36例吉蘭巴雷綜合征危險(xiǎn)因素回顧性分析.pdf

1、吉蘭巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種自身免疫性周?chē)窠?jīng)病，主要的臨床特點(diǎn)為急性起病的四肢弛緩性癱瘓，肌電圖可見(jiàn)脫髓鞘或軸索病變，腦脊液檢查以蛋白細(xì)胞分離為特征。全世界的發(fā)病率大約在0.6-4/100000每年。男性患者比女性患者常見(jiàn)，男女性別比約為1.5。
　　GBS主要有以下幾個(gè)亞型:急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acuteinflammatory demyelinating poly

2、neuropathy，AIDP)、急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病(acutemotor and sensory axonal neuropathy,AMSAN)、Miller-Fisher綜合征(Miller-Fisher syndrome，MFS)、Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaff brainstemencephalitis，

3、BBE)。
　　GBS主要的治療為免疫治療（靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換）及支持治療。在目前治療條件下，仍有3％-5％死亡率，可發(fā)生在疾病的各個(gè)階段，主要的死亡原因?yàn)楹粑ソ摺⒎尾扛腥?、肺栓塞、自主神?jīng)功能障礙、心臟驟停等。
　　目前該病的具體發(fā)病原因尚未完全明確。文獻(xiàn)報(bào)道的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素主要有以下幾方面:
　　1.感染:感染為目前誘發(fā)GBS發(fā)病的公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。1958年，Campbell通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以及自己的5例病例

4、，認(rèn)為感染與GBS的發(fā)病有一定的關(guān)系。目前認(rèn)為約2/3患者在GBS發(fā)病前有感染史，其中以呼吸道感染和腹瀉最為常見(jiàn)。1982年，第一例GBS發(fā)病前確診空腸彎曲菌感染的病例被報(bào)道。從此，空腸彎曲菌感染被認(rèn)為是最常見(jiàn)的感染。約30％GBS患者發(fā)病前有空腸彎曲菌感染所致的腹瀉。但是并不是所有感染該菌的病人均出現(xiàn)GBS，大約1000-5000例感染空腸彎曲菌患者中有一例出現(xiàn)GBS。從發(fā)生腹瀉到GBS癥狀的出現(xiàn)時(shí)間為3天到6周，中位時(shí)間為10天?？?/p>

5、腸彎曲菌感染與AMAN關(guān)系密切。部分研究發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌感染后出現(xiàn)GBS均為AMAN型，也有研究發(fā)現(xiàn)僅有一半GBS患者為AMAN型?？赡艿牟±頇C(jī)制為空腸彎曲菌表面的抗原決定簇與周?chē)窠?jīng)神經(jīng)節(jié)苷脂交叉反應(yīng)，導(dǎo)致AMAN的發(fā)病。兒童GBS患者AMAN型較成人更為常見(jiàn)。其他的常見(jiàn)病原體還包括流感嗜血桿菌，E-B病毒(Epstein-Barr virus，EBV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、肺炎支原體、沙門(mén)氏菌、皰疹病

6、毒等。
　　2.疫苗接種:接種流感疫苗與狂犬病疫苗可能會(huì)增加GBS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。1976年，接種A型流感(H1N1)疫苗人群的GBS發(fā)病率為不接種此疫苗人群的4-8倍。但是此后研究表明新開(kāi)發(fā)的流感疫苗導(dǎo)致GBS的發(fā)生率很低。早期接種羊來(lái)源的狂犬病疫苗病人出現(xiàn)GBS，可能與這些疫苗中含有神經(jīng)組織有關(guān)。也有接種人乳頭瘤病毒疫苗后GBS的少數(shù)病例報(bào)道，但是這些疫苗是否與GBS的發(fā)病有關(guān)尚不明確。近年來(lái)研究顯示接種流感疫苗后GBS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很

7、低。
　　3.手術(shù):許多文獻(xiàn)資料報(bào)道手術(shù)后患者出現(xiàn)GBS，包括心外科手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等。Gensicke的一項(xiàng)回顧性研究中顯示，手術(shù)病人出現(xiàn)GBS的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的13.1倍。芬蘭的研究中，這一風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的6倍。
　　4.外傷:外傷導(dǎo)致GBS也有散在報(bào)道，這些病人多為顱腦外傷、脊柱外傷或周?chē)窠?jīng)外傷。
　　5.神經(jīng)節(jié)苷脂:1993年，文獻(xiàn)中報(bào)道了數(shù)例應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)GBS患者，最終導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)苷脂于

8、1993年12月在意大利撤市。但是神經(jīng)節(jié)苷脂與GBS發(fā)病的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。部分研究表明，應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂與GBS的發(fā)生無(wú)關(guān)，因該藥撤市后GBS的發(fā)病率并沒(méi)有明顯下降。雖然神經(jīng)節(jié)苷脂被廣泛應(yīng)用，但是只有極少數(shù)人應(yīng)用該藥后出現(xiàn)GBS癥狀。Matias-Guiu認(rèn)為神經(jīng)節(jié)苷脂不影響GBS發(fā)病率。Yuki等通過(guò)用混合性神經(jīng)節(jié)苷脂免疫日本兔子建立了軸索型GBS模型。
　　6.其他藥物:有報(bào)道認(rèn)為免疫抑制藥物及抗腫瘤藥物也可能誘發(fā)GBS，特別是腫

9、瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和阿糖孢苷。
　　7.自身免疫性疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)病人可能會(huì)發(fā)生周?chē)窠?jīng)病，甚至以周?chē)窠?jīng)病為首發(fā)表現(xiàn)，但是這種周?chē)窠?jīng)病是GBS或者是SLE相關(guān)的周?chē)窠?jīng)病很難鑒別。
　　8.免疫抑制:免疫抑制狀態(tài)可能也與GBS的發(fā)病有關(guān)，可見(jiàn)霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、骨髓移植、器官移植后GBS

10、文獻(xiàn)報(bào)道。懷孕也可能與GBS的發(fā)生有關(guān)。
　　9.病因未明:除了上述原因，仍有部分患者找不到明顯的致病因素?？赡艿脑蛴星膀?qū)隱性/無(wú)癥狀性感染，如約半數(shù)空腸彎曲菌感染患者無(wú)腹瀉癥狀。
　　在臨床工作中，我們觀察到除感染之外，部分手術(shù)、外傷患者在應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)急性肢體癱瘓，這些患者符合GBS診斷。為此，我們做了GBS危險(xiǎn)因素的回顧性分析研究。
　　研究目的
　　感染被認(rèn)為是GBS發(fā)病的最常見(jiàn)誘發(fā)因素。手術(shù)、外

11、傷可能為GBS的誘發(fā)因素。我們回顧性分析了近4年在山東省千佛山醫(yī)院住院的GBS患者，研究以下問(wèn)題:
　　1.GBS常見(jiàn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素有那些。
　　2.比較國(guó)內(nèi)外GBS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。
　　3.分析手術(shù)/外傷組GBS臨床特征，并與非手術(shù)/外傷組進(jìn)行比較。
　　研究方法
　　1.病例收集:通過(guò)山東省千佛山醫(yī)院病案室電子檢索系統(tǒng)，輸入“吉蘭巴雷綜合征”、“格林巴利綜合征”、“Miller-Fisher綜合征”、“

12、Bickerstaff腦干腦炎”檢索詞，檢索所有在2011年6月至2015年5月期間住院的年齡≥16歲GBS患者，復(fù)習(xí)患者病史、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查等，將所有符合中國(guó)吉蘭巴雷綜合征診治指南(2010)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入此項(xiàng)研究。收集所有符合條件患者的危險(xiǎn)因素、病例特點(diǎn)（性別、年齡、危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間、肌電圖、腦脊液化驗(yàn)、住院天數(shù)等），并按照中國(guó)吉蘭巴雷綜合征診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)進(jìn)行分型。
　　2.所有病人的資料均保密。該研

13、究得到山東省千佛山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào):2015倫審字(006)號(hào)。
　　3.統(tǒng)計(jì)方法:計(jì)算GBS患者的平均發(fā)病年齡、男女性別比例、從危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)臨床癥狀的平均時(shí)間;計(jì)算發(fā)病前感染、手術(shù)、疫苗占研究人群的比例，所得結(jié)果與Sipili的研究相比較;計(jì)算非手術(shù)/外傷GBS的臨床分型比例、氣管插管比例、平均住院天數(shù)，并分別與手術(shù)/外傷后GBS進(jìn)行比較。Person卡方檢驗(yàn)用于分類(lèi)資料的比較，t檢驗(yàn)用于定量資料的比較。分析軟件為S

14、PSS19.0;P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果
　　共有36例GBS患者被納入本研究，平均年齡50.7歲，男女性別比例為28∶8。26例患者行腰椎穿刺術(shù)，其中21例存在腦脊液蛋白細(xì)胞分離。感染后GBS患者為17例（單純呼吸道感染者7例，單純消化道感染者6例，其余4例為手術(shù)/外傷合并感染）;9例發(fā)病前有手術(shù)/外傷史（其中8例應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂，4例合并感染，2例合并腫瘤）;14例未找到患病誘發(fā)因素。9例手術(shù)/外傷后GBS患者

15、中，4例為神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)，2例為顱腦外傷。疫苗接種后GBS患者為0例。未見(jiàn)因急性腦梗死、帕金森病、周?chē)窠?jīng)病應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)GBS病人。
　　我們研究人群的GBS發(fā)病平均年齡、男女性別比、疫苗后患者比例與Sipil(a)的研究比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，感染后GBS患者比例(47.2％)低于Sipil(a)的研究(71.0％)(P＜0.05)，手術(shù)后GBS比例(19.4％)、未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素患者的比例(38.9％)高于Si

16、pil(a)的研究結(jié)果(P＜0.05)。
　　32例GBS患者行電生理檢查，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及電生理檢查結(jié)果進(jìn)行分型，AIDP最常見(jiàn)（17例），4例AMAN，5例AMSAN，2例MFS，4例無(wú)法分類(lèi)。27例非手術(shù)/外傷GBS病人，有4例未行肌電圖檢查，4例無(wú)法分類(lèi)，14例為脫髓鞘型，3例為軸索型，2例為MFS。9例手術(shù)/外傷后GBS患者，3例為脫髓鞘型，6例為軸索型。手術(shù)/外傷后GBS病人中軸索型的比例(66.7％)明顯高于非手術(shù)/

17、外傷GBS比例(15.3％)(P=0.013)。所有病人的平均住院天數(shù)為19.8天，手術(shù)/外傷后GBS病人住院天數(shù)（33.7天）高于非手術(shù)/外傷GBS病人住院天數(shù)（15.1天）(P＜0.05)。
　　結(jié)論
　　1.感染為GBS發(fā)病最常見(jiàn)的原因，主要的感染部位為呼吸道感染和消化道感染。
　　2.我們的研究人群中手術(shù)、外傷患者同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂或合并感染為GBS的常見(jiàn)誘發(fā)因素。8/9(88.9％)手術(shù)/外傷后GBS患者發(fā)病

18、前應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂，4/9(44.5％)合并感染。手術(shù)、外傷、神經(jīng)節(jié)苷脂與感染在GBS的發(fā)病中發(fā)揮著協(xié)同作用。手術(shù)后GBS患者比例明顯高于既往研究。
　　3.手術(shù)/外傷相關(guān)的GBS患者中的軸索型比例(66.7％)和住院時(shí)間(33.7天)高于非手術(shù)/外傷GBS病人中軸索型比例(15.8％)和住院時(shí)間(15.1天)。
　　意義
　　GBS是一種臨床較為常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病。感染為該病的最常見(jiàn)的促發(fā)因素。此外，我們的研究表明，手術(shù)/