226例大面積燒傷合并吸入性損傷的臨床回顧性分析.pdf

1、研究背景
　　 燒傷不僅是局部組織的損傷，而且在一定程度上可引起全身性的反應和損傷，尤其是在大面積燒傷時，全身各組織、系統(tǒng)均可累及，臨床救治難度很大，不僅耗費時間長，且病死率也很高，長期以來一直倍受人們關注，是燒傷外科研究的重點內(nèi)容之一。
　　 導致燒傷患者死亡的主要原因多集中在內(nèi)臟并發(fā)癥、嚴重感染和吸入性損傷三個方面。就吸入性損傷所致的呼吸功能衰竭而言，占燒傷后臟器功能衰竭發(fā)病與死亡的首位。由熱力和煙霧化學物質引起的吸

2、入性損傷，在火災事故和化學物質泄漏事故中占有很高的發(fā)病率，特別是現(xiàn)代居住環(huán)境的變換和化學制品的廣泛應用，吸入性損傷的發(fā)病率有不斷增加趨勢。吸入性損傷患者的臨床過程和預后除與氣道損害的嚴重程度有關外，還與燒傷的嚴重性關系密切，據(jù)國外文獻報道，燒傷若合并中、重度吸入性損傷，病死率可高達近60％，而無吸入性損傷者病死率僅為4％。國內(nèi)的大宗臨床總結資料也證明，燒傷伴有吸入性損傷的病死率超過50％，無吸入性損傷者為3.4％。另有文獻報道，大面積燒

3、傷合并吸入性損傷，對病情的嚴重性有累加效應，單純吸入性損傷并發(fā)呼吸功能衰竭的發(fā)病率為12％，其病死率也僅為7％，同時合并有體表燒傷時，呼吸功能衰竭的發(fā)病率則高達62％，病死率也增加至20％-40％。
　　 自上世紀70年代末以來，國內(nèi)外學者在吸入性損傷的發(fā)生機制、主要病理生理變化和臨床救治方面，開展了大量基礎與臨床研究，取得了一些具有指導性的理論和實踐成果。在基礎研究方面，證實熱力直接損傷于氣道粘膜和肺組織，促使組織細胞脫水、蛋

4、白質變性及炎癥反應，損傷的嚴重程度與吸入氣體的溫度、濕度、流速以及時間相關。煙霧中的毒性化學物質，有的與水結合后形成酸、堿或其他化合物，引起氣道粘膜損害;有的為脂溶性氣體，溶解于細胞膜的脂質成分導致肺損傷;有的則直接吸入支氣管和肺泡，或包裹在顆粒表面帶入下呼吸道，引起粘膜和肺實質損害。吸入性損傷對機體造成的主要病理生理變化為氣道損傷、肺水腫、肺萎陷或肺不張，以及繼發(fā)的各類感染性肺損害。氣道粘膜水腫、糜爛、脫落和阻塞，肺毛細血管通透性增高

5、，肺組織含水量增加，淋巴液回了受阻，肺表面活性物質減少，炎性細胞和激活的補體系統(tǒng)生成釋放大量的炎性介質及細胞因子，是導致病理生理變化的主要誘因。在臨床研究方面，建立了規(guī)范的診斷方法，不僅是吸入性損傷的診斷，還有其嚴重程度的判明，包括對患者聲嘶、喘鳴及意識障礙等臨床表現(xiàn)，胸部X線影像學表現(xiàn)，纖維支氣管鏡下的氣道粘膜受損表現(xiàn)的一系列診斷。治療方面，隨著對吸入性損傷病變機制的深入研究，提出了合并吸入性損傷應適當增加補液量的觀點;為避免氣道水腫

6、引起的呼吸道梗阻，提出了在傷后6-8h水腫高峰期前氣管切開，并加強吸痰、氣道灌洗等措施，促進氣道內(nèi)分泌物和壞死組織的排出;重視機械輔助通氣對糾正低氧血癥和治療呼吸衰竭的作用，并針對吸入性損傷的特點，制定了不同的機械通氣模式。這一系列治療措施的改進，明顯降低了病死率。但吸入性損傷目前仍是燒傷的主要死亡原因之一，其治療措施的改善進步，是提高燒傷合并吸入性損傷的關鍵措施。
　　 研究目的
　　 本資料回顧性總結分析了226例燒

7、傷面積≥50％且合并吸入性損傷患者病例資料，進一步了解本單位過去20年大面積燒傷合并吸入性損傷的流行病學特點，死亡時間和死亡原因，分析影響預后的相關因素，總結本單位一些積極的治療手段對病情的影響，旨在為今后的治療方向提供一些參考。
　　 資料和方法
　　 入選對象為南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院燒傷科1991年1月至2010年12月間，收治的體表燒傷面積≥50％且合并吸入性損傷病例共226例，對這些患者的一般資料包括年齡、性別、體

8、重(kg)、入院時間(h)、致傷原因、燒傷總面積(％TBSA)、Ⅲ度燒傷面積(％TBSA)、燒傷指數(shù)（1/2×Ⅱ度燒傷面積+Ⅲ度燒傷面積），及吸入性損傷的嚴重程度，休克、感染及內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生情況，患者病死率及死亡時間、死亡原因，合并吸入性損傷時治療措施的改變情況等。
　　 所有資料采用SPSS13.0軟件包進行處理與分析，計量資料以均數(shù)±標準差（X±S）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分比(％)表示。各變量間相關性分析采用Spe

9、arman相關系數(shù)法;將是否死亡作為二分類因變量，其影響因素分析采用BinaryLogistic回歸分析;配對計量資料的比較采用配對樣本t檢驗(pairedttest);組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗(independent-samplesttest);需要排除協(xié)變量對因變量的線性影響時，采用協(xié)方差分析(analysisofcovariance)。當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果
　　 1.大面積燒

10、傷合并吸入性損傷患者年齡集中在20-50歲青壯年，燒傷面積分布較平均;火焰燒傷仍是大面積燒傷合并吸入性損傷的主要致傷原因，占比例為69.9％，其次為熱液燙傷和化學燒傷，分別占比例為11.9％和8.8％。
　　 2.死亡患者中男34例，女5例，年齡為（28.71±11.67）歲，燒傷總面積為(80.18±15.73)％TBSA，三度燒傷面積為(51.69±33.16)％TBSA。死亡時間:傷后48h內(nèi)死亡8例，3-7d死亡8例，8

11、d后死亡23例。死亡原因:MOF11例，MOF合并膿毒血癥或創(chuàng)面膿毒癥12例，膿毒血癥1例，吸入性損傷所致的呼吸衰竭8例，休克4例，腎功能衰竭1例，消化道大出血2例。
　　 3.大面積燒傷合并吸入性損傷時，吸入性損傷的嚴重程度與燒傷總面積呈正相關關系(r=0.148，P=0.026)，與Ⅲ度燒傷面積呈正相關關系(r=0.154，P=0.020)。
　　 4.三度燒傷面積、燒傷指數(shù)、休克及內(nèi)臟并發(fā)癥與大面積燒傷合并吸入性損

12、傷的死亡呈正相關(P＜0.05);內(nèi)臟并發(fā)癥是影響大面積燒傷合并吸入性損傷患者死亡的危險因素(P＜0.001)。
　　 5.合并吸入性損傷的大面積燒傷患者第1個24h補液總量、晶體和水分與第三軍醫(yī)大學公式計算值比較，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，膠體無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第2個24h補液的總量，晶體、膠體和水分與公式值相比，有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。
　　 6.大面積燒傷合并吸入性損傷患者的氣道管理

13、措施中，預防氣管切開組病死率較緊急氣管切開組病死率降低12.2％。應用機械通氣治療前后PaO2/FiO2值相比有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001);治療前后PaCO2值相比無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05);傳統(tǒng)機械通氣和保護性機械通氣治療后PaO2/FiO2值和PaCO2值無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　 結論
　　 1.80％TBSA以上特大面積燒傷的患者多伴有重度吸入性損傷，本組病例病死率高達46％。