重度潰瘍性結腸炎糖皮質激素臨床療效預測因素分析及其拯救性治療.pdf

1、研究背景:重度潰瘍性結腸炎(severe ulcerative colitis,SUC)起病急,病情重,進展快,常常需要糖皮質激素誘導緩解,但仍有30％~40%的患者達不到臨床緩解。糖皮質激素治療無效的患者處理棘手,并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高,需及時考慮手術或拯救性藥物治療。如何早期識別糖皮質激素治療無效的患者,及時轉換治療,是潰瘍性結腸炎治療領域中極具挑戰(zhàn)性的難題之一,目前國內尚缺乏重度潰瘍性結腸炎拯救治療的報道。
　　目的:分析重

2、度潰瘍性結腸炎臨床、生化、內鏡形態(tài)學特征及治療反應,尋找糖皮質激素治療無效的早期預測因素,提供重度潰瘍結腸炎拯救治療狀況的臨床資料。
　　方法:根據(jù)我國炎癥性腸病共識意見的診斷標準[1],連續(xù)收集2001年1月~2013年2月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院確診為潰瘍性結腸炎的113例重度潰瘍性結腸炎,以及同期住院診治的121例輕度潰瘍性結腸炎患者的病例資料。記錄患者的一般資料、治療前3天臨床癥狀、入院時實驗室生化指標及結腸鏡檢查結果

3、等資料,根據(jù)重度潰瘍性結腸炎患者對糖皮質激素(相當于潑尼松1 mg/(kg·d))治療的反應,于激素治療第7天進行療效評價,將患者分為完全緩解組、部分緩解組和無效組。比較三組患者病變部位、臨床癥狀、實驗室生化指標、內鏡形態(tài)學特征及治療轉歸,尋找糖皮質激素治療無效的早期預測因素。并于激素治療30天及一年進行隨訪,評估糖皮質激素中期及長期療效。對于糖皮質激素治療部分緩解及無效的患者,部分選擇延長糖皮質激素治療的時間,或加用免疫抑制劑、生物制

4、劑或采用手術治療等拯救治療方法。在前瞻性拯救性藥物治療中,靜脈環(huán)孢素A使用劑量為2～4 mg/(kg·d),治療有效的患者改口服環(huán)孢素維持治療。英夫利昔單抗5 mg/(kg·d)靜脈滴注,于第0、2、6周給予誘導緩解;隨后每8周給予相同劑量長程維持,并密切監(jiān)測不良反應。記錄拯救性藥物治療情況與預后轉歸。
　　結果:1.與輕度潰瘍性結腸炎組相比,重度潰瘍性結腸炎組住院時間明顯延長,中重度腹痛、廣泛結腸病變、初發(fā)型所占比例較高,C-反

5、應蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)、血小板計數(shù)、血清白蛋白水平兩組間差異有顯著性(P<0.001)。結腸鏡下見深大潰瘍所占比例差異有顯著性(P<0.05)。
　　2.在113例重度潰瘍性結腸炎患者中,85%(96/113)使用糖皮質激素治療,治療第7天進行療效評價,完全緩解組、部分緩解組及無效組各占32.3%,26.0%,41

6、.7%。與完全緩解組比較,部分緩解組入院時腹瀉次數(shù)≥10次/天、既往有重癥發(fā)作、激素治療第3天仍有明顯血便所占比例較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。無效組入院時腹瀉次數(shù)≥10次/天、既往有重癥發(fā)作、治療第3天腹瀉次數(shù)>6次/天、激素治療第3天仍有明顯血便、嚴重低白蛋白血癥(<25 g/l)所占比例及激素治療前3天腹瀉次數(shù)明顯高于完全緩解組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。部分緩解組及無效組內鏡下嚴重病變發(fā)生率高,其中深鑿樣潰瘍(

7、punched out ulcer)所占比例差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044)。
　　3.重度潰瘍性結腸炎糖皮質激素治療7天內完全緩解率為32.3%(31/96),延長激素治療時間30天內完全緩解率增加至42.7%(41/96),激素治療結束后1年內有效率40.6%(39/96),激素依賴率29.2%(28/96)。
　　4.重度潰瘍性結腸炎糖皮質激素治療7天內轉換治療率14.6%(14/96),30天內轉換治療率24.0%

8、(23/96),1年內轉換治療率28.1%(27/96),1年內手術率13.5%(13/96)。在使用靜脈環(huán)孢素A治療的6例患者中,4例臨床有效改口服環(huán)孢素維持治療,1年隨訪期內3例維持臨床緩解。在使用英夫利昔單抗治療的8例患者中,4例臨床有效并繼續(xù)維持治療,1年隨訪期內4例均維持臨床緩解,無嚴重不良事件發(fā)生。
　　結論:與輕度UC相比,重度潰瘍性結腸炎患者中重度腹痛、結腸病變廣泛、血小板升高、CRP值高、血沉快及低蛋白血癥等表現(xiàn)

9、突出。本研究顯示,入院時腹瀉次數(shù)≥10次/天、既往有重癥發(fā)作、激素治療第3天腹瀉次數(shù)>6次/天、治療第3天仍有明顯血便、嚴重低蛋白血癥(<25 g/l)及內鏡下見深潰瘍是預測糖皮質激素短期療效不佳的較好指標。糖皮質激素治療重度潰瘍性結腸炎存在部分緩解,適當延長激素治療時間可增加完全緩解率,但轉換治療和手術風險增加;結合臨床、實驗室、內鏡形態(tài)學指標,可早期預測糖皮質激素治療反應,激素治療無效的患者應及時考慮免疫抑制劑、生物制劑或手術等拯救