機械通氣患者下呼吸道感染與氣路管道細菌污染關系的研究.pdf

1、本研究旨在探討呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）內機械通氣患者下呼吸道感染的發(fā)生發(fā)展、影響因素、病原學特點及來源，特別是研究RICU內機械通氣患者呼吸機氣路管道、口咽部及下呼吸道不同時間段、不同部位的寄殖菌，以評價氣路管道的污染與下呼吸道感染的關系及氣路管道更換或消毒所需時間，為預防下呼吸道感染提供依據(jù)。 研究背景：機械通氣患者易并發(fā)下呼吸道及肺部感染，因為機械通氣時，氣管插管可以使氣道進一步開放，咽部及下呼吸道的屏障直接受到損傷，口

2、咽部寄殖細菌、氣囊上滯留物、循環(huán)管路內的污染菌被誤吸；插管內的細菌生物被膜，在吸痰時可以被帶入下呼吸道；胃腔內細菌的逆向定植等均可能是機械通氣患者下呼吸道感染的病原菌來源。柏宏堅等研究發(fā)現(xiàn)SICU中61％VAP患者氣囊上滯留物的細菌與VAP病原菌相同，其中88％為非發(fā)酵菌。胃液返流對下呼吸道感染的影響也備受關注，首先返流本身將口咽部細菌帶入下呼吸道；胃液pH值堿化使胃內細菌大量繁殖經(jīng)胃管返流入口咽部。醫(yī)務人員的手可在病人間引起交叉感染，

3、被污染的霧化裝置、氧氣管道及藥物可直接引起微生物在下呼吸道及肺內種植。由于機械通氣患者呼吸機氣路管道與患者相連形成閉式循環(huán)，出入氣管路極易受污染，若呼吸機管路消毒不嚴或未及時更換，污染菌在管路內大量繁殖，誤吸進入下呼吸道及肺部，增加了感染機會，有報道70％呼吸機管路近端革蘭陰性桿菌濃度大于103cfu/ml。在呼吸機管道中冷凝水，是細菌生存的主要場所，濃度可達105cfu/ml，一旦返流到儲水罐，造成含濕化氣溶膠吸入下呼吸道，或者在翻動

4、體位時，含菌冷凝水可直接流入下呼吸道并發(fā)下呼吸道感染。因此，RICU內機械通氣患者，下呼吸道感染的發(fā)病率居高不下，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，還容易導致機械通氣時間延長，甚至失敗。 研究方法： 1.病例選擇選擇RICU內38例機械通氣患者，并符合下列條件：機械通氣時間在48小時以上或拔除氣管插管后24小時內發(fā)生的下呼吸道感染，并符合下列兩條之一即可診斷。①患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)噦音，并有下列情況之一者：a發(fā)熱，體溫

5、≥37.5℃或較插管前體溫升高1℃以上。b外周白細胞總數(shù)≥10.0×109/L或＜4.0×109/L或嗜中性粒細胞比例增高。cX線顯示肺部有炎性浸潤性病變。②慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性變化，并有病原學改變或X線胸片與入院時比較有明顯改變或新病原學診斷。 2.標本采集對機械通氣患者分別于上機后48小時、7天、14天采樣，采樣部位分別為濕化瓶、呼出氣管道集水瓶、吸入氣和呼出氣管道接合部位(Y接口)、咽峽部、氣囊上滯留物和下呼吸道

6、。采集下呼吸道分泌物則應用雙套管保護的防污染標本毛刷(PSB)。標本30分鐘內送實驗室作定量培養(yǎng)和藥敏試驗。 3.臨床資料記錄病人的一般狀況、發(fā)生下呼吸道感染的時間、機械通氣時間、胃管留置時間、胸片特點及變化、血常規(guī)變化、體溫、細菌定量分布和細菌藥敏情況。 4.細菌鑒定系統(tǒng)及藥敏采用API細菌鑒定系統(tǒng)(法國生物梅星埃公司)與Kirby-Bauer紙片擴散法(操作及結果解釋參照NCCLS標準執(zhí)行)。 研究結果：

7、 1.患者38例中，發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染32例(A組)，占84.21％。死亡17例(均在下呼吸道醫(yī)院感染組)，病死率53.13％。未發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染6例(B組)，均好轉出院。 2.兩組危險因素比較：A組年齡、住院時間、機械通氣時間、胃管留置時間均明顯高于B組，分別是(69.22±17.14,54.87±10.86)、(34.68±27.32，20.63±9.32)、(17.32±14.53，9.38±5.45)、(17.

8、76±15.59，8.13±5.11)。 3.送檢的437份標本培養(yǎng)結果中，有262份標本分離出菌株414株，以革蘭陰性桿菌為主，占87.20％。 4.革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主，且耐多藥。 5.氣路管道污染率與時間同步增長，呼吸機氣路管道共送檢標本242份，48小時(2天)標本污染25份占21.01％，第7天標本污染65份占71.43％，14天標本污染25份占78.13％。統(tǒng)計學分

9、析有差異，有統(tǒng)計學意義(x2=81.85p＜0.001)。 6.下呼吸道與螺紋管的Y接口菌株有71.03％一致，下呼吸道與呼出道集水瓶菌株有69.23％一致。 7.下呼吸道、咽部、氣囊上滯留物和氣路管道感染菌具有一致性。38例患者中25例患者(65.79％)每例次采集的下呼吸道分泌物、氣囊上滯留物、咽峽部、螺紋管、集水瓶的標本細菌培養(yǎng)菌株一致，共有173份標本，占66.03％。 研究結論： 1.對于機械通

10、氣患者，年齡增長、延長住院時間、機械通氣時間和胃管留置時間可增加下呼吸道感染的發(fā)生率。 2.RICU內機械通氣患者應在48小時至7天，依據(jù)氣路管道的污染情況及時更換循環(huán)管路。 3.下呼吸道感染與氣路管道污染的細菌具有相關性。 4.RICU內下呼吸道感染患者相關部位(下呼吸道、口咽部、氣路管路)的優(yōu)勢菌以革蘭氏陰性桿菌為主。 5.革蘭氏陰性桿菌主要是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌且耐多種抗生素。應依據(jù)細菌培養(yǎng)的