基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算法律問題研究.pdf

1、隨著我國經濟發(fā)展水平和老百姓生活質量的不斷提高完善，如何過上身心健康、體面尊嚴的生活已經成為政府和老百姓關注的頭等大事。在實踐層面，我國各級衛(wèi)生部門、民政部門等為此做出了一系列努力。從1952年以公費醫(yī)療保障制度和勞保醫(yī)療制度為主體的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建立之時起，到之后我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險（以下簡稱“新農合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相繼建立，我國目前實現了基本醫(yī)療保險全覆蓋。在法制建設層面，我國有關醫(yī)療保險的法律制度

2、不斷完善，公民的“醫(yī)療保障權”和“人權”相繼寫入了《憲法》，《工傷保險條例》、《社會保險法》等陸續(xù)出臺。目前，以《憲法》、《社會保險法》等法律為基礎，我國已經初步建立起以城鎮(zhèn)職工保險、城鄉(xiāng)居民保險和“新農合”為主體的基本醫(yī)療保險制度體系。
　　問題是，隨著社會經濟的發(fā)展進步，我國人口流動性日漸增強，基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)的現象日趨普遍，但我國并沒有建立起基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一制度。1998年，國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

3、保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），確立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌的制度。在這一政策的引導下，此后的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與“新農合”均沿用了市級統(tǒng)籌的制度設計。由此產生的一個不可忽視的法律問題是：由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低造成的醫(yī)保政策“碎片化”，使得參保人員在異地就醫(yī)時無法享受到相對公平和高效的就醫(yī)待遇。異地就醫(yī)結算過程中的公平與效率問題凸顯。
　　除引言和結語外，論文共分為五個部分。
　　第一部分是“基本醫(yī)療保

4、險異地就醫(yī)結算一般分析”。結合基本醫(yī)療保險制度，分析在此制度之下異地就醫(yī)的成因和異地就醫(yī)結算的現象。異地就醫(yī)是由各地醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡、參保人員就醫(yī)需求與醫(yī)療資源分布不均之間的矛盾以及人口流動等諸多原因共同造成的。異地就醫(yī)結算是基本醫(yī)療保險參保人員在參保地區(qū)之外就醫(yī)后患者與診療醫(yī)院、診療醫(yī)院與社保經辦機構之間進行的結算。目前，我國患者異地就醫(yī)的規(guī)模增長迅速，相應地，異地就醫(yī)保險結算的規(guī)模隨之擴大，相關主體對異地就醫(yī)保險結算的要求更加

5、復雜和多樣化起來。
　　第二部分是“我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的主要法律問題”。我國基本醫(yī)療保險制度具有“碎片化”的特點，即在不同的統(tǒng)籌地區(qū)，基本醫(yī)療保險的保障水平、保障實施的條件和程序等存在諸多差異，而異地就醫(yī)結算過程中的法律問題值得深入分析。第一，參保人員異地就醫(yī)面臨突出的不公平問題。一方面，參保人員異地就醫(yī)報銷待遇差異過大，呈現出不同統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在使用同等水平醫(yī)療資源情況下報銷水平不同的特點。另一方面，由于異地結算真實

6、性的監(jiān)管難度較大，醫(yī)保監(jiān)管部門實行一套較為繁瑣但對保險欺詐的監(jiān)管效果欠佳的報銷程序，導致不應該被報銷的費用得到報銷，參保人員應當合理報銷的費用難以報銷，這對守法參保人員有顯著的不公平性。第二，異地就醫(yī)的實時結算機制尚未完全建立，大多數統(tǒng)籌地區(qū)的異地結算程序繁瑣，因為醫(yī)療保險結算體制不合理，參保人員在異地就醫(yī)過程中實際上承受了許多不必要的負擔。
　　第三部分是“基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算法律問題的成因”。基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算中法律

7、問題的成因可以歸結為兩個方面：第一，基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次較低。一方面，我國最早建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，其后的城鄉(xiāng)居民保險與“新農合”也延續(xù)了這一制度設計，基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次設計具有歷史特點，在歷次改革中還未取得突破性進展；另一方面，我國地區(qū)之間的經濟發(fā)展水平差異較大，但我國在分稅制財政管理體制基礎上的財政轉移支付制度未能有效均衡醫(yī)療資源配置，我國基本醫(yī)療保險政策“碎片化”的特點仍然十分明顯。第二，基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)

8、結算的管理與監(jiān)督制度不完善。主要表現為：實時結算機制欠缺，異地就醫(yī)結算保險欺詐的監(jiān)管主體混亂，異地就醫(yī)結算保險欺詐司法監(jiān)督打擊力度不夠。
　　第四部分是“歐盟跨國就醫(yī)結算制度之考察”。考察歐盟跨國就醫(yī)管理的解決方案，可以發(fā)現，歐盟跨國就醫(yī)管理建立在協(xié)調性醫(yī)療保險政策之上，其協(xié)調性政策對于歐盟成員國公民跨國就醫(yī)的公平與高效均有所保障。一方面，協(xié)調性醫(yī)療保險政策以歐盟成員國公民應該被公平平等地對待為原則；另一方面，標準化的管理、統(tǒng)一的

9、跨國就醫(yī)申請表格、真正意義上的“一卡通”使得其公民的跨國就醫(yī)結算極為高效。
　　第五部分是“破解我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算法律問題的路徑”。筆者認為，通過醫(yī)療資源的均等化安排、提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理與監(jiān)督制度，有助于解決我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算過程中出現的法律問題。第一，通過醫(yī)療資源的均等化安排，尤其是對各地醫(yī)院的診療設施、醫(yī)護人員等醫(yī)療資源的均衡配置，可以從根本上引導參保人員合理就醫(yī)，減