我國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)模擬與政策干預研究.pdf

1、20世紀人類健康最重要的進步應歸功于公共衛(wèi)生的發(fā)展，這一觀點不僅在國際上已得到許多國家的共識，也在各國的衛(wèi)生與健康發(fā)展的實踐中得到了充分證明。公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)(PHS)是以實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務功能和提高公共衛(wèi)生資源效益為目的，旨在保障公眾健康和疾病預防的活動。但是我國由于長期“重醫(yī)輕防”思想的影響以及公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)補償機制等問題，這些都影響了公共衛(wèi)生應有功效的發(fā)揮.特別是在2003年，SARS疫情危機更是帶給我們深痛的經(jīng)驗和教訓，留給我們

2、諸多深痛的反思，已引起了政府、社會以及群眾對公共衛(wèi)生的廣泛關注。溫家寶總理在全國防治非典工作會議上明確提出了公共衛(wèi)生體系建設的目標：“爭取用三年左右的時間，建立健全我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理體系、疾病預防控制體系和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系；用更長一段時間，完善我國農(nóng)村衛(wèi)生保健體系、城市基本醫(yī)療服務體系、衛(wèi)生科普宣傳體系和財政經(jīng)費保障體系?！?本課題是國家自然科學基金重點項目《基于人群健康的醫(yī)學服務管理研究》(項目批準號：7033300

3、2)資助的子課題。 我國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)是一個極其復雜的大系統(tǒng)，對這類系統(tǒng)的直覺和主觀判斷不可靠，實際實驗則近乎不可行，因而需要求助于基于系統(tǒng)動力學的計算機仿真模擬。 本研究通過回顧我國PHS的歷史沿革，在PHS的需求、資源、組織結構以及服務利用等現(xiàn)況進行描述性分析的基礎上，對PHS進行系統(tǒng)診斷和分析，聚焦PHS組織管理結構體系不完善、系統(tǒng)功能低效、政府投入量不足及資源結構不合理等問題.綜合運用衛(wèi)生經(jīng)濟學、計量經(jīng)濟學與復

4、雜系統(tǒng)科學建模技術，依次構建PHS概念模型、邏輯模型和SD模型。SD模型用于定量分析、模擬行為規(guī)律與干預實驗研究。通過分析、確立PHS系統(tǒng)邊界和系統(tǒng)主體，進行PHS復雜行為模擬研究以獲得其行為特征，進行PHS政策干預實驗，提出相關政策建議，為我國公共衛(wèi)生政策研究決策提供理論依據(jù)。 研究資料來源包括總課題前期調(diào)研資料、1993年、1998年以及2003年三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告、1995-2005年國家統(tǒng)計年鑒與公報資料、19

5、97-2006年《中華醫(yī)院管理》、《衛(wèi)生研究》、《中國公共衛(wèi)生管理》、《中國全科醫(yī)學》、《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》、《國外醫(yī)學》、《中國流行病學雜志》及《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》等10余種雜志相關資料以及國家有關PHS的文件資料等。 研究方法：在總課題構建的系統(tǒng)框架和系統(tǒng)層次分析的基礎上，通過對我國PHS發(fā)展現(xiàn)況和系統(tǒng)結構的分析，采用統(tǒng)計學描述性分析方法和系統(tǒng)動力學方法，分析系統(tǒng)存在的結構性問題；應用文獻歸納分析方法，明確我國PHS存在的主要問

6、題；運用系統(tǒng)分析方法構建了我國PHS概念模型；運用多因素分析、系統(tǒng)分析及關聯(lián)分析法構建了我國PHS邏輯模型；綜合運用系統(tǒng)動力學、計量經(jīng)濟學、統(tǒng)計學、專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)研等多種方法，構建了我國PHS系統(tǒng)動力學模型，并將模型在系統(tǒng)動力學Vens~軟件平臺上進行模擬和干預實驗，并在此基礎上提出PHS發(fā)展的政策建議. 主要研究結果如下： 現(xiàn)況分析結果：我國PHS經(jīng)過近六十年的發(fā)展，經(jīng)歷了起步階段、功能完善階段、改革階段和后非典階段，逐步完

7、成了從系統(tǒng)建設到發(fā)展完善.但是在當前由市場經(jīng)濟體制初步建立到發(fā)展完善的系統(tǒng)轉(zhuǎn)型時期，隨著國家產(chǎn)業(yè)結構的不斷調(diào)整優(yōu)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)產(chǎn)業(yè)化進程的加快，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)從“重預防”移向“重醫(yī)療”、從低成本移向高科技、高成本，其運行模式由“預防為主”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸刂屋p防”模式.表現(xiàn)為PHS組織結構不健全、政府投入量不足、資源結構不合理等一系列問題. 定性邏輯分析結果：我國PHS內(nèi)部主體由政府、公共衛(wèi)生服務-初構、人群組成；在系統(tǒng)外

8、部主體包括城市醫(yī)療服務機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構等，公共衛(wèi)生服務機構與它們有著結構和功能上的相互關聯(lián)性，彼此之間相互影響.公共衛(wèi)生服務提供機構的籌資主要來源于政府的財政投入和有償服務收入，這些籌資用于購買和維持外生性資源量和內(nèi)生性資源量。目前政府的補償量主要是根據(jù)用于公共衛(wèi)生服務機構的人頭費，而非依據(jù)公共衛(wèi)生服務機構提供的公共產(chǎn)品量，從而造成PHS內(nèi)部激勵機制不足，在政策允許范圍內(nèi)，為了補償收支缺口，公共衛(wèi)生服務機構不

9、斷加大對外有償服務。從而使公共衛(wèi)生服務機構的功能低下，無償服務難以落實，不能有效促進人群健康。 SD模型分析結果：根據(jù)我國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)現(xiàn)實情況的充分分析可以進行PHS系統(tǒng)模型結構方面的假設.依據(jù)公共衛(wèi)生體系建設的目標和系統(tǒng)實際結構情況，把我國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)SD模型劃分為疾病預防控制子系統(tǒng)和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督子系統(tǒng)；確定sD模型的觀測指標為有PHS公共產(chǎn)品提供率、提供公共產(chǎn)品量，并將公共投入產(chǎn)出比、公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)的資本總量變化情

10、況和人力總量變化情況作為輔助觀測指標，并根據(jù)文獻歸納和專家咨詢，篩選政策干預指標。在此基礎上，根據(jù)邏輯模型建立SD模型，確定模型主要變量與函數(shù)關系。 模擬與干預實驗結果：模擬結果提示，以提供公共產(chǎn)品為主的PHS行為特征既有一般PHs的特點，又有我國PHS不完善帶來的自身烙印。在宏觀系統(tǒng)呈現(xiàn)“重醫(yī)輕防”結構的前提下，PHS主要表現(xiàn)為系統(tǒng)資源匱乏、功能難以實現(xiàn)的困難狀態(tài)。政策干預實驗結果表明：政府對公共衛(wèi)生系統(tǒng)投入的變化、無償服務的

11、補償水平和公共衛(wèi)生服務人員的工資水平對系統(tǒng)公共產(chǎn)品提供率和提供量都有較大影響?，F(xiàn)階段，要改進公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)整體績效，不能單純靠加大政府對公共衛(wèi)生的投入，應該在提高政府投入至目前4倍左右的同時注重投入的分配情況，提高對無償服務項目的補償，提高公共衛(wèi)生服務人員的工資水平。系統(tǒng)發(fā)展的政策建議：以提供公共產(chǎn)品為主的公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)行為特征既有一般公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)的特點，又有我國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)不完善帶來的自身烙印。在宏觀系統(tǒng)呈現(xiàn)“重醫(yī)輕防”結

12、構的前提下，公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)主要表現(xiàn)為系統(tǒng)資源匱乏、功能難以實現(xiàn)的困難狀態(tài).因此，只有政府充分發(fā)揮職能，明確公共產(chǎn)品的類別和范圍，取締或限制有償服務和準公共服務，合理補償，方能使公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)發(fā)揮其應有作用。具體包括加大政府財政對公共衛(wèi)生服務的投入、規(guī)范公共衛(wèi)生有償服務收費、提高公共衛(wèi)生服務人員的工作積極性、理順公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法運行機制. 本研究通過概念模型的構建來確立公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)的組成和焦點問題的研究對象、范疇和邊界，通

13、過邏輯模型來定性分析該系統(tǒng)的行為特征和焦點問題形成原因和機制，通過系統(tǒng)動力學模型來定量分析、模擬行為規(guī)律與干預實驗研究，獲得其政策解決方案，這一系列模型的構建和模擬都是循證的，是有理論和數(shù)據(jù)作為基礎的，可以通過模型的細化不斷完善，為政府決策者制定宏觀衛(wèi)生政策提供有力的理論、數(shù)據(jù)的支持與幫助. 本研究聚焦我國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)組織管理結構體系不完善、系統(tǒng)功能低效、政府投入量不足及資源結構不合理等問題，從供給和需求兩個方面著手，以系統(tǒng)

14、內(nèi)部結構復雜性為重點，對我國PHS復雜系統(tǒng)結構進行了較為全面的、系統(tǒng)的理論研究，通過對系統(tǒng)資源、功能等的模擬研究，獲得PHs動態(tài)行為特征與內(nèi)部運行機制，這種在系統(tǒng)思考指導下的基于模型構建的動態(tài)政策研究方法，改變過去沿襲的統(tǒng)計的、靜態(tài)的、定性比較為主的傳統(tǒng)做法，為公共衛(wèi)生政策研究提供了量化分析模擬工具，在公共衛(wèi)生領域?qū)傩碌难芯繃L試。 公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)是一個復雜的系統(tǒng)，本研究是系統(tǒng)動力學在公共衛(wèi)生領域的初步嘗試，由于PHS具有動態(tài)復

15、雜反饋系統(tǒng)的特點，其運行影響因素多，相互之間關系復雜，構建PHS宏觀系統(tǒng)動力學模型體系，涉及大量數(shù)據(jù)，運算大量方程，工作量巨大。并且由于作者學術水平、時間和精力的限制，目前實現(xiàn)的行為模擬和政策干預只是在公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)主要結構和邏輯關系建立的基礎上完成的，模型有待于進一步細化，邏輯關系和函數(shù)關系有待于不斷修補，主體的行為特征有待于進一步完善。下一步需要加強數(shù)據(jù)采集，繼續(xù)細化各類變量，完成模型的調(diào)試細化工作，使模型最大程度的接近現(xiàn)實系統(tǒng).