猝死。,高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備,高血壓病人的麻醉安危，取決于是否并發(fā)繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度，包括大腦功能，冠狀動(dòng)脈供血，心肌功能和腎功能等改變。,高血壓病人術(shù)前處理,凡舒張壓持續(xù)超過12KPA90MMHG者，不論年齡大小，均應(yīng)給予抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20％以后方能手術(shù)。對(duì)舒張壓超過147KPA110MMHG者，抗高血壓藥物治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨，以防止術(shù)中血壓劇烈波動(dòng)而誘發(fā)心力衰竭或腦血管以外。對(duì)高血壓并存心肌缺血者，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)心肌缺血的治療，擇期手術(shù)需推遲。,缺血性心肌病,病史中存在下列情況者，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心肌病,缺血性心臟病的典型征象,缺血性心肌病,,有些缺血性心臟病人，平時(shí)可無明顯癥狀，也無心電圖異常，但冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)已有1～3支冠狀動(dòng)脈存在超過50％的管官腔狹窄，這類無癥狀的缺血性心臟病人，在麻醉中存在較大的風(fēng)險(xiǎn),缺血性心肌病,缺血性心肌病病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應(yīng)該從病歷中明確下列三個(gè)問題是否存在心絞痛，其嚴(yán)重程度如何是否發(fā)生過心肌梗塞，明確最近一次發(fā)生時(shí)間目前心臟代償功能狀況,心肌梗塞的病人術(shù)前準(zhǔn)備,心肌梗塞的病人，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到梗塞6個(gè)月以后實(shí)施，同時(shí)在手術(shù)前應(yīng)盡可能的做到心絞痛癥狀已經(jīng)消失充血性心力衰竭癥狀（如肺部羅音頸靜脈努張呼吸困難心臟第三音或奔馬律等）已基本控制心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5次的室性早搏等異常血清尿素氮（BUN）不超過1785MMOL/L50MG/DL,血清鉀不低于3MMOL/L。,心律失常病人術(shù)前準(zhǔn)備,從麻醉角度看，術(shù)前需要糾正的心律失常主要有心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，術(shù)前控制心律在80次/分左右II度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支阻滯（右束支伴左前，或后半束支傳導(dǎo)阻滯），術(shù)前應(yīng)備好心臟起搏器，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖房性早搏或室性早搏，發(fā)生于40歲以上的病人，尤其當(dāng)其發(fā)生或消失與體力活動(dòng)有密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能。預(yù)激綜合癥可有室上性心動(dòng)過速發(fā)作，麻醉危險(xiǎn)性極高，擇期手術(shù)必須推遲。,心血管疾病麻醉前準(zhǔn)備,長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食者，可能并發(fā)低血容量，低血鉀和低血鈉，術(shù)中易發(fā)生心率失常和休克術(shù)前應(yīng)查電解質(zhì)一般宜停用利尿藥48H,33,34,伴失血或嚴(yán)重貧血，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血輸用MAP優(yōu)于全血，控制輸血量和速度,對(duì)正在進(jìn)行的藥物治療，需復(fù)查,心血管疾病麻醉前準(zhǔn)備,心血管疾病麻醉前準(zhǔn)備,并存嚴(yán)重冠心病，主動(dòng)脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯必須實(shí)行緊急手術(shù)者，需做到動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓插SWANGANZ導(dǎo)管測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋?jīng)靜脈置入帶電極導(dǎo)管準(zhǔn)備血管擴(kuò)張藥準(zhǔn)備電擊除顫器重視麻醉的選擇和麻醉管理,35,呼吸系統(tǒng)疾病麻醉前準(zhǔn)備,,,,,36,,,指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉胸腔滲液多者，術(shù)前要抽吸引流，改善通氣功能長(zhǎng)期吸煙者，術(shù)前禁煙至少兩周,37,常規(guī)準(zhǔn)備,急性呼吸道感染者除非緊急手術(shù)，一般禁忌施行伴支氣管炎癥者炎癥控制，痰量減少兩周后實(shí)施手術(shù)近期咯血者，為手術(shù)相對(duì)禁忌慢性呼吸道感染者，術(shù)前3天常規(guī)給予抗生素,,38,控制呼吸道感染,,39,解除支氣管痙攣,,沙丁胺醇,異丙腎上腺素,40,,祛痰治療,肝功能障礙病人的術(shù)前準(zhǔn)備,41,肝功能不全評(píng)估分級(jí),肝功能障礙麻醉前準(zhǔn)備,42,腎功能障礙病人手術(shù)前準(zhǔn)備,43,腎功能損害程度分類,腎功能障礙病人麻醉前準(zhǔn)備,,,44,術(shù)前補(bǔ)足血容量,避免適應(yīng)縮血管藥,保持充分的尿量,糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),避免使用通過腎臟代謝的藥物,術(shù)前控制尿路感染,避免適應(yīng)對(duì)腎臟有明顯毒害的藥物,糖尿病病人的術(shù)前準(zhǔn)備,圍術(shù)期血糖的控制可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，改善術(shù)后效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良，因此，應(yīng)積極治療糖尿病。,糖尿病病人的麻醉前評(píng)估,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人的糖尿病類型判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對(duì)全身臟器的影響，有無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡合并有高血壓的糖尿病患者，常用B受體阻滯劑合并有冠心病，缺血性心臟病和外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者合并有自主神經(jīng)病變的患者，在靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過速表現(xiàn)腎功能不良的患者需減少胰島素的用量手術(shù)種類對(duì)麻醉影響不同,控制標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為擇期手術(shù)病人術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在83MMOL/L以下，最高不超過11MMOL/L，或餐后血糖不超過138MMOL/L尿糖檢查為陰性，24小時(shí)尿糖在28MMOL/L以下尿酮體為陰性,糖尿病病人麻醉前檢查與治療,對(duì)術(shù)前口服降糖藥的病人，應(yīng)于術(shù)前1天改用正規(guī)胰島素控制血糖；術(shù)前已使用胰島素者，接受小手術(shù)時(shí)可繼續(xù)原治療方案；對(duì)于術(shù)前使用長(zhǎng)效或中長(zhǎng)效胰島素的病人，最好于術(shù)前1～3天改用正規(guī)胰島素，以免手術(shù)中發(fā)生低血糖合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷病人，應(yīng)禁止行擇期手術(shù)對(duì)于急診手術(shù)病人，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及中毒程度,糖尿病病人麻醉前檢查與治療,合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷病人，應(yīng)禁止行擇期手術(shù)。對(duì)于急診手術(shù)病人，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及中毒程度術(shù)前應(yīng)積極治療糖尿病并發(fā)癥，對(duì)合并有感染的手術(shù)病人，合理應(yīng)用抗生素對(duì)于甲狀腺或腹腔手術(shù)，感染膿腫切開引流等應(yīng)激性較大的手術(shù)，應(yīng)增加胰島素的用量，使術(shù)后糖尿病癥狀改善，減少術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)應(yīng)安排在早晨第一臺(tái)進(jìn)行術(shù)前檢查除血糖，尿糖外，還應(yīng)包括血，尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能如肌酐，尿素氮等，心電圖檢查也是十分必要的,抗凝治療與椎管內(nèi)麻醉的關(guān)系,根據(jù)血栓形成的原理，將治療分為三大類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物,抗血小板藥物對(duì)凝血功能的影響主要表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)期大劑量服用阿司匹林還可以降低凝血酶原產(chǎn)生，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)口服阿司匹林的病例僅測(cè)量出血時(shí)間并不能反映血小板的功能，出血時(shí)間在停用阿司匹林3天以后即可恢復(fù)正常。但血小板功能在停用一周以后才能完全恢復(fù)，其它非激素類（NSAID抗血小板藥物在停藥1－3天后血小板功能恢復(fù)正常,故臨床不宜單純以出血時(shí)間作為判斷抗血小板藥物治療的病人能否接受椎管內(nèi)麻醉的依據(jù),抗凝治療與椎管內(nèi)麻醉的關(guān)系,抗凝治療,肝素低分子肝素口服抗凝藥,52,抗凝治療,術(shù)前接受抗凝治療，當(dāng)PT和APTT延長(zhǎng)超過正常對(duì)照的20以上應(yīng)慎椎管內(nèi)麻醉接受低分子肝素治療的病人，椎管內(nèi)麻醉穿刺置管前最好在皮下注射肝素1012小時(shí)后進(jìn)行，拔管也是并且拔管后2小時(shí)內(nèi)不宜注射肝素,53,,溶栓治療鏈激酶（SK）,尿激酶（UK）接受溶栓治療的病人禁忌硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛,54,,55,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：,,麻醉前準(zhǔn)備與用藥,,患者，男，40歲因“上腹部疼痛5小時(shí)”入院診斷為“消化道穿孔、急性腹膜炎”，由ER直接進(jìn)入OR。BP100/80MMHG,P100次/分，神清，心肺聽診無異常，既往體健。開放靜脈通道困難。硬膜外T8/9給利多卡因3ML5ML切皮時(shí)只有3個(gè)暗紅色出血點(diǎn)呼喚病人，神志喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。判斷為心臟驟停。,病歷報(bào)告,胸外心臟按壓，面罩人工通氣。護(hù)士開放靜脈通道給予腎上腺素1MG。2MIN后恢復(fù)心跳，BP150/80MMHG7MIN后恢復(fù)自主呼吸。術(shù)后完全清醒，無并發(fā)癥發(fā)生。,緊急處理,術(shù)后總結(jié),急診手術(shù)急腹癥麻醉前評(píng)估失誤血容量不足，潛在性休克麻醉經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)全麻VS硬膜外麻設(shè)備和藥品保障靜脈通道建立,NOTHINGISIMPOSSIBLE,只有小手術(shù)沒有小麻醉手術(shù)治病麻醉保命,NOTHINGISIMPOSSIBLE,,將病人的狀態(tài)調(diào)整至最佳做好各方面的準(zhǔn)備，預(yù)防可能出現(xiàn)的問題制定出麻醉的最佳方案,麻醉前準(zhǔn)備的目的,,精神、體格方面的準(zhǔn)備調(diào)整治療性藥物準(zhǔn)備好麻醉用具、設(shè)備及藥品禁食、水禁煙恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幒灦樽硗鈺?麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容,,85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安術(shù)前成功的訪視＝2％硫賁妥鈉2MG/KG術(shù)前10分鐘訪視＞術(shù)前病人讀小冊(cè)子術(shù)前接受視聽者?術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥?術(shù)前成功的訪視?術(shù)后第1天激素水平?,精神準(zhǔn)備,,,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況如糾正低蛋白血癥和貧血等。糾正紊亂的生理功能和治療并發(fā)癥及時(shí)停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前禁食、禁飲其他手術(shù)準(zhǔn)備,體格方面準(zhǔn)備,,小孩麻醉前禁食,,麻醉藥品麻醉用品喉鏡、氧氣面罩、氣管內(nèi)插管、口咽通氣道、表面麻醉器、牙墊、吸痰管、吸痰器、血壓計(jì)、心電電極等穿刺包神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯，動(dòng)、靜脈麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)儀急救設(shè)備及急救藥品,麻醉用具或麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備,,抗膽堿藥抑制迷走反射，興奮交感神經(jīng)。代表藥阿托品腎上腺受體激動(dòng)藥有強(qiáng)心，升壓等作用。代表藥腎上腺素，去甲腎、異丙腎等強(qiáng)心苷類有強(qiáng)心作用。代表藥西地蘭等抗心律失常藥如利多卡因，胺碘酮等,急救藥品的準(zhǔn)備,,腎上腺受體激動(dòng)藥,,①血管收縮血管，對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈作用明顯，皮膚粘膜腎血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管。②血壓血管收縮，外周阻力增加，BP增加。,A受體激動(dòng)的作用,,Β1心率傳導(dǎo)收縮心輸出量Β2血管舒張支氣管平滑肌舒張Β3主要分布在脂肪細(xì)胞中,,,,,,,,,,,,,,,Β受體激動(dòng)的作用,,藥理作用①血管收縮血管，對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈作用明顯，皮膚粘膜腎血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管。②血壓血管收縮，外周阻力增加，BP增加。,去甲腎上腺素,冠狀動(dòng)脈舒張,,,灌注壓增加,冠脈,A間接作用心臟興奮,,腺苷增加,,冠脈擴(kuò)張,,冠脈流量,,B血壓,,,灌注壓,,,冠脈流量,,,③心臟,離體心臟心率,,,傳導(dǎo)，,（1）Β1受體,,竇房結(jié)興奮,,傳導(dǎo),,心率,（2）Β1受體,,心收縮力,,整體心臟心率,,,,,心輸出量,減壓反射作用。,,,心輸出量,,,,特點(diǎn)非兒茶酚胺，性質(zhì)穩(wěn)定，維持久，不易被COMT和MAO破壞。作用①直接作用以Α1受體為主，對(duì)Β受體作用弱。②間接作用經(jīng)攝取進(jìn)入囊泡置換囊泡中NA釋放。,間羥胺（阿拉明）,,化構(gòu)非兒茶酚胺類。作用主要興奮Α1受體,對(duì)Β受體作用弱，所以主要以收縮血管升壓為主，心率因血壓升高而反射性降低。,去氧腎上腺素,腎上腺素,,1心臟Β1收縮傳導(dǎo)心率,,,,,心輸出量,,2血管①皮膚、粘膜、內(nèi)臟（腎）血管、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌，以收縮肌為主；②骨骼肌和肝臟（Β2為主）血管擴(kuò)張；③冠狀動(dòng)脈Β2冠脈擴(kuò)張,,擴(kuò)張支氣管,受體,,,,,,腎上腺素,,,DA受體,①小劑量10ΜG/KG/分,,血管擴(kuò)張,腎、腸系膜、冠脈,,②20ΜG/KG/分,心血管作用,,心Β1受體,心臟興奮,,③20ΜG/KG/分,Α1受體,收縮血管,心輸出量,促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA,＋,,多巴胺,,藥理作用1心血管（）心臟Β1受體,收縮力增加、心排出量增加、心率反射性下降，兩者抵消，心率變化不明顯。升壓作用緩慢而持久，內(nèi)臟血流減少，冠脈、腦、骨骼肌血流量增加。,麻黃堿,管2擴(kuò)張支氣管,3CNS興奮,,4快速耐受性,腎上腺素，緩慢而持久,大腦皮層下中樞,,機(jī)理受體飽和、遞質(zhì)耗竭、親和力下降。,不安，失眠,,,藥理作用,,心臟＝腎上腺素,,血管興奮Β2骨骼肌血管擴(kuò)張,血壓收縮壓、舒張壓,,,,支氣管擴(kuò)張興奮Β2受體，抑制組胺釋放,代謝興奮Α1、Β2,糖代謝增加，血糖升高興奮Α2、Β1、Β3脂肪分解，游離脂肪酸,,,異丙腎上腺素,,病人方面手術(shù)方面麻醉方面經(jīng)濟(jì)方面,,,有,麻醉選擇的原則,,使病人舒適減少恐懼、解除病人的焦慮情緒抑制呼吸道腺體的分泌預(yù)防局麻藥的毒性作用遺忘及鎮(zhèn)痛預(yù)防支氣管痙攣使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定降低術(shù)后的惡心、嘔吐等,麻醉前用藥的目的,,優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)降低胃內(nèi)容及提高胃PH值過度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物投藥時(shí)間不易準(zhǔn)確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率肌注引起的疼痛降低自主神經(jīng)的反應(yīng)性阿片類藥物引起的惡心嘔吐預(yù)防過敏反應(yīng)抑制腺體分泌所致的口腔干燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間,麻醉前用藥的優(yōu)缺點(diǎn),,目的藥物解除焦慮苯二氮卓類遺忘作用苯二氮卓類、東莨菪堿止吐氟哌利多、托烷司瓊，阿扎司瓊、甲氧氯普胺、東莨菪堿鎮(zhèn)痛作用阿片類藥物，非甾體抗炎藥抗腺體分泌阿托品、東莨菪堿、長(zhǎng)托寧抗組胺作用異丙嗪抑制迷走神經(jīng)作用阿托品、長(zhǎng)托寧,麻醉前用藥小結(jié),,病人的情況精神狀況，有無疼痛及過去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況。擬用的麻醉方法和麻醉藥物如椎管內(nèi)麻醉需要用局麻藥，可產(chǎn)生較廣泛的交感阻滯；芬太尼可以使副交感作用處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)；氯胺酮可使呼吸道分泌物增加。,麻醉前用藥選擇原則,,核對(duì)病人姓名、年齡、手術(shù)部位等詢問術(shù)前晚情況睡眠、用藥，有無特殊情況（發(fā)熱、月經(jīng)）術(shù)晨情況禁食水、術(shù)前用藥情況及效果，化驗(yàn)檢查執(zhí)行情況牙齒、指甲、口唇,病人入手術(shù)室后的復(fù)核,,,謝謝,

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