腦小血管病與認(rèn)知障礙

1、重視腦小血管病的診斷與治療,演講人：樸翔宇 教授,目錄,腦小血管病概述,01,臨床表現(xiàn)與診斷,02,治療與預(yù)后,03,04,,,,,,概念,流行病學(xué),,腦小血管指腦的小的穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈(直徑40~ 200μm)、毛細(xì)血管及小靜脈,它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位,對(duì)腦功能的維持起著重要作用。CSVD泛指上述小血管的各種病變所導(dǎo)致的 臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征。廣義：臨床習(xí)慣上多指小的穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈病變所導(dǎo) 致的臨床和影

2、像學(xué)表現(xiàn)。狹義：是指累及沒(méi)有側(cè)支 吻合的解剖終末小動(dòng)脈,病變動(dòng)脈的直徑主要 分布在400um以下,其供血區(qū)域在腦深部白質(zhì) 及腦干,為一組腦小血管本身病變性疾病。,腦小血管病概念,,,腦小血管病的概念,CSVD受累的血管直徑目前仍有爭(zhēng)議 國(guó)內(nèi)研究：腦小血管病累及的是直徑為30~300um腦內(nèi)皮質(zhì)/穿髓小動(dòng)脈, 這些血管只有內(nèi)皮和少量平滑肌,沒(méi)有外膜 國(guó)際研究穿通動(dòng)脈：認(rèn)為腦小血管病有兩種類型:第一種是直徑為200-800um的,在

3、其起源或近端有粥樣斑塊形成,導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞, 影像學(xué)表現(xiàn)為單個(gè)或一些大的腔隙性腦梗死不伴白質(zhì)疏松。第二種是直徑為40-200μum,彌漫性小穿通動(dòng)脈病變,影像學(xué) 表現(xiàn)小的腔隙性腦梗死伴白質(zhì)疏松,腦小血管病的概念,國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可:腦小血管為終末動(dòng)脈腦小血管為腦內(nèi)的皮質(zhì)或穿髓小動(dòng)脈,起源有二: 1.淺層小血管起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)循環(huán),作為大、中動(dòng)脈的終末支, 供應(yīng)大腦皮層 2.深部小血管直接起源于腦內(nèi)大動(dòng)脈,形成穿支進(jìn)入腦深部,

4、供應(yīng)基 底節(jié)等深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu); 兩部分在皮質(zhì)下白質(zhì)處匯合,形成分水嶺區(qū),由于不與其他動(dòng)脈形成 吻合,一旦發(fā)生閉塞或狹窄則易發(fā)生深部小梗死或慢性低灌注,流行病學(xué)調(diào)查,在我國(guó)，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25％一50％，而腦出血占所有類型腦卒中的25％，顯著高于西方國(guó)家。CSVD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。，在60～70歲的人群中，87％存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68％存在腦室周圍白質(zhì)改變；而在80～90歲的人群中，100％存在皮質(zhì)

5、下白質(zhì)改變，95％存在腦室周圍改變。腦微出血在45～50歲的人群中發(fā)生率約為6％，而在≥80歲人群中比例可達(dá)36％。CSVD引起的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦卒中復(fù)發(fā)率略低，3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9．6％，其中1／3為腦出血。,腦小血管的解剖,皮質(zhì)動(dòng)脈系統(tǒng),皮質(zhì)下白質(zhì)動(dòng)脈,皮質(zhì)深部動(dòng)脈,基底節(jié)微血管,腦小血管病的解剖,腦小血管的功能,血液運(yùn)輸血管舒縮調(diào)節(jié) 血腦屏障(腦小血管內(nèi)皮細(xì)胞及其緊密連接)細(xì)胞間液( Int

6、erstitial Fluid,ISF)生成及回流,血液運(yùn)輸管道的結(jié)構(gòu)改變,管壁脂肪玻璃樣變( lipohyalinosis)、纖維索樣壞死( Fibrinoid necrosis)管壁玻璃樣變( hyaline),,小動(dòng)脈管壁病變可導(dǎo)致缺血性病變,1,血液運(yùn)輸管道的結(jié)構(gòu)改變,,小動(dòng)脈管壁病變可導(dǎo)致缺血性病變,管壁脂肪玻璃樣變( ipohyalinosis)、纖維素樣壞死( Fibrino necrosis) 淀粉樣物質(zhì)在管壁沉積,

7、2,血液運(yùn)輸管道的結(jié)構(gòu)改變,,血管迂曲導(dǎo)致慢性缺血,血管迂曲（tortuous vessels）細(xì)線樣血管（string vessels）,3,,導(dǎo)致慢性缺血,血液運(yùn)輸管道的結(jié)構(gòu)改變,,毛細(xì)血管密度減低,小動(dòng)脈管壁病變所致官腔狹窄、閉塞，管壁薄弱，血管迂曲、細(xì)線樣改變，血管密度減低等最終導(dǎo)致腔隙性梗死、白質(zhì)疏松或微出血,4,腦小血管的功能,血液運(yùn)輸血管舒縮調(diào)節(jié) 血腦屏障(腦小血管內(nèi)皮細(xì)胞及其緊密連接)細(xì)胞間液( Inter

8、stitial Fluid,ISF)生成及回流,腦血管舒縮調(diào)節(jié),,血管周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)動(dòng)脈或小動(dòng)脈收縮舒張星形細(xì)胞足突調(diào)節(jié)血管直徑 內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管擴(kuò)張物質(zhì)NO或血管收縮物質(zhì)內(nèi)皮素 毛細(xì)血管周細(xì)胞可以調(diào)節(jié)毛細(xì)血管的收縮或舒張 效應(yīng)器的損害 血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及其他血管管壁結(jié)的 損傷,使腦血管舒縮調(diào)節(jié)的效應(yīng)器喪失,導(dǎo)致腦血 流調(diào)節(jié)障礙,加重低灌注及缺血,腦小血管的功能,血液運(yùn)輸血管舒縮調(diào)節(jié) 血腦屏障(腦小血管內(nèi)皮細(xì)

9、胞及其緊密連接)細(xì)胞間液( Interstitial Fluid,ISF)生成及回流,BBB的損傷,BBB損傷可造成彌漫性腦白質(zhì)病變，同樣可能造成急性腦梗死,腦小血管的功能,血液運(yùn)輸血管舒縮調(diào)節(jié) 血腦屏障(腦小血管內(nèi)皮細(xì)胞及其緊密連接)細(xì)胞間液( Interstitial Fluid,ISF)生成及回流,細(xì)胞間液生成及回流,細(xì)胞間液的來(lái)源大部分:通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮分泌, 由Na-K-ATP酶所產(chǎn)生的離子梯度驅(qū)動(dòng) 通過(guò)毛細(xì)血

10、管的流量 腦室內(nèi)的腦脊液可自腦室面通過(guò)血管 周圍的管道進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 腦組織能量代謝產(chǎn)生的水,細(xì)胞間液重吸收障礙,細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)的增加最終導(dǎo)致腦組織損傷,總結(jié),血液運(yùn)輸管道的結(jié)構(gòu)改變小動(dòng)脈管壁病變致管腔狹窄、閉塞,管壁薄弱,血管迂曲、細(xì)線樣改變,血管密度 減低等最終導(dǎo)致腔隙性腦梗死、白質(zhì)疏松或微出血 血管舒縮調(diào)節(jié)功能障礙 血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及其他血管管壁結(jié)構(gòu)的損傷,使腦血管舒縮調(diào)節(jié)的效應(yīng) 器喪失,導(dǎo)致腦血流調(diào)節(jié)障礙,

11、加重低灌注及缺血,發(fā)生白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死 血腦屏障功能破壞 血管內(nèi)血漿及細(xì)胞成分的溢岀,致細(xì)胞間液的增加及腦組織損傷,導(dǎo)致腔隙性腦梗 死、白質(zhì)疏松、微出血及血管周圍間隙擴(kuò)大 細(xì)跑間液重吸收障礙 致細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)的增加及腦組織損傷,導(dǎo)致白質(zhì)疏松及血管問(wèn)圍間隙擴(kuò)大,,1,2,3,腦小血管病的病因,按照腦小血管病的病因可將其分為6大類：①小動(dòng)脈硬化也稱為年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，其最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是年齡、糖尿病以及

12、高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管??；③其他遺傳性小血管病；④炎性或免疫介導(dǎo)性小血管??；⑤靜脈膠原化疾?。虎奁渌X小血管??；,腦小血管病的病因,小動(dòng)脈粥樣硬化也稱為年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，其最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯。病理表現(xiàn)為血管中膜平滑肌細(xì)胞缺如，脂質(zhì)玻璃樣變性、管壁增厚及管腔狹窄。,腦小血管病的病因,散發(fā)性和遺傳性淀粉樣腦血管病(CA

13、A)病理特點(diǎn)為嗜剛果紅的13淀粉樣蛋白4陽(yáng)性免疫反應(yīng)的淀粉樣物質(zhì)逐漸沉積在軟腦膜和皮質(zhì)的中小動(dòng)脈、微動(dòng)脈血管壁，也可累及毛細(xì)血管和靜脈，使血管結(jié)構(gòu)破壞，形成“雙桶征”、微動(dòng)脈瘤、纖維素壞死、血管周圍滲漏等。,腦小血管病的病因,其他遺傳性小血管?。喝绯Ｈ旧w顯性遺傳性腦小動(dòng)脈病(CADASIL)、常染色體陰性遺傳性腦小動(dòng)脈病(CARASIL)、X染色體隱性遺傳的溶酶體疾病(Fabry)等。,T2WI可見(jiàn)CADASIL特征性的顳極高信號(hào)

14、和外囊受累,腦小血管病的病因,炎性介質(zhì)和免疫介導(dǎo)的腦小血管病主要包括韋格納肉芽腫（Wegener ‘ sgranulomatosis）、 Churg-Strauss綜合征、顯微鏡下多血管炎、過(guò)敏性紫癜、Sneddon綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)于感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎合并結(jié)締組織疾病、神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，如類風(fēng)濕性血管炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和硬皮病等 。,,免疫性腦病,腦小血管病的病因,靜脈膠原性腦小血管病主要發(fā)生在小靜脈和靠

15、近側(cè)腦室的靜脈上。隨著膠原的沉積，血管壁增厚，最終導(dǎo)致管腔狹窄，甚至閉塞。,腦小血管病的病因,其他腦小血管病放療后血管病，這種血管病主要影響了腦白質(zhì)區(qū)的小血管出現(xiàn)纖維壞死并且血管壁由于透明質(zhì)沉積變厚，血管狹窄到閉塞，其結(jié)果是出現(xiàn)明顯的凝固壞死同時(shí)伴有髓鞘退化的彌散性腦白質(zhì)病、阿爾茨海默病（AD）所伴有的非淀粉樣微血管病變等。,影像學(xué)分類,腔隙性腦梗死 CSVD中腔隙性腦梗死( lacunar infarction,LI)的發(fā)病

16、機(jī)制是由 Fisher在 21世紀(jì)50年代提出的,通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)閉塞的小穿支動(dòng)脈病理有2個(gè)特征:一是血管壁中有彌漫性透明樣 物質(zhì)沉積(命名為脂質(zhì)透明樣變性);二是動(dòng)脈粥樣硬 化。其中脂質(zhì)透明樣變性表現(xiàn)為正常動(dòng)脈結(jié)構(gòu)消失, 以及血管壁出現(xiàn)泡沫細(xì)胞,受累的小動(dòng)脈直徑在200~800um 之間,而動(dòng)脈粥樣硬化易累及近端的穿支動(dòng) 脈,最終導(dǎo)致腔隙性腦梗死或多發(fā)性腔隙性腦梗死 發(fā)生。,影像學(xué)分類,腦白質(zhì)病變 對(duì)于血管損傷如何引發(fā)腦損傷,尤其導(dǎo)致

17、彌漫性缺血性改變—腦白質(zhì)疏松( white matter hyperintensity,WMH),其機(jī)制目前還 不完全清楚。一般認(rèn)為,慢性缺血性改變好發(fā)于顱內(nèi) 分水嶺區(qū)域,此區(qū)域?yàn)?組供血?jiǎng)用}交界區(qū),雙方均減 少了血流量,影響了組織供血,同時(shí)另有研究報(bào)道雙側(cè) 供血小動(dòng)脈的自主調(diào)節(jié)功能受損。然而有學(xué)者新近提 出另一種假說(shuō),即內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和BBB通透性異 常增加,導(dǎo)致血漿毒性物質(zhì)滲透至腦實(shí)質(zhì)中所致。,影像學(xué)分類,腦白質(zhì)病變 一般認(rèn)

18、為,慢性缺血性改變好發(fā)于顱內(nèi) 分水嶺區(qū)域,此區(qū)域?yàn)?組供血?jiǎng)用}交界區(qū),雙方均減 少了血流量,影響了組織供血,同時(shí)另有研究報(bào)道雙側(cè)供血小動(dòng)脈的自主調(diào)節(jié)功能受損。另一種假說(shuō),即內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和BBB通透性異常增加,導(dǎo)致血漿毒性物質(zhì)滲透至腦實(shí)質(zhì)中所致。對(duì)血管性癡呆、阿爾茨海默病及CSVD尸檢的免疫學(xué)染色發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原、lgC滲入血管壁及周圍組織并在管周蓄積;采用增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)WML及LI患者白質(zhì)區(qū)有大分子造影劑Gd-DTPA的泄露,說(shuō)明外源

19、性大分子物質(zhì)可透過(guò)破損的BBB,且以白質(zhì)區(qū)滲出明顯; Meta分析發(fā)現(xiàn),WMHs患者影像學(xué)評(píng)估及腦脊液/血清白蛋白比值對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其 BBB的通透性增加與年齡及白質(zhì)病變程度呈相關(guān)性。,影像學(xué)分類,腦微出血 腦微出血( cerebral mi crobleed,CMB)是腦小血管病的一種,指梯度回波序列 ( gradient-recalled echo,GRE)和磁敏感加權(quán)( suscepti bility weighted imag

20、ing,SWI)序列影像上的小圓形或橢圓形低信號(hào)病變。病理和影像對(duì)照研究證實(shí)其病理改變?yōu)殛惻f出血和含鐵血黃素沉積,小動(dòng)脈的脂質(zhì)玻璃 樣變和淀粉樣血管病是導(dǎo)致CMBs的主要血管病變基礎(chǔ)。CMBs的出現(xiàn)及數(shù)量與潛在的小血管病嚴(yán)重程度 有關(guān),反映在影像上即與腔隙性腦梗死的數(shù)量和腦白 質(zhì)病變的程度相關(guān)。GRE或SWI是發(fā)現(xiàn)CMBs最佳 手段。CMBs具備順磁特性,因此在GRE成像中 CMBs作為小信號(hào)缺失很容易被發(fā)現(xiàn)。,影像學(xué)分類,血管周圍間隙

21、擴(kuò)大 ( perivascular space,PVS) PVS是一個(gè)多世紀(jì)前，由德國(guó)病理學(xué)家Ⅴirchow和法國(guó)生物學(xué)和組織學(xué)家 Robin提出,故亦被命名為Ⅴirchow- Robin腔也有稱之為血管周圍淋巴間隙, 是正常的解剖結(jié)構(gòu)。血管周圍間隙是存在于腦的穿動(dòng)脈外膜和實(shí)質(zhì)的間隙。可隨年齡或特定原因而擴(kuò)張。PVS還可能作為疾病擴(kuò)散或腫瘤轉(zhuǎn)移的一個(gè)途徑。PVS擴(kuò)大存在于大多數(shù)成年人中,但它更常見(jiàn)于那些診斷為癡呆并同時(shí)存在大面積W

22、MH和腔隙性腦梗死的患者。PVS的形成主要與炎性反應(yīng)或血腦屏障破壞、管壁淀粉樣蛋 白沉積以及腦萎縮導(dǎo)致血管壁通透性改變有關(guān)。大量PVS擴(kuò)大也提 示顱內(nèi)存在活動(dòng)性炎性反應(yīng)。 最新研究表明，PVS擴(kuò)大可促進(jìn)白質(zhì)病變的面積增大以及癥狀性腔隙性腦梗死的數(shù)量增長(zhǎng) 。,危險(xiǎn)因素,糖尿病是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，小血管病變是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，血糖升高可通過(guò)一系列神經(jīng)毒性和氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腦部結(jié)構(gòu)組織病變進(jìn)而影響認(rèn)知功能 頸動(dòng)脈粥樣硬化是

23、SVD患者認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙是 SVD 患者認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且吸煙可促進(jìn)腦白質(zhì)病變，并隨著年齡的增長(zhǎng)而加重。,危險(xiǎn)因素,研究認(rèn)為，無(wú)論有無(wú)卒中的發(fā)生，心房纖顫都是CSVD的重要發(fā)病原因之一。其機(jī)制如下 ：微 (小 )栓子脫落形成血栓進(jìn)入腦循環(huán)引起CSVD ；心房纖顫導(dǎo)致心排量減少和心率改變，心排量減少與認(rèn)知功能障礙存在一定關(guān)系 ；心房纖顫是促炎反應(yīng)和血栓前狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。 總地來(lái)說(shuō)，血管內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障受損

24、、缺血、低灌注損傷及遺傳 因素都被認(rèn)為是與CSVD發(fā)病密切相關(guān) 的非獨(dú)立發(fā)病機(jī)制,,,,,,診斷,腦小血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括三個(gè)層次的內(nèi)容。 第一，腔隙、腦白質(zhì)高信號(hào)、微出血、血管周圍間隙等目前被認(rèn)為是腦小血管病的主要影像改變，診斷腦小血管病需首先正確判定患者是否存在上述影像改變。因此需首先確定上述腦小血管病相關(guān)腦組織損害的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)；第二，腦小血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即如何應(yīng)用上述影像改變或臨床癥狀確定一個(gè)腦小血管病患者；第三，

25、各種特殊病理改變的腦小血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,診斷,對(duì)于小血管病的病因診斷目前主要依賴活組織檢查（活檢）和影像學(xué)檢查。 活檢雖然可作為診斷小血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其創(chuàng)傷性和耗費(fèi)人力等缺不易克服，故影像學(xué)檢查成為目前診斷小血管病的主要手段。但常規(guī) MRI 仍有許多不足, 比如，血管性認(rèn)知功能障礙的早期多種描述認(rèn)知功能損害的臨床參數(shù)與 T2 加權(quán)像上病變體積不匹配，甚至在認(rèn)知功能損害已發(fā)展到嚴(yán)重階段而病變體積減少并不明顯，致使兩者的相關(guān)性多不顯著

26、。,影像學(xué)改變,腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死是由小深穿支動(dòng)脈閉塞所致，而腔隙灶則是腔隙性腦梗死經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后的轉(zhuǎn)歸，即發(fā)生軟化的舊病灶。腔隙性腦梗死在MR TlWI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。對(duì)于超早期腔隙性腦梗死可結(jié)合DWI呈現(xiàn)的高信號(hào)進(jìn)行判斷在疾病的不同時(shí)期腔隙性梗死灶的大小是會(huì)變化的，其慢性期直徑可較急性期縮小50％左右，至后期大部分腔隙灶直徑均<5 mm。這種梗死灶多發(fā)生在大腦深部的基底節(jié)區(qū)以及腦干等部位。,影像學(xué)改變

27、,腦白質(zhì)病變腦白質(zhì)病變MR T1WI上呈等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊界模糊，無(wú)明顯占位效應(yīng)，F(xiàn)LAIE上為高信號(hào)，邊緣模糊呈月暈狀，一般無(wú)腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮，無(wú)雙側(cè)腦室擴(kuò)大。主要分布于額葉、顳葉、頂枕葉、基底節(jié)區(qū)、幕下。,影像學(xué)改變,腦微出血腦微出血主要是指在MR梯度回波(GRZ)成像或磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列上表現(xiàn)為2—10mm的小灶樣、圓形、卵圓形、性質(zhì)均一的低信號(hào)且周圍無(wú)水腫的影像學(xué)現(xiàn)象。其好發(fā)部位依次為皮質(zhì)及

28、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及腦干、小腦，大多數(shù)患者出現(xiàn)在腦內(nèi)的多個(gè)部位,影像學(xué)改變,腦萎縮在 MRI 上表現(xiàn)為腦組織體積減少、腦室擴(kuò)大、腦溝加深、腦回縮窄,呈對(duì)稱或非對(duì)稱、廣泛性或局限性分布。,影像學(xué)改變,血管周圍間隙擴(kuò)大 MRI顯示的血管周圍間隙的信號(hào)變化與腦脊液相似，垂直切面時(shí)呈圓形、平行切面時(shí)呈線樣，因此在基底節(jié)呈圓形，在額葉側(cè)面、顳頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)呈線樣。盡管任何年齡階段均可存在生理性周圍間隙擴(kuò)大,但數(shù)目過(guò)多則為異常。,臨床表現(xiàn)

29、,缺血性卒中認(rèn)知功能障礙步態(tài)異常和尿便障礙,臨床表現(xiàn),缺血性卒中 急性腔隙性梗死臨床表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（PMH）、純感覺(jué)性卒中（PSS）、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（AH）、構(gòu)音障礙?手笨拙綜合（DCHS）。與較大的皮質(zhì)梗死相比，腔隙性梗死患者的癥狀與體征較輕，短期療效良好；但發(fā)率較高，且增加發(fā)生認(rèn)知損害、抑郁和神經(jīng)功能障礙之風(fēng)險(xiǎn)。,臨床表現(xiàn),缺血性卒中認(rèn)知功能障礙步態(tài)異常和尿便障礙,臨床表現(xiàn),認(rèn)知功能障

30、礙 腦小血管病性認(rèn)知功能障礙與其他病變所致血管性認(rèn)知損害（VCI）相比，具有如下特點(diǎn)：（1）發(fā)病率高，約占血管性認(rèn)知損害的50%。（2）臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)具有高度的同質(zhì)性。（3）認(rèn)知功能障礙隨腦小血管病病情的發(fā)展而緩慢進(jìn)展。腦小血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為注意力和執(zhí)行能力下降、有效注意力下降、信息處理速度減慢、言語(yǔ)流暢性和延遲回憶下降；其行為癥狀以表情淡漠、情緒不穩(wěn)、抑郁和日常生活活動(dòng)能力下降為主。,,,,認(rèn)知障礙與各種

31、CSVD關(guān)系,腦白質(zhì)病變 中重度腦白質(zhì)病變可使精神運(yùn)動(dòng)遲滯、注意力不集中、執(zhí)行能力和 整體認(rèn)知功能下降,室周白質(zhì)損傷更易影響執(zhí)行功能、處理速度。 (可作為認(rèn)知障礙及癡呆程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)) 腔梗 放射冠/半卵圓中心-執(zhí)行功能受損;基底節(jié)語(yǔ)言流暢性、信息處理速度注意力和執(zhí)行功能損害;丘腦-記憶力、注意力、信息處理速度、整體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能下降。微出血 可能也是癡呆的危險(xiǎn)因素之一,根據(jù)微出血的數(shù)目與部位差 異,影響執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽

32、象概括等不同功能。,認(rèn)知障礙的評(píng)估,迄今，尚無(wú)針對(duì)性用于腦小血管病認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)量表，常用量表主要有簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA），以及畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）、連線測(cè)驗(yàn)（TMT）、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DS）和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）。研究結(jié)果表明 MoCA 量表較 MMSE 量表有更高的敏感性, MoCA 量表對(duì)語(yǔ)言、命名、注意力及計(jì)算力、記憶能力、時(shí)空間與執(zhí)行能力的減退辨別能力更強(qiáng)，該量

33、表對(duì)腦小血管病造成的認(rèn)知障礙更敏感。,微出血與認(rèn)知障礙,腦微出血的臨床意義是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，大量證據(jù)表明，腦微出血與癥狀性出血有關(guān)；腦微出血的負(fù)荷量與認(rèn)知功能障礙之間存在累加效應(yīng)，尤其是既往有腦卒中病史的患者。Patel等對(duì) 116 例腦微出血患者的觀察結(jié)果顯示，腦微出血灶數(shù)目與患者執(zhí)行能力具有關(guān)聯(lián)性，而與包括處理速度在內(nèi)的其他認(rèn)知功能無(wú)關(guān)。目前尚不清楚是將腦微出血作為治療的靶點(diǎn)還是僅簡(jiǎn)單地作為腦小血管病的標(biāo)志。,臨床表現(xiàn),缺血性卒中

34、認(rèn)知功能障礙步態(tài)異常和尿便障礙,臨床表現(xiàn),步態(tài)異常和尿便障礙CSVD 患者的步態(tài)異常主要表現(xiàn)為步速減慢、拖地、雙側(cè)步長(zhǎng)不等和步基增寬等。CSVD 患者的血管性帕金森綜合征表現(xiàn)為步態(tài)異常、跌倒、碎步、步基增寬、動(dòng)作緩慢等,無(wú)明顯強(qiáng)直和震顫。排尿障礙主要表現(xiàn)為排尿反應(yīng)亢進(jìn)(夜尿增多)和尿失禁。,,,,,,腦小血管病防治,可干預(yù)性病因：小動(dòng)脈粥樣硬化性和炎性、免疫介導(dǎo)的小血管病，針對(duì)性采取相應(yīng)治療措施可以有效控制腦小血管病及血管性認(rèn)知

35、功能障礙的進(jìn)展。,,不可干預(yù)性病因：如腦淀粉樣血管病、非淀粉樣血管變性所致的遺傳性小血管病及放療后血管病等， 目前尚無(wú)特殊的治療方法,缺血性卒中治療,由腦小血管病導(dǎo)致的缺血性卒中的治療應(yīng)遵循一般原則，即以靜脈溶栓和抗血小板藥物治療為主，遵循國(guó)內(nèi)外指南要求。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦白質(zhì)病變、腦微出血、多發(fā)性腔隙性梗死與溶栓治療后出血存在關(guān)聯(lián)性，但并非溶栓治療之禁忌證。目前，針對(duì)腦小血管病的二級(jí)預(yù)防尚未獲得可靠臨床證據(jù)，但臨床主要采用降壓、調(diào)脂治療。

36、,認(rèn)知障礙治療,對(duì)于興奮性氨基酸阻斷劑、膽堿酯酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等相關(guān)藥物治療腦小血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙的效果仍存有爭(zhēng)議，尚待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí),最新發(fā)現(xiàn),近期研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板、溶栓、納入卒中單元等一些被認(rèn)為對(duì)于急性卒中有效的處理，并沒(méi)有證據(jù)證明對(duì)小血管病是有效的；抗凝則因?yàn)樵黾有⊙懿〕鲅L(fēng)險(xiǎn)而不被推薦；通過(guò)改變生活方式或藥物治療延緩腦白質(zhì)病變進(jìn)展尚未取得令人信服的證據(jù)。目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）對(duì)腔隙性梗死的二級(jí)

37、預(yù)防措施是否有效，尚不十分清楚,最新發(fā)現(xiàn),,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或他汀類藥物與 MRI所顯示的腦白質(zhì)病變緩慢進(jìn)展有關(guān)，增加上述藥物的應(yīng)用或許對(duì)患者有益，尚待較大樣本量臨床試驗(yàn)的證據(jù)。Lavalle等發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀對(duì)癥狀性腔隙性梗死患者的腦血管反應(yīng)性無(wú)顯著改變，故對(duì)調(diào)脂治療的有效性產(chǎn)生質(zhì)疑。日本腦小血管病患者藥物療效的臨床研究結(jié)果顯示，服用抗血小板藥物的患者亞臨床腔隙性梗死發(fā)生率相對(duì)較低，但尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其