單孔腹腔鏡(LESS)手術器械開發(fā)和單孔腹腔鏡技術在泌尿外科臨床應用性研究.pdf

1、研究背景:
　　 外科手術是醫(yī)學治療的一種重要手段,是一把“雙刃劍”,離不開創(chuàng)傷的“制造”和“愈合”,對于手術“無創(chuàng)”和切口“美觀”的追求成為外科手術“微創(chuàng)化”發(fā)展的動力。1987年法國里昂醫(yī)生Mouret成功為患者施行腹腔鏡下膽囊切除術,揭開了“微創(chuàng)”外科的新篇章。腹腔鏡手術以其切口小、美觀、組織損傷小、出血少、恢復快、術野清晰、操作精細等優(yōu)勢被醫(yī)師和患者廣泛接受,腹腔鏡技術為微創(chuàng)外科領域帶來了巨大變革,并在世界范圍內得到迅速

2、推廣,在泌尿外科以及其它?？浦醒杆侔l(fā)展,1991年美國醫(yī)生Clayman完成首例腹腔鏡下腎切除,成功將腹腔鏡技術引入泌尿外科領域。
　　 進入21世紀以來,隨著科學技術的進步,外科醫(yī)師繼續(xù)在腹腔鏡技術上進行探索和創(chuàng)新。為了進一步減少手術創(chuàng)傷及達到更好的美容效果,有學者提出“無疤手術”的設想。在此背景下經自然腔道內鏡手術(NOTES,natural orificetransluminal endoscopic surgery)問世

3、,NOTES是指經自然腔道(胃、陰道、直腸或膀胱)置入軟鏡,通過管壁切口進入腹腔開展手術。雖然NOTES似乎是一中很有前途的新技術,動物實驗也取得了一定的成功,但NOTES尚存在一些目前未能完全解決的問題,如:健康自然腔道損傷與腹壁軟組織損傷的代價比；如何有效可靠的關閉自然腔道切口；自然腔道損傷的近、遠期修復原理和過程；自然腔道手術可能導致腹腔污染；難以利用現(xiàn)有腹腔鏡技術和器械；NOTES軟性內鏡過長及過多彎曲、操作困難等,因此NOTE

4、S技術目前仍處于臨床探索階段。
　　 為了尋求可行的“無疤”手術,學者將目標轉向了肚臍。臍是身體上唯一與生俱來的瘢痕,在臍部做一小切口,術后的瘢痕可隱藏于肚臍皺褶內,從而實現(xiàn)手術“無疤痕”化,在這種情況下單孔腹腔鏡技術應運而生。Pelosi等于1992年報導首例經臍單孔腹腔鏡下闌尾切除術,Navarra等于1997年報導了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。單孔腹腔鏡在泌尿外科的應用始于2007年,Rane等在2007年報告了最早2例單孔

5、腹腔鏡泌尿外科手術,此后有學者陸續(xù)報道了經臍單孔腹腔鏡腎切除術、根治性腎切除術、腎盂成形術、經膀胱單孔單純前列腺切除術和活體供腎切取術等單孔腹腔鏡手術。LESS術后的美容效果得到了廣泛認可。在單孔腹腔鏡手術開展的同時,各種命名方法層出不窮,為了使單孔腹腔鏡手術更為規(guī)范,2008年7月成立了腹腔鏡內窺鏡單孔手術評估和研究組(LESSCAR),與會專家確定了單孔腹腔鏡的統(tǒng)一命名-laparoendoscopic single-site su

6、rgery(LESS)。
　　 隨著單孔腹腔鏡技術的開展,一些問題浮出水面:1.有悖傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基本要求--“操作三角”,使得醫(yī)生的操作不符合人體工學設計原理,極易疲勞；2.采用傳統(tǒng)器械時,由于所有器械經過單一切口進行操作,“筷子效應”導致各器械之間互相碰撞和“打架”的現(xiàn)象時常發(fā)生；3.暴露不好,由于可同時使用的操作器械有限,對手術部位的暴露很困難；4.一些學者質疑單孔腹腔鏡手術的安全性和有效性。
　　 本課題擬針對

7、上述問題進行研究,設計合理的單孔腹腔鏡開口器、預彎器械,開展LESS泌尿外科手術,驗證LESS手術的可行件、安全性和臨床療效。
　　 目的:
　　 1.根據(jù)單孔腹腔鏡技術要求,設計能夠供給臨床實踐和模擬訓練使用的單孔腹腔鏡開口器。
　　 2.解決單孔腹腔鏡手術過程中常見的使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械不能形成有效“操作三角”和器械碰撞“打架”問題,設計可以避免和減少器械碰撞并重建“操作三角”的單孔腹腔鏡器械。
　　

8、3.開展單孔腹腔鏡(LESS)泌尿外科手術,驗證LESS技術在泌尿外科應用的可行性,安全性。
　　 方法:
　　 1.設計供臨床和模擬訓練使用的單孔腹腔鏡多通道開口器,在模擬器訓練的基礎上,選擇可用于臨床手術的理想開口器。
　　 2.在對傳統(tǒng)腹腔鏡器械根據(jù)單孔腹腔鏡技術特點進行改進,設計符合LESS技術特點的手術器械,重建“操作三角”,減少和避免術中器械“打架”的難題。
　　 3.采用廠家提供和自行設計的

9、單孔腹腔鏡開口器、常規(guī)腹腔鏡器械和自行設計的預彎器械等進行LESS泌尿外科手術,包括:腎囊腫去頂術、精索靜脈結扎術和膀胱痛根治性切除術,觀察手術時間、出血量、臨床療效和并發(fā)癥等指標,驗證LESS技術在泌尿外科臨床應用的可行性。
　　 結論:
　　 1.理想的單孔腹腔鏡開口器應滿足6點要求:直徑小、多通道、安全可靠、操作簡單、氣密性好和固定牢。本課題自行設計的單孔三通道開口器符合上述要求。
　　 2.針對單孔腹腔鏡

10、的操作技術特點對常規(guī)腹腔鏡器械進行改進,設計出工作長度加長、同時近端向外或遠端向內弧形彎曲的器械,這樣能夠克服單孔腹腔鏡手術過程中器械“打架”的難題,重建腹腔鏡“操作三角”。
　　 3.本課題共納入22例患者進行單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(6例)、精索靜脈結扎(14例)、膀胱痛根治術(2例),取得了成功,證明了單孔腹腔鏡技術在泌尿外科的臨床應用在技術層面是可行的。短期隨訪顯示臨床療效好,遠期療效尤其是腫痛控制效果有待長期隨訪證實。<

11、br>　　 4.豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡手術經驗是開展單孔腹腔鏡手術的基礎,尤其在開展難度高的手術時。我科自2000年以來致力于泌尿外科腹腔鏡技術的應用和推廣,2002年8月1日開展腹腔鏡全膀胱切除術以來至今已在本院完成全膀胱切除術100余例,其中包括多例有膀胱部分切除或腎輸尿管切除史的患者,這成為我們能夠成功開展單孔腹腔鏡全膀胱切除術的堅實基礎和信心來源。
　　 5.使用常規(guī)腹腔鏡器械能夠完成單孔腹腔鏡手術,甚至是膀胱癰根治性切除這

12、樣高難度的手術。在2例LESS全膀胱手術中,我們使用的器械:無損傷抓鉗、剪刀、超聲刀、雙極鉗等均為傳統(tǒng)腹腔鏡器械,雖然在手術過程中多次遇到器械“打架”的情況以及不得不采用的“鏡像操作”,最終仍然可以順利完成手術。
　　 6.采用預彎或可彎的腹腔鏡器械對單孔腹腔鏡手術的實施能夠提供幫助。在LESS腎囊腫去頂和精索靜脈結扎術中,我們比較了常規(guī)腹腔鏡器械和預彎及可彎的器械,我們認為預彎和可彎器械可以幫助重建“操作三角”,在一定程度上減

13、少了器械“打架”和“鏡像操作”的發(fā)生,值得重視的是可彎器械使得操作的力量不能準確的傳導至器械尖端,加上器械纖細,不方便進行鈍性分離。最終我們選擇一手常規(guī)腹腔鏡器械,另一手預彎或可彎器械的操作模式,彎曲器械負責牽拉和暴露,常規(guī)器械負責主要操作如止血和切割,這樣既很好的利用了彎曲器械的優(yōu)點,也發(fā)揮了我們更加熟悉的常規(guī)操作器械的特長。
　　 7.熟練的持鏡助手對進行高難度單孔手術是非常重要的。LESS手術和傳統(tǒng)腹腔鏡手術的一個很大區(qū)別

14、在于所有器械“擠在一起”,不能形成有效的“操作三角”,如何能夠在非常狹小的空間里找到合適的位置和角度放置腹腔鏡窺鏡,能在不影響術者操作的同時盡可能保證良好的手術視野是個很大的問題,因此需要具有豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡手術持鏡經驗的助手,否則手術過程中將需要花費大量的時間來調整腹腔鏡和各個器械的位置和角度。
　　 8.單孔腹腔鏡手術尤其是經臍單孔腹腔鏡手術(U-LESS)術后手術切口隱匿于臍皺褶內,可以實現(xiàn)“無疤”的美容效果,深受患者歡迎

15、。
　　 9.任何一種新技術的開展均存在一個學習曲線問題,隨著開展病例數(shù)的增多,經驗的積累,手術時間會逐漸縮短,并達到學習曲線的平臺期,本課題中三種單孔腹腔鏡手術均顯示了類似的現(xiàn)象。
　　 10.在合理選擇病例的前提下發(fā)生手術中轉和并發(fā)癥的幾率較低。本組22例患者中僅1例左腎上極囊腫患者中轉傳統(tǒng)3孔腹腔鏡手術,1例精索靜脈結扎患者術后出現(xiàn)附睪炎,1例傘膀胱切除患者出現(xiàn)切口感染和精神異常,發(fā)生并發(fā)癥的患者術后住院時間較其他