微創(chuàng)定位環(huán)鉆距下關節(jié)融合術的臨床研究.pdf

1、目的:本課題篩選2011.7.1-2014.7.1本科收治的因距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎而需行距下關節(jié)融合術的患者29例，分為實驗組15例，應用自制定位環(huán)鉆微創(chuàng)方法融合距下關節(jié);對照組14例，以切開植骨方法沿原跟骨外側手術切口（多為L形）切開全長或一部分，鑿除關節(jié)后植入髂骨，完成距下關節(jié)融合術，兩組手術均由同一資質醫(yī)師完成，以術中出血量、手術時間及髂骨取骨率，術后切口愈合情況，骨性融合率和術后Maryland足部功能評分系統(tǒng)評估兩組患者的臨床

2、療效，為臨床微創(chuàng)距下關節(jié)融合術手術方式提供參考。
　　方法:本課題研究對象均來自2011.7.1-2014.7.1骨傷科收治的因距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎而行微創(chuàng)距下關節(jié)融合術的患者29例，其中男性16例，女性13例，年齡36-56歲，平均48.86歲，均存在明確跟骨關節(jié)內骨折病史12-39個月。經(jīng)手術治療25例，跟骨外側可見原手術切口，不同程度瘢痕組織形成，皮膚彈性差，膚色較暗，血運條件欠佳。訴患側踝關節(jié)前下側及外側行走時疼痛，拍片示

3、跟骨形態(tài)不規(guī)則、距下關節(jié)局部密度增高、跟骨增寬。（X線片明確距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)，無明顯內翻畸形，伴或不伴有外側丘突出，術前局部封閉治療效果差的患者。）手術方法:①實驗組:于患肢跟腱外側緣跟骨結節(jié)上方做縱形切口，長約2cm，依次分離皮下組織，將皮下組織拉向兩側，避免損傷小隱靜脈、腓腸神經(jīng)等組織，以導針C型臂x線機透視下確定距下關節(jié)間隙，確定導針位于距下關節(jié)中央。以鉆芯沿導針抵進距下關節(jié)，透視下楔入關節(jié)間隙，滿意后插入空心環(huán)鉆手法擰動

4、空心環(huán)鉆深入關節(jié)，C型臂透視下控制鉆頭深度，讀取鉆筒刻度，滿意后取出環(huán)鉆，推注射器樣推進鉆芯，獲得柱狀關節(jié)骨質，檢查骨柱，可見關節(jié)軟骨骨質及周圍已硬化或正常的骨質，評估距下關節(jié)融合面積，除去骨柱中的軟組織，余下骨質備用植骨。如深度不滿意可沿原有隧道再次插入鉆芯至更深部位，如上法再次去除前側關節(jié)面。滿意后適當調整角度(20-25°)至距下關節(jié)至關節(jié)面去除充分（如有外側丘突出患者，經(jīng)跟骨外側增寬處的深面鉆隧道并錘擊使其塌陷，恢復跟骨寬度，得

5、到骨質備用植骨）。滿意后以植骨套筒沿鉆道插入關節(jié)間隙，將所取骨質植入鉆筒，以植骨棒夯實。如骨質不足，需行髂骨取骨術或使用同種異體骨，夯實后將距下關節(jié)維持中立位，自足底由跟骨向距骨體方向鉆入2枚導針，測量其長度，沿導針擰入2枚空心螺釘固定跟骨和距骨。清點器械敷料無誤后逐層縫合傷口，記錄手術出血量及相關數(shù)據(jù)。②對照組:麻醉滿意后，取俯臥位，沿原手術切口切開全長或部分，全層切開皮膚與皮下組織，打入克氏針掀起全厚皮瓣，顯露跟骨外側壁及距下關節(jié)，

6、（如有外側丘突出患者，以骨刀適當鑿除外側丘，恢復跟骨寬度），以刮匙刮除距下關節(jié)軟骨面至軟骨下骨，滿意后以電鉆打磨關節(jié)間隙至形成內表面均勻的植骨槽，行髂骨取骨術，將骨質修剪滿意后植入關節(jié)間隙，夯實后將距下關節(jié)維持中立位，透視下自足底由跟骨向距骨體方向鉆入2枚導針，測量其長度，沿導針擰入2枚空心螺釘加壓固定跟骨和距骨。清點器械輔料無誤后全層縫合傷口，記錄手術出血量及相關數(shù)據(jù)。分析兩組患者術中出血量、手術時間及髂骨取骨率，術后對所有患者進行隨

7、訪，記錄術后切口愈合情況，骨性融合率，以Maryland足部功能評分系統(tǒng)評價中遠期足踝部功能。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差((x)±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義，比較兩種手術方式的優(yōu)缺點。
　　結果:術中出血及髂骨取骨情況:實驗組平均出血量為41.33±19.50ml，手術時間為53±11.30min，15例患者1例行髂骨取骨

8、術;對照組平均出血量為72.14±22.08ml，手術時間為77.5±15.90min，14例患者有11例行取骨手術。實驗組出血量、手術時間少于對照組，取骨率少于對照組，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)
　　對所有患者進行隨訪6～18個月，平均12個月，術后傷口愈合情況、骨性融合率及功能評分情況:實驗組術后傷口并發(fā)癥1例，為髂骨取骨處傷口脂肪液化，15例患者術后骨性愈合，8人功能評分為優(yōu)，7人為良;對照組14例患者有術后3人出現(xiàn)傷口

9、并發(fā)癥，2人為切口邊緣皮膚壞死，1人為傷口淤血延遲愈合，14例患者骨性愈合，7人功能評分為優(yōu)，6人為良，1人為可。實驗組傷口感染率低于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術后骨性融合率及功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　結論:以定位環(huán)鉆行微創(chuàng)距下關節(jié)融合術，可以小切口重建距下關節(jié)穩(wěn)定性，且具有以下特點①微創(chuàng)操作，對軟組織損傷小，出血少，手術時間短，對臨近組織無影響;切口位置獨特，滿足了部分局部皮膚條件差