醫(yī)療器械出口備案表

1、醫(yī)療器械出口備案表備案編號：蘇常械出口備備案編號：蘇常械出口備2015號生產企業(yè)名稱生產企業(yè)名稱生產地址生產地址是否具有生產許可證是否具有生產許可證或者備案或者備案生產許可生產許可備案編號備案編號是否具有第三方認證是否具有第三方認證第三方認證機構第三方認證機構聯(lián)系方式聯(lián)系方式出口產品名稱出口產品名稱是否境內注冊是否境內注冊備案備案注冊號注冊號備案號備案號出口企業(yè)名稱出口企業(yè)名稱出口企業(yè)地址出口企業(yè)地址銷往國家（地區(qū)）銷往國家（地區(qū)）是否

2、境外委托境內生產是否境外委托境內生產是否獲準境外上市是否獲準境外上市境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)地址境外委托企業(yè)地址出口合同編號出口合同編號出口合同期限出口合同期限產品規(guī)格產品規(guī)格包裝規(guī)格包裝規(guī)格出口數(shù)量出口數(shù)量本企業(yè)承諾保證所生產出口的醫(yī)療器械符合進口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資本企業(yè)承諾保證所生產出口的醫(yī)療器械符合進口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資料真實有效，并承擔一切法律責任。料真實有效，并承擔一切法

3、律責任。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日備案部門（公章）：備案部門（公章）：備案日期：備案日期：年月日填表說明：1.生產企業(yè)應于產品出口前，填寫本表常州市食品藥品監(jiān)督管理部門備案。2.本表按實際內容填寫，不涉及的可缺項。3.本表一式三份，經(jīng)備案部門蓋章后，市、區(qū)食藥監(jiān)部門、生產企業(yè)各一份。醫(yī)療器械出口備案表備案編號：蘇常械出口備備案編號：蘇常械出口備2015號生產企業(yè)名稱生產企業(yè)名稱生產地址生產地址是否

4、具有生產許可證是否具有生產許可證或者備案或者備案生產許可生產許可備案編號備案編號是否具有第三方認證是否具有第三方認證第三方認證機構第三方認證機構聯(lián)系方式聯(lián)系方式出口產品名稱出口產品名稱是否境內注冊是否境內注冊備案備案注冊號注冊號備案號備案號出口企業(yè)名稱出口企業(yè)名稱出口企業(yè)地址出口企業(yè)地址銷往國家（地區(qū)）銷往國家（地區(qū)）是否境外委托境內生產是否境外委托境內生產是否獲準境外上市是否獲準境外上市境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)地址

5、境外委托企業(yè)地址出口合同編號出口合同編號出口合同期限出口合同期限產品規(guī)格產品規(guī)格包裝規(guī)格包裝規(guī)格出口數(shù)量出口數(shù)量本企業(yè)承諾保證所生產出口的醫(yī)療器械符合進口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資本企業(yè)承諾保證所生產出口的醫(yī)療器械符合進口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資料真實有效，并承擔一切法律責任。料真實有效，并承擔一切法律責任。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日備案部門（公章）：備案部門（公章）：備案日