單側(cè)髕骨粉碎性骨折行髕骨完全切除后對雙側(cè)膝關(guān)節(jié)遠期功能的影響.pdf

1、目的:髕骨位于膝前皮下，易受直接或間接暴力損傷。髕骨骨折屬于臨床常見骨，約占全身各部位骨折發(fā)生率的1.65％。髕骨損傷的生物學機制通常表現(xiàn)為:作為膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置，髕骨由股四頭肌產(chǎn)生一個拉力，并將這個力傳向髕腱;其有效的增加了膝關(guān)節(jié)伸膝裝置對于關(guān)節(jié)屈伸軸點的杠桿作用，增加了力線的角度，增大股四頭肌力，對其機械效益產(chǎn)生增強作用。嚴重粉碎性髕骨骨折的愈后直接影響了患者的生活質(zhì)量與家庭和社會的所承受的經(jīng)濟負擔，其常采用髕骨完全切除術(shù)作為治療方

2、法，但對于其療效和遠期愈后，一直存在爭議。通過研究，部分學者認為當髕骨粉碎性骨折不能良好復(fù)位并穩(wěn)定固定時，可以采取髕骨完全切除術(shù)進行治療，滿意率約為80％。典型的觀點是Brooke和Hey.Groves等學者通過解剖學和力學研究認為髕骨對于高等動物的運動沒有明顯的促進作用。沒有髕骨的支持，動物的奔跑同樣快速有力。而在1980年后，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷進步，其后的研究對此產(chǎn)生了爭論，認為該術(shù)式的臨床結(jié)果并不理想，僅僅可以作為治療髕骨粉碎性

3、骨折的最后措施。以上學者的研究結(jié)果均針對患側(cè)的短期預(yù)后功能，髕骨粉碎性骨折完全切除術(shù)對兩側(cè)膝關(guān)節(jié)功能遠期的影響及其影像學改變極少見文獻報道。如果通過研究得知髕骨遠期健側(cè)患側(cè)的關(guān)節(jié)功能及其影像學改變，那么對其治療方法及術(shù)后康復(fù)都有著重要的指導意義，可以更有針對性的采取經(jīng)濟有效的預(yù)防措施在過去30年中，西方國家進行了一系列關(guān)于髕骨骨折患者愈后的研究，基本都是術(shù)后短期髕骨骨折患者患側(cè)功能及其影像學改變的研究，關(guān)于遠期兩側(cè)的功能改變及其影響因素

4、的研究仍然寥寥無幾。為了更好的治療髕骨粉碎性骨折及改善患者遠期愈后，降低其所承擔的經(jīng)濟負擔和社會壓力，需要深入的研究探討。本研究通過對行髕骨完全切除術(shù)的髕骨骨折患者健患側(cè)影像學對比及雙膝關(guān)節(jié)功能評分進行分析，研究其遠期健患側(cè)的愈后恢復(fù)情況及影像學改變。
　　方法:本研究采用末次隨訪，選擇2003年1月1日以前河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院、唐山市第二醫(yī)院單側(cè)髕骨粉碎性骨折行髕骨切除術(shù)患者24例，記錄患者年齡、性別、手術(shù)時間等。納入標準:既往

5、無膝關(guān)節(jié)損傷者。病例排除標準:隨訪過程中發(fā)生其中任何一側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷者，失訪者。本研究共納入24例()，男22例，女2例;平均年齡為49.9歲（21～83歲）;均為單側(cè)急性損傷，左側(cè)13例，右側(cè)11例。致傷原因:交通傷10例，摔傷14例。查閱既往病歷，分別對其雙膝關(guān)節(jié)行X線及MRI檢查，并進行功能評分及肌力評分的測量。所有參加研究的志愿者均在末次隨訪時簽署知情同意書。采用功能評分及肌力評分:功能評分采用1989年美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(theAm

6、eican Knee Society, AKS)評分。采用兩種方式評估股四頭肌肌力。首先通過臨床查體記錄兩側(cè)膝關(guān)節(jié)伸膝力量，由于伸膝的力量主要由股四頭肌提供，故采用肌力分級法評估股四頭肌的肌力;另一種評估方式是分別測量雙腿處于伸直位時髕骨上緣近端10、20 cm處大腿周徑，以此間接反映雙側(cè)股四頭肌的肌力情況。影像學檢查: X線片檢查:采用Kellgren-Lawrence分級法評價膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)，具體分為5級:0級:X線表現(xiàn)未

7、見異常;1級:有骨刺樣骨贅，膝關(guān)節(jié)間隙未見異常;2級:膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨贅，關(guān)節(jié)間隙發(fā)生輕度變窄情況;3級:關(guān)節(jié)間隙產(chǎn)生多發(fā)性骨贅，間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化、象牙化;4級:迸一步產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，間隙嚴重狹窄或消失，硬化和象牙化后形成骨囊。出現(xiàn)X型腿或O型腿等畸形。為了便于進行統(tǒng)計檢驗并消除偏倚，將0～2級合并為輕度骨關(guān)節(jié)炎，3～4級合并為重度骨關(guān)節(jié)炎。MRI檢查:患者取仰臥位，雙膝伸直，進行矢狀面掃描。采用Recht標準評價關(guān)節(jié)軟骨損

8、傷:0級:軟骨表面光滑但發(fā)生彌漫性均勻變薄，關(guān)節(jié)軟骨正常;1級:膝關(guān)節(jié)軟骨分層消失，可見局灶性低信號區(qū);2級:關(guān)節(jié)軟骨缺損深度未達到全層的50％，軟骨表面輪廓產(chǎn)生輕至中度不規(guī)整;3級:關(guān)節(jié)軟骨表面重度不規(guī)則，缺損深度達軟骨全層厚度的50％以上，尚未發(fā)生完全剝脫;4級:關(guān)節(jié)軟骨全層發(fā)生缺損、剝脫，軟骨消失，骨質(zhì)發(fā)生暴露后伴或不伴骨質(zhì)信號改變。應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件，末次隨訪時健側(cè)與患側(cè)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上緣大腿周徑、AKS膝關(guān)節(jié)評分用

9、x±s表示，采用配對t檢驗進行比較;影像學分級等計數(shù)資料采用x2檢驗進行比較，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果:24例患者術(shù)后獲平均17.3年（11～26年）隨訪，其中隨訪時間超過20年者有8例。末次隨訪時患者健側(cè)髕骨上緣近端10 cm處股四頭肌周徑為34～58 cm，20 cm處股四頭肌周徑為46～68 cm;患側(cè)髕骨上緣近端10 cm處大腿周徑為34～54 cm），20 cm處股四頭肌周徑為44～65 cm。兩側(cè)髕

10、骨上緣近端10、20 cm處股四頭肌周徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。經(jīng)肌力分級評估，健側(cè)與患側(cè)均為5級。健側(cè)膝關(guān)節(jié)AKS評分為145～180分，患側(cè)為128～178分，兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。末次隨訪時健側(cè)骨關(guān)節(jié)炎X線Kellgren-Lawrence分級:輕度關(guān)節(jié)炎18例（0級5例，1級8例，2級5例），重度關(guān)節(jié)炎6例（3級4例，4級2例）;患側(cè)輕度關(guān)節(jié)炎15例（0級3例，1級5例，2級7例），重度

11、關(guān)節(jié)炎9例（3級6例，4級3例），兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。根據(jù)MRI檢查，健側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況:輕度關(guān)節(jié)炎9例（0級2例，1級3例，2級4例），重度關(guān)節(jié)炎15例（3級9例，4級6例）;患側(cè):輕度關(guān)節(jié)炎8例(0級2例、1級5例、2級3例)，重度關(guān)節(jié)炎16例（3級9例、4級7例），兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論
　　1.患者經(jīng)過長時間的康復(fù)與代償后，盡管患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能仍較健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能略

12、差，但是絕大多數(shù)患者的患側(cè)股四頭肌肌力、大腿周徑均恢復(fù)至與對側(cè)相似的程度。
　　2.X線片檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)髕骨完全切除術(shù)后患者患側(cè)及健側(cè)膝關(guān)節(jié)均有不同程度的關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)，但是MRI影像結(jié)果卻提示，健側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)退變更加明顯，在影像學的相關(guān)研究中也得等到了類似的結(jié)論。
　　3.除了隨年齡增長造成膝關(guān)節(jié)正常的退變外，髕骨完全切除后杠桿作用的消失導致患側(cè)股四頭肌肌力下降，進而健側(cè)的膝關(guān)節(jié)功能代償性增加，是健側(cè)膝關(guān)節(jié)加速退變的主要