護理文書書寫指引

1、護理文書書寫指引,,一、青霉素皮試后是否需要記錄批號？批號寫在哪里？有過敏史如何記錄？護理記錄單首頁用何種顏色的筆記錄？食物過敏史是否需要寫？,青霉素皮試后，青霉素皮試結果及批號寫在體溫單皮試欄內，方法：用鼠標選擇PG(-)后單擊輸入“批號××”，顯示為“PG(-)批號××”。皮試結果陽性的，除填寫體溫單外，還需記錄在護理記錄單為“××皮試（+）”是否有做宣教。藥物過敏史在護理

2、記錄單首頁用藍黑色筆記錄，食物過敏史也要記錄。,二、科室護士接到危急值報告后是否需要在護理記錄單上記錄？如何記錄？,需要記錄。根據危急值提供的預警信息做好病情觀察、執(zhí)行相關治療、落實各項護理措施（包括對病人做好針對性宣教與指導）并記錄，做好交接班（如果報告危急值后，護士沒有接到特殊的醫(yī)囑，記錄如：“接檢驗科報血鉀危急值，已報告醫(yī)生，繼續(xù)觀察?！保?三、護理記錄單首頁中的患者飲食如何評估？,患者飲食評估為患者在入院前的飲食情況，入院后的飲

3、食按醫(yī)囑要求向患者做好宣教，并記錄在病情觀察及措施欄，如 “指導進××飲食”。,四、護理記錄單首頁中其他癥狀和體征，與表格中的癥狀、體征是否有重復記錄？,評估部分中的其他癥狀與體征主要記錄與疾病相關的陽性結果，以及與職業(yè)安全防護相關的陽性結果。如患者入院前已有聾啞、失聰、失明、肢體缺如或癱瘓等，這些癥狀和體征是不可改變的，評估時記錄是為了保障護理安全。而疼痛、胸悶、心悸、咳嗽等癥狀是可以改變的，需要通過動態(tài)記錄觀察病

4、情變化的，因此這些癥狀和體征記錄在表格內。,五、護理組長，護士長查房如何記錄？,責任護士為一級查房，護理組長為二級查房，護士長為三級查房。上級護士、護士長查房，由責任護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”后雙方簽名。記錄如：“××護理組長/護長查房指導，請壓瘡?？谱o士會診指導壓瘡創(chuàng)面的處理”，并根據上級護士查房時的要求實施護理。,六、特殊檢查治療（如胃鏡、腸鏡、MRI、腎盂靜脈造影、鋇餐檢查、血透、診刮術），需要記

5、錄患者離開病區(qū)時間，回病區(qū)時間及生命體征，特殊檢查后記錄需要觀察和指導的內容。,,七、麻醉后給予去枕平臥，在病情觀察及措施欄內記錄“予去枕平臥”；6h后記錄“指導用枕頭”。對于需要特殊體位或記錄翻身的患者，則在表格縱列頂格內記錄“臥位”，各班觀察記錄“平臥”“左側臥”“右側臥”“端坐臥位”“半坐臥位”等。,,八、體溫單40℃橫線以上的內容填寫時用紅筆，在相應時間內縱向頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡，除手術不寫時間外，其他均應

6、寫出相應時間，要求具體到時和分，轉入時間由轉入病區(qū)填寫，轉入與轉入時間之間的豎折號占一格。手術時間以送患者出病區(qū)前為準，不以患者出手術室時間為準。,,九、24h入、出量記錄：根據護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄在護理記錄單上，A班和P班分別小結本班內的入、出量，如： “8∶00～15∶30小結”、“15∶30～22∶00小結”和“24h總結”。書寫時，“小結或總結”兩字分別占用T、P格各一格，時間段對應寫在時間欄內，統(tǒng)計量的數值下面劃雙紅線。體溫

7、單要在“其他”的欄目更改總出量，如果醫(yī)囑有記24小時出入量及記24小時總尿量的話，體溫單要分開記錄，即總尿量只記尿量，不包括嘔吐物，大便等。,十、大便記錄：每天上午10:00 時詢問患者24小時大便次數，（如在10:00 以后入院者，當日可不記錄大便次數）；大便失禁者或假肛，用“*”表示；3天以內無大便者，結合臨床酌情處理，處理后大便次數記錄于體溫單內。灌腸后大便次數記錄為n/E，灌腸后無大便，記錄為0/E；灌腸后排便1次，記錄為1/E

8、；灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為12/E；清潔灌腸后大便多次，記錄為﹡/E。,十一、輸血記錄：配發(fā)血報告單正面下方為取血者及輸血者簽名，并記錄取血時間及輸血起止時間（具體到時分）；背面記錄血袋號、輸血時間（具體到時分）、兩名護士核對簽名（其中一名為執(zhí)行護士簽名）。護理記錄單病情觀察及措施欄內做好相關記錄，如“輸同型紅細胞2U”， 在表格縱列頂格內記錄“輸血/滴速gtt/min”，輸血起始速度宜慢（20gtt/ min），觀

9、察15分鐘后患者無不適后可根據病情調快輸血速度（一般成人40～60滴/分）。休克患者可適當加快輸血速度，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。輸血期間每15～30分鐘巡視觀察并記錄一次，輸血完畢在“輸血/滴速gtt/ min”欄記錄“完畢”，在病情觀察及措施欄內記錄“無不良反應”。,十二、自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護士需寫出需協(xié)助的具體內容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下

10、樓梯等，使護理人員能針對性地給予患者幫助。,十三、皮膚：評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等，對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應對發(fā)生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。十四、疼痛：評估患者有無疼痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質、規(guī)律等。在表格縱列頂格內記錄“疼痛”，后續(xù)有評估觀察疼痛有無緩解。,十五、壓瘡文書書寫工作指引,（一）Braden壓瘡風險護理單壓瘡危險因素評估的時機和頻率：1、入院