燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷-急性呼吸窘迫綜合征診斷和預后評價指標的臨床初步研究.pdf

1、以燒傷和創(chuàng)傷為主的損傷和中毒外部原因是城鄉(xiāng)居民死亡排名前五的致死性疾病。近年來嚴重自然災害、突發(fā)公共事件以及安全生產(chǎn)事故導致的人員傷亡以燒傷、創(chuàng)傷者居多，如何更好地治療燒創(chuàng)傷相關(guān)疾病，降低死亡率和致殘率，一直是臨床上亟待突破和解決的難題。作為燒創(chuàng)傷患者主要死亡原因之一，針對多臟器功能不全早期診斷指標、以及預后指標的研究和應用將有助于提高臨床診斷效率，改善治療效果。尤其燒創(chuàng)傷患者發(fā)生臟器功能不全涉及的重要臟器中，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜

2、合征的發(fā)生最早，發(fā)病率高，對其他器官的影響更大，然而相關(guān)流行病學調(diào)查結(jié)果多為歐美等發(fā)達國家研究所得，目前我國針對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的流行病學調(diào)查報告很少。并且急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷主要依賴于原發(fā)性致傷原因、臨床癥狀、動脈血氣分析和影像學表現(xiàn)，缺乏特異性的早期診斷指標，更缺乏評估預后指標。
　　2013年，巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor,

3、MIF）的主要的膜受體CD74存在可溶性形式，即sCD74(soluble CD74)獲得了新進展報道并引起了我們的關(guān)注。首先，MIF被證實參與調(diào)控急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的炎癥細胞的聚集以及炎癥因子如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)和白介素8（interleukin-8，IL-8）的釋放，并且這一過程需要其受體CD74的參與合作。由于進一步的研究發(fā)現(xiàn)外周血及肺泡內(nèi)增高的MIF與

4、肺損傷的易感性和嚴重程度并非完全正相關(guān)，提示我們可能存在其他與MIF及其受體CD74密切相關(guān)的因素單獨或共同影響了急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生發(fā)展。結(jié)合既往的研究表明膜分子的可溶性形式在相關(guān)疾病的診斷、發(fā)病機制和治療中發(fā)揮重要作用，我們擬通過收集燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料，檢測MIF和sCD74在燒創(chuàng)傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者外周血清中的表達情況，并結(jié)合現(xiàn)有臨床指標，以sCD74為主探討MI

5、F和sCD74與燒創(chuàng)傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征之間的相關(guān)關(guān)系，以及sCD74是否有望成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷和預后檢驗指標之一。
　　第一部分 上海某三甲醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心2013年至2015年收治的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者流行病學分析及預后評價指標初探
　　目的:分析上海某三甲醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心2013-2015年收治的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住院患者的流行病學特

6、點，初步探討燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的預后指標。
　　方法:采用單中心前瞻性臨床調(diào)查設計的研究方法，收集本單位2013年01月01日至2015年12月31日期間診斷為或合并有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的燒傷、創(chuàng)傷住院患者的人口學資料、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因、治療和預后結(jié)果，入院24H內(nèi)APACHEⅡ評分、SOFA評分，并進行統(tǒng)計學分析。以原發(fā)性致傷原因作為分組依據(jù)，分析燒傷、創(chuàng)傷所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住

7、院患者一般資料、病情輕重、治療及結(jié)局有何區(qū)別。以燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的治療結(jié)局（生存/死亡）作為應變量，初步探討燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的預后評價指標。
　　結(jié)果:2013年01月01日至2015年12月31日共81名燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住院患者參與了本課題研究，年齡(48.02±16.05)歲，男性居多(54.3％)，原發(fā)性致傷原因以燒傷為主(56.8％)，吸入性損傷為

8、最主要的肺損傷原因(56.8％)?；颊咴谌朐?4H內(nèi)的APHACHEⅡ評分為(13.90±6.87)分，SOFA評分為（7.00±3.77）分，APHACHEⅡ評分和SOFA評分評價急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預后的AUC分別為0.789和0.793，P值分別為0.001和0.001。多數(shù)住院患者(63.0％)需行機械通氣輔助呼吸，且至少50％的患者機械通氣時間≥6天。另外，納入本次研究的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患

9、者的28天生存率較高(88.9％)，總住院時間長為(39.64±29.31)天，ICU住院時間長，一半以上患者的ICU住院時間大于3周。不同原發(fā)性致傷原因?qū)е碌募毙苑螕p傷/急性呼吸窘迫綜合征患者在年齡、性別、APHACHEⅡ評分、SOFA評分、住院時間的分布無差別，但在ARDS嚴重程度、呼吸機使用情況、呼吸機具體使用天數(shù)、住院結(jié)局有差異，P值分別為0.019、＜0.001、＜0.001、0.003。
　　結(jié)論:該部分描述了本單位收

10、治的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的一般資料，其中，燒傷合并吸入性損傷患者占更多比例，中青年男性為主要受傷對象。雖然燒傷、創(chuàng)傷導致的急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征患者在年齡、性別、APHACHEⅡ評分、SOFA評分、住院時間的分布無差別，但是燒傷引起的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住院患者ARDS嚴重程度更重、使用呼吸機進行機械通氣更頻繁、并且使用天數(shù)更長、治療預后更差。治療方面，燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者

11、大多需要機械通氣，且至少一半患者使用呼吸機時間大于6天，住院時間也較長，將增加醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔。預后評價指標方面，APHACHEⅡ評分、SOFA評分和外周血清中MIF含量有希望成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的預后的評價指標，但僅限于初步探索，仍需進一步擴大樣本量進行研究。
　　第二部分 sCD74和MIF作為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者診斷評價指標的初步研究
　　目的:與TNF-α、IL-

12、6相比，初步探討sCD74和MIF作為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者診斷評價指標的意義。
　　方法:采用病例對照研究方法，28名燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者為病例組，17名健康成年志愿者組成對照組A，以17名健康成年志愿者、不合并有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的6名燒傷患者和8名創(chuàng)傷患者組成對照組B。比較病例組與對照組A外周血清sCD74、TNF-α、IL-6和MIF表達是否存在差異。分析病例組和對

13、照組B中sCD74、TNF-α、IL-6和MIF表達與急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征是否存在相關(guān)關(guān)系，其影響程度如何，探討sCD74和MIF能否成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷的評價指標。
　　結(jié)果:病例組和對照組A中sCD74、TNF-α、IL-6和MIF表達有統(tǒng)計學差異，P值分別為＜0.001、＜0.001、＜0.001和0.004。Logistic回歸分析中，單因素分析顯示sCD74、TNF-α和MIF對燒創(chuàng)

14、傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷有影響，P值分別為0.001、0.001和0.042，OR值分別為0.959、0.950和0.974，但是多因素分析中只有sCD74對燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷有影響，P值為0.007，OR值為0.957。應用ROC曲線評價sCD744、TNF-α和MIF能否有望成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷指標時，上述變量的ROC曲線下面積分別為0.838、0.736和

15、0.651，P值分別為＜0.001、0.002和0.046。
　　結(jié)論:同TNF-α、IL6的表達類似，sCD74、MIF在燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者外周血清中的含量明顯高于正常人，提示sCD74、MIF有可能成為急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的臨床診斷指標。進一步研究表明，sCD74含量變化對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷有影響，并且相較于TNF-α和MIF而言，sCD74的診斷價值最高，sCD74有望成