華山醫(yī)院1998-2007年間醫(yī)院獲得性念珠菌血癥臨床流行病學研究.pdf

1、背景:念珠菌血癥近幾十年來發(fā)生率呈不斷上升之勢,目前己成為第4位常見醫(yī)院獲得性血流感染。該病不僅具有相當高的病死率,還顯著增加患者住院時間和費用,造成嚴重的醫(yī)療資源消耗。白念珠菌仍為目前導致念珠菌血癥的最常見菌種,而非白念珠菌所占構成比正逐漸上升。各種非白念珠菌的比例因易感人群不同,其構成也在不斷變化。目前念珠菌血癥的臨床流行病學已成為研究熱點,且研究結果顯示不同區(qū)域或醫(yī)療機構之間存在一定差異。然而目前國內(nèi)的相關臨床流行病學研究仍相對較

2、少。
　　 方法:回顧性分析我院十年間(1998-2007)住院患者念珠菌血癥的臨床流行病學特點。收集并描述病例的人口學特征、基礎疾病、易感因素、臨床表現(xiàn)、抗真菌治療及轉歸,比較白念珠菌和非白念珠菌血癥的臨床流行病學特征,并進一步分析其死亡相關的危險因素。
　　 結果:109例納入研究。其中,1998-2007年間本院念珠菌血癥平均年發(fā)病率為0.28例/10,000患者每天。
　　 病原菌構成比:白念珠菌54.1

3、％,熱帶念珠菌18.4％,光滑念珠菌10.1％,近平滑念珠菌10.1％,其他念珠菌占7.3％。
　　 病區(qū)分布:以普外科(31.2％,39/109)、神經(jīng)外科(28.4％,31/109)最為多見。最常見的基礎疾病包括糖尿病(54.1％,50/109)、實體惡性腫瘤(29.4％,32/109)、腦部外傷(11.9％,13/109)、卒中(11.0％,12/109)等。
　　 確診前:25例(22.9％)患者在血培養(yǎng)陽性前1

4、月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素治療,12例(11.0％)患者曾接受化療,5例(4.6％)患者接受血液透析治療。血培養(yǎng)陽性前3月內(nèi)有大型手術史的患者比例達65.1％(71例),其中34(31.2％)例為腹部手術,35例(32.1％)為開顱手術,2例(1.8％)為其他手術(開胸手術)。
　　 確診時:高達82.6％(90例)的患者至少有一種留置導管,41.3％的患者(45例)留置3種或3種以上導管。所有的患者均有廣譜抗菌藥物使用史。血培養(yǎng)陽性

5、前70.6％的患者合并其他部位念珠菌定植。69.7％的患者細菌培養(yǎng)陽性。30.3％的患者在血培養(yǎng)陽性前曾接受氟康唑經(jīng)驗性治療。
　　 臨床表現(xiàn):大多數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)(當天體溫37.2～41.9℃,91.7％的患者體溫＞38℃)。在血培養(yǎng)陽性之前數(shù)天內(nèi)及陽性當天,6例患者(5.5％)新發(fā)各種器官功能障礙但血流動力學仍穩(wěn)定;8例(7.3％)患者出現(xiàn)感染性休克。在隨后的整個病程中,共32例(29.4％)患者新出現(xiàn)器官功能障礙,2

6、7(24.8％)例患者新出現(xiàn)感染性休克。
　　 治療:75.2％的患者在血培養(yǎng)陽性后給予抗真菌藥物治療,以氟康唑最為常用(72例,66.1％),其他藥物包括伊曲康唑、兩性霉素B膠態(tài)分散體、棘白菌素類、伏立康唑和兩性霉素B。其中50例(45.9％)患者采取合理的抗真菌藥物治療。此外,27％的患者未接受任何抗真菌藥物治療。79例患者留置有深靜脈導管患者中,24例繼續(xù)保留導管。
　　 出院情況:所有病例中完全有效者48例(44

7、.0％),部分有效者21例(19.3％),病情穩(wěn)定者3例(2.8％),死亡37例(包括因病情惡化而放棄治療、自動出院者),總病死率為33.096,其中歸因病死率(死因直接與念珠菌血癥相關者)22.096(24/109)。
　　 腹部外科和神經(jīng)外科手術的比較:由于本組病例中以腹部外科和神經(jīng)外科念珠菌血癥患者所占比例最高,故對兩者加以比較,以了解其異同點。腹部外科患者年齡較大,最常見危險因素為深靜脈導管(88.6％)、H2受體阻滯劑

8、使用(60.0％),以及多種抗菌藥物使用(60.0％)。顱腦手術患者年齡較小,其最常見易感因素為導尿管(85.3％)、氣管插管(79.4％),以及留置深靜脈導管(76.5％)。腹部外科患者中,同時存在的易感因素總數(shù)分布情況與總人群相似,而顱腦手術患者同時存在的易感因素總數(shù)顯著高于其他患者(中位數(shù)5,P=0.000)。
　　 非白珠菌血癥與白念珠菌血癥比較:單因素分析顯示,在年齡、性別、其他基礎疾病以及病死率等方面,白念珠菌和非白

9、念珠菌血癥患者之間均無顯著差異。而血液惡性腫瘤和粒細胞缺乏的患者以非白念珠菌血癥常見。此外,非白念珠菌血癥患者血培養(yǎng)陽性當天嚴重膿毒癥比例、外周血WBC計數(shù)和中性粒細胞百分比均較白念珠菌血癥患者低。多元回歸顯示與發(fā)生非白念珠菌血癥發(fā)生獨立相關的危險因素包括顱腦外傷(OR,12.57:95％CI,2.15-73.55,P=0.005)、原有細菌性膿毒癥(OR,3.63:95％CI,1.13-11.67:P=0.030)、細菌多部位定植(O

10、R,7.42:95％CI,2.03-27.21:P=0.002)。與白念珠菌血癥發(fā)生獨立相關的危險因素包括氣管插管(OR,0.14:95％CI,0.03-0.60:P=0.008)、陽性時外周血WBC計數(shù)增多(OR,0.82;95％CI,0.72-0.94:P=0.003)。
　　 預后因素分析:單因素分析顯示,與患者病死率升高顯著相關的因素包括糖皮質(zhì)激素應用、細菌感染性休克、血培養(yǎng)陽性當天出現(xiàn)感染性休克、血小板低于100×10

11、9/L,以及保留深靜脈導管者。此外,病程中有新出現(xiàn)的神志改變、呼衰、上消化道出血等器官功能障礙,或病程中出現(xiàn)感染性休克者預后差。而手術患者、顱腦外傷者以及采用合理的抗真菌治療者出院病死率較低。多元回歸分析顯示,與患者出院病死率增高獨立相關的因素包括:未拔除或替換原有留置的深靜脈導管(OR,5.22;95％CI,1.62-16.77:P=0.006)、使用糖皮質(zhì)激素(OR,3.69:95％CI,1.39-5.57:P=0.036),以及血

12、培養(yǎng)陽性當天炎癥反應嚴重程度較高者(OR,2.78,95％CI,1.39-5.57;P=0.004);而接受合理抗真菌治療者出院病死率較低(OR,0.27:95％CI:0.09-0.79:P=0.017)。
　　 結論醫(yī)院獲得性念珠菌血癥的發(fā)病率近10年來呈明顯上升趨勢,病區(qū)分布也擴展至各個臨床科室,而易感人群和易感因素的顯著增加是其重要原因。盡管粒細胞缺乏是念珠菌血癥的重要易感因素,但非粒細胞缺乏患者在醫(yī)院獲得性感染念珠菌血癥

13、中可占有很高比例,不容忽視。此外,近半數(shù)的念珠菌血癥是由非白念珠菌所致,非白念珠菌血癥的發(fā)生與顱腦外傷、多部位細菌定植、原有細菌性膿毒癥顯著相關,且外周血白細胞計數(shù)低于白念珠菌血癥,這些特點對臨床判斷是否為白念珠菌血癥以及抗真菌藥物的選擇具有重要指導意義。本組患者總病死率高達33％,而進一步研究表明應用糖皮質(zhì)激素、未拔出留置導管、病情嚴重者與病死率增加獨立相關,接受合理抗真菌藥物治療者病死率較低。因此,早期診斷和及時治療降低醫(yī)院獲得性念