三縣農(nóng)村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平測算研究.pdf

1、一、研究背景和意義
　　 (一)解決農(nóng)村“看病貴”問題,深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的迫切要求
　　 過去十幾年來,“看病貴”已經(jīng)逐漸成為百姓關(guān)注的話題,對于衛(wèi)生服務(wù)和利用處于劣勢的農(nóng)村居民來說,“看病貴”問題顯得更加嚴重。醫(yī)療保健支出的增長速度超過了家庭人均收入的增長速度,醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)是我國社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展的重要保證,“三農(nóng)”問題事關(guān)國家的長治久安。為提高我國衛(wèi)生籌資的公

2、平性,保證其具有公平享有衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利,有效解決深深困擾農(nóng)村居民的看病貴、看病難等問題,政府也出臺了一系列的政策和文件。特別是,2009年3月出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中更是進一步指出,公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱,政府衛(wèi)生投入不足,醫(yī)藥費用上漲過快,個人負擔過重,人民群眾反映強烈。為此,改革方案中強調(diào)要要確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍,明確國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,逐步增加服務(wù)內(nèi)容;健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系,

3、逐步提高人均公共衛(wèi)生經(jīng)費,健全公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障機制。因此,在明確農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上,核算服務(wù)項目對應(yīng)的成本底線,進行政府經(jīng)費投入水平相關(guān)研究,顯得尤為重要。
　　 (二)縮小城鄉(xiāng)差距,體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的需要
　　 長期以來,占全國2/3人口的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生資源,一些集中于大城市大醫(yī)院的高精尖醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量已經(jīng)達到或超過了發(fā)達國家的水平,而農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的薄弱和匱乏卻是毋庸置疑的客觀現(xiàn)

4、實。從政府財政投入來看,農(nóng)村衛(wèi)生投入比例逐年下降,投入不足。1998年全國衛(wèi)生總費用3776億,其中政府投入587.2億,用于農(nóng)村92.5億,僅占政府投入的15.9％;2000年,政府財政用于農(nóng)村公共衛(wèi)生方面的資金總額還不到20億元,平均每個農(nóng)民每年只有2.5元。另據(jù)衛(wèi)生部2004年的統(tǒng)計,我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1.6％～1.7％,其中用于農(nóng)村的只占這部分財政支出的30.0％?？梢?借鑒成本測算方法測算農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目投入標

5、準,有利于縮小城鄉(xiāng)差距,改善衛(wèi)生服務(wù)公平性現(xiàn)狀。
　　 (三)完善公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)籌資和投入機制的需要
　　 上世紀80年代前,各級公共衛(wèi)生機構(gòu)一直為全額撥款的事業(yè)單位,80年代以來,政府逐步實行資金自籌的政策,允許公共衛(wèi)生機構(gòu)開展有償服務(wù)。近年來,財政撥款占公共衛(wèi)生機構(gòu)支出的比重越來越小,衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費總體投入不足,政府投入主渠道弱化,衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比例呈逐年直線下降。要解決這種政府籌資職能缺位的問題,完善公共衛(wèi)

6、生機構(gòu)籌資機制,結(jié)合新近出臺的國家醫(yī)改方案,需要明確以下問題:1、公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項目有哪些?2、要開展這些公共衛(wèi)生服務(wù)項目需要多少成本?3、政府如何結(jié)合各級公共衛(wèi)生機構(gòu)的職能地位和服務(wù)對象的差異進行補償和投入?因此,在公共衛(wèi)生機構(gòu)開展成本核算,并在此基礎(chǔ)上完善經(jīng)費投入水平是非常有必要的。
　　 可見,在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宏觀背景下,為縮小城鄉(xiāng)之間差距,改善衛(wèi)生服務(wù)公平性,下一階段需要在明確界定農(nóng)村公共衛(wèi)生

7、項目的基礎(chǔ)上,進一步加大投入農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費,健全農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制。但如何加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生項目的投入?具體投入多少?是一攬子投入還是分階段逐步覆蓋所有公共衛(wèi)生服務(wù)項目?仍缺乏相關(guān)的操作方案和科學依據(jù)。而目前在農(nóng)村地區(qū),以成本核算為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費投入水平的研究仍相對不足。因此,本研究立足于目前實際情況,考慮到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本資料的可獲得性和農(nóng)村工作開展的復雜性,忽略不合理成本的因素,在機構(gòu)項目運作工程中實

8、際消耗成本的基礎(chǔ)上,借鑒成本核算的思路和方法,對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的項目成本進行核算,并結(jié)合機構(gòu)職能項目開展情況估算經(jīng)費投入水平(隨著經(jīng)濟發(fā)展、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求和服務(wù)目標群體的改變,經(jīng)費投入水平作出相應(yīng)調(diào)整),為完善農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制提供參考和依據(jù)。
　　 二、研究目的和內(nèi)容
　　 本研究將立足于三縣農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)包括縣、鄉(xiāng)、村三級,以切實落實公共衛(wèi)生服務(wù)項目為前提,運用成本核算的理念和方法,對農(nóng)村公共

9、衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費投入水平測算的思路進行探討,據(jù)此對樣本地區(qū)(三縣)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費投入水平進行模擬測算,為公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的成本管理、衛(wèi)生部門制定價格政策和經(jīng)費投入水平、完善農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費保障機制提供依據(jù)。
　　 具體研究內(nèi)容包括兩個部分:
　　 (一)借鑒成本核算理念,研制一套以切實落實公共衛(wèi)生項目為前提的,農(nóng)村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平測算思路與方法;
　　 (二)以研制出的農(nóng)村公共衛(wèi)生項目經(jīng)

10、費投入水平測算思路與方法為指導,進行樣本地區(qū)項目成本和投入水平的測算研究。
　　 三、研究方法
　　 (一)成本核算思路和方法
　　 成本核算的過程就是追蹤和匯總在一個項目上所消耗相關(guān)資源的過程,基本的原則是不能遺漏,即只要在該項目上所有花費就應(yīng)該計入成本,包括直接成本和間接成本。直接成本(Directcost)是指在衛(wèi)生服務(wù)過程中消耗的可依據(jù)憑證直接計入服務(wù)成本的費用,如計劃免疫科、兒童保健科等項目科室的費用;

11、間接成本(Indirectcost)是指無法直接計入某服務(wù)項目而需要經(jīng)過合理分攤進行分配的成本,如行政管理、后勤輔助部門等非項目科室的費用。
　　 項目總成本=直接成本+所分攤的間接成本
　　 按照經(jīng)濟學成本測算的構(gòu)成,項目成本測算具體包括六個方面:(1)勞務(wù)費;(2)公務(wù)費;(3)業(yè)務(wù)費;(4)衛(wèi)生材料和其他材料消耗;(5)低值易耗品:(6)固定資產(chǎn)折舊及維修。
　　 (二)文獻歸納分析
　　 本研究中

12、的具體應(yīng)用分為兩個層次:一是收集與成本測算方法、思路、原則等經(jīng)濟學相關(guān)資料和信息,用于形成指導本研究順利開展的指導性原則與方法;二是系統(tǒng)收集與城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、考核指標、單位服務(wù)項目數(shù)量要求及其標準等有關(guān)的文件、技術(shù)文獻、法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作手冊等,用于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目的界定。文獻收集范圍主要是相關(guān)期刊論文、書籍、政府文件以及政府網(wǎng)站等。
　　 (三)專家咨詢和論證
　　 研究邀請在全國具有豐富工作和管

13、理經(jīng)驗的專家,包括實踐和研究領(lǐng)域的專家15名6輪58人次,并從上海市、江蘇省、青海省各選擇一個樣本縣(或市),組織3個樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村級農(nóng)村公共衛(wèi)生項目技術(shù)操作人員5輪59人次的咨詢和論證,對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目的內(nèi)容、職能和項目共進行11輪117人次互動反復完善,最終形成農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的具體項目和考核要求,以保證項目界定的實踐可操作性,為測算農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費投入水平奠定基礎(chǔ)。
　　 (四)常規(guī)報表資料利用
　

14、　 系統(tǒng)查閱《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計摘要》等常規(guī)報表資料,獲取與本研究相關(guān)的資料信息,如樣本地區(qū)的服務(wù)人口數(shù)、樣本地區(qū)服務(wù)項目開展情況等數(shù)據(jù)。
　　 (五)機構(gòu)調(diào)查
　　 按照人均GDP分層,分別在上、中、下三層選取上海、江蘇和青海三個樣本省,又在三省內(nèi)各選擇一個樣本縣(或市),對樣本縣(市)內(nèi)的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構(gòu)進行農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本消耗相關(guān)調(diào)查。主要內(nèi)容包括社會、經(jīng)濟發(fā)展情

15、況、公共衛(wèi)生機構(gòu)籌資和提供服務(wù)的情況、公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實際消耗成本以及人員數(shù)量和工時安排等等。
　　 本研究共調(diào)查樣本機構(gòu)包括:上海市寶山區(qū)、江蘇省金壇縣、青海省平安縣的93家縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構(gòu),其中衛(wèi)生行政部門3個、疾病預防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所各2個、衛(wèi)生防疫站1個、縣級醫(yī)療機構(gòu)8所、婦幼保健所(院)3所、縣級醫(yī)療急救中心1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)39所、村衛(wèi)生室(農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)34所。
　　

16、 四、研究結(jié)果
　　 (一)形成農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費投入水平測算思路與方法
　　 本研究運用文獻歸納分析方法,結(jié)合農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展的實際情況,以完全落實農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目為前提,并考慮到樣本地區(qū)服務(wù)對象、經(jīng)濟等相關(guān)因素,研制一套農(nóng)村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平的測算思路、步驟和方法。具體包括:明確公共衛(wèi)生項目提供的“農(nóng)村”范圍、界定農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)具體項目、樣本地區(qū)服務(wù)項目實際消耗成本的測算、樣本地區(qū)單位服務(wù)

17、項目實際消耗成本的測算、樣本地區(qū)項目任務(wù)全部完成所需要的理想成本及經(jīng)費投入水平的測算和調(diào)整等五個步驟。
　　 (二)明確統(tǒng)一的農(nóng)村公共衛(wèi)生職能及其項目
　　 經(jīng)過11輪117人次的專家咨詢和論證,我國中央財政應(yīng)當承擔補助的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目包括疾病監(jiān)測與報告、疾病預防與控制、婦幼保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生監(jiān)督、基層醫(yī)療、愛國衛(wèi)生和新型合作醫(yī)療管理共8大類職能,具體包括23類別,59項目。最終形成的8大類職能23個類別

18、和59個項目,總體認可程度分別達到了94.1％、96.1％和97.1％。
　　 (三)測算三縣農(nóng)村公共衛(wèi)生項目切實落實下的經(jīng)費投入水平
　　 考慮到我國的國情,尤其是財政經(jīng)濟狀況,據(jù)此測算出的單位服務(wù)項目理想成本要在現(xiàn)實情況下付諸實施,仍需要結(jié)合實際國情,尤其經(jīng)濟發(fā)展水平,分階段分步驟地逐步達成。這主要是因為,一方面,所界定的“基層醫(yī)療”服務(wù)職能是否納入農(nóng)村公共衛(wèi)生工作財政投入保障的范疇,引起不少研究者和實踐者的爭議,尤

19、其是在經(jīng)濟發(fā)展水平仍然屬于中等發(fā)達國家水平的我國,基層醫(yī)療服務(wù)納入財政投入范圍,政府財政是否能夠承擔得起?主要源于對財政投入可行性的擔憂。另一方面,我國目前農(nóng)村地區(qū)的建設(shè),尤其新農(nóng)村建設(shè)正在進行中,很多工作,包括衛(wèi)生工作都還不規(guī)范,仍有于待完善和進一步規(guī)范,按要求和標準完成職能、類別和項目還還需要一個循序漸進的過程。
　　 基于此,研究充分考慮到測算出的投入標準不可能一步到位實現(xiàn),應(yīng)該是從少到多,隨著工作的逐步完善和經(jīng)濟實力的增

20、強,逐漸提高和不斷調(diào)整。因此,研究測算出將測算的單位服務(wù)項目理想成本,扣除“基層醫(yī)療”職能及其具體項目的相關(guān)成本消耗,將剩余7大項認可率較高的職能項目進行匯總,得出現(xiàn)階段符合農(nóng)村實際情況、政府財政能夠承受、便于操作的農(nóng)村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平。具體經(jīng)費投入水平可參照:工作任務(wù)全部完成時,江蘇樣本縣人均經(jīng)費投入水平為58.45元,在實際人均成本(43.05元)的基礎(chǔ)上增加15.40元,缺口比例為26.35％;上海樣本縣是97.64元,在

21、實際人均成本(81.79元)的基礎(chǔ)上增加15.85元,缺口比例為16.23％;青海樣本縣是50.47元,在實際人均成本(28.44元)的基礎(chǔ)上增加22.03元,缺口比例達到43.65％,遠高于江蘇和上海的兩個樣本縣。從公共衛(wèi)生不同職能項目來看,三樣本縣均以婦幼保健經(jīng)費缺口最大,江蘇、上海和青海樣本縣缺口比例分別為47.95％、33.36％和61.77％;而缺口比例次多的公共衛(wèi)生職能,江蘇省樣本縣是新型合作醫(yī)療管理費用缺口較大,為22.7

22、4％,上海和青海樣本縣則是衛(wèi)生監(jiān)督職能,其中上海樣本縣缺口為22.07％,而青海樣本縣缺口比例則高達60.03％。
　　 可見,從三個樣本縣來看,上海樣本縣農(nóng)村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平較高,江蘇次之,青海較低,這和樣本地區(qū)的經(jīng)濟水平、當?shù)剞r(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)需求等因素有關(guān)。而經(jīng)費投入水平的缺口,則是青海樣本縣缺口最大達到43.65％,其次是江蘇26.35％,上海也達到16.23％,可見在中西部地區(qū)經(jīng)濟比較落后的地區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費比

23、較匱乏,而在經(jīng)濟水平較好的地區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費也相對較為充裕。從不同公共衛(wèi)生職能來看,無論是江蘇樣本縣還是上海和青海樣本縣,婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督和新型合作醫(yī)療管理等公共衛(wèi)生職能經(jīng)費缺口都較大,將是今后加大農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入的重點領(lǐng)域。
　　 五、研究中的探索和創(chuàng)新
　　 1、測算思路和方法的探索。目前國內(nèi)系統(tǒng)運用成本核算的理念和方法對公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本核算研究尚少,基本上處于探索階段,特別是針對農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服目

24、、基于項目成本核算的經(jīng)費投入水平研究相當匱乏。本次研究雖然也屬探討階段,但研究過程綜合了文獻歸納分析、機構(gòu)調(diào)查以及專家咨詢和論證,研制了一整套應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域、由機構(gòu)到地區(qū)再根據(jù)我國農(nóng)村實際情況進行微調(diào)的經(jīng)費投入水平測算思路和方法,為進一步調(diào)整農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生財政投入政策提供了參考和依據(jù),為國家進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入奠定了理論基礎(chǔ)。本研究形成的思路和方法可以為其他不同地區(qū)和級別公共衛(wèi)生機構(gòu)進行服務(wù)

25、項目成本核算和經(jīng)費投入水平測算提供參考,同時也為其他公共服務(wù)領(lǐng)域的項目成本核算和經(jīng)費投入水平測算提供借鑒。
　　 2、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入水平測算及調(diào)整思路。在成本測算基礎(chǔ)上,結(jié)合服務(wù)目標群體數(shù)量和項目完成程度測算得出單位服務(wù)項目理想成本(人均理想成本),再結(jié)合我國農(nóng)村公共衛(wèi)生項目論證結(jié)果,扣除“基層醫(yī)療”職能及其具體項目的相關(guān)成本消耗,將剩余7大項認可率較高的職能項目進行匯總,得出現(xiàn)階段符合農(nóng)村實際情況、政府財政能夠承受、