關于征求《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》（征求

1、<p><b>　　附件：</b></p><p>　　珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法</p><p><b>　　（征求意見稿）</b></p><p><b>　　第一章 總 則</b></p><p>　　第二章 家庭病床待遇</p><

2、p>　　第三章 家庭病床管理</p><p>　　第四章 家庭病床服務機構管理</p><p>　　第五章 家庭病床費用結算</p><p><b>　　第六章 附 則</b></p><p><b>　　第一章 總 則</b></p><p>　　第一條【制定目的】為

3、完善本市基本醫(yī)療保險制度，進一步擴大現有基本醫(yī)療保險保障項目，滿足參保人居家醫(yī)療照顧需求，根據國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。</p><p>　　第二條【名詞釋義】本辦法所稱家庭病床是指開展了基本醫(yī)療保險家庭病床服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱家庭病床服務機構）根據參保人病情需要，在其居住場所內開設的病床，由指定醫(yī)護人員定期上門對其提供檢查、治療和護理等特定性醫(yī)療服務。</p>

4、<p>　　第三條【適用范圍】本市基本醫(yī)療保險參保人及家庭病床服務機構適用本辦法。</p><p>　　第四條【總體原則】基本醫(yī)療保險開展家庭病床服務應充分考慮以下原則：</p><p>　　（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的合理使用和承受能力，堅持循序漸進、逐步納入。</p><p>　　（二）體弱行動不便、到醫(yī)院連續(xù)就診有困難。<

5、;/p><p>　?。ㄈ┘膊≡\斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療周期長、適合在家庭進行檢查、治療和護理等服務；或者處于疾病臨終期需要姑息治療且經家庭病床服務機構全科醫(yī)師確認適合家庭治療。</p><p>　　第二章 家庭病床待遇</p><p>　　第五條【起付標準】家庭病床每一建床周期的起付標準按一級醫(yī)院住院起付標準確定。</p><p>　　第六條

6、【待遇支付】參保人在家庭病床發(fā)生的核準醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按70%予以支付，并納入住院核準醫(yī)療費用累計。</p><p>　　第七條【治療周期】家庭病床每一建床周期最長為90天，期滿后需繼續(xù)治療的，應重新申請下一周期。每一社保年度內建床次數最多3次，累計不超過180天。</p><p>　　第八條【三大目錄范圍】家庭病床的藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；診療項

7、目根據本市基本醫(yī)療保險及《關于印發(fā)<珠海市家庭病床服務管理指導意見>的通知》（珠醫(yī)改領〔2015〕2號）制定（詳見附件1）。</p><p>　　第三章 家庭病床管理</p><p>　　第九條【建床條件】參保人申請開設家庭病床必須同時具備以下條件：</p><p>　?。ㄒ唬┓先缦录膊』蚯樾沃?，且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護人員定期上門實施治療和護

8、理，有近兩年來二級及以上醫(yī)療機構的疾病診斷證明書及住院或門診診療記錄：</p><p><b>　　1.惡性腫瘤晚期。</b></p><p>　　2.腦血管意外癱瘓康復期、帕金森氏綜合癥。</p><p>　　3.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節(jié)骨折、腰椎骨折或胸椎骨折）。</p><p>　　

9、4.慢性心功能不全三級以上的。</p><p>　　5.肝硬化失代償期。</p><p>　　6.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。</p><p>　　7.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。</p><p>　　8.慢性多器官功能衰竭。</p><p>　　（二）參保人長期臥床，到醫(yī)療機構連續(xù)就診有困難，并存在生活部分不

10、能自理的（指中度及中度以上功能障礙）才可建床。生活部分不能自理評價指標見附件《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》（以下簡稱《生活能力評定量表》，詳見附件2）。</p><p>　?。ㄈ哂辛己玫谋O(jiān)護條件，即在建床期間需要至少一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人，并保持通訊和隨時聯系。</p><p>　　第十條【建床程序】參?；颊撸ɑ蚣覍伲┫蚣彝ゲ〈卜諜C構提出建床申請，填寫《珠海市基

11、本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并在申請時攜帶其在醫(yī)療機構診療的相關資料，包括就診病歷、住院小結、相關輔助檢查及影像報告、用藥清單及記錄等。家庭病床服務機構根據收治條件、患者情況及本機構服務能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務機構應通過聯網系統(tǒng)報市社會保險經辦機構登記備案。參保人每次只能選定一家家庭病床服務機構為其設立家庭病床。</p><p>　　第十一條【他院檢查購藥】參保人家庭病床期間因病情需要，須到

12、本市其他定點醫(yī)療機構檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務機構開具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發(fā)生的核準醫(yī)療費用，回其家庭病床服務機構按本辦法第六條規(guī)定執(zhí)行。</p><p>　　第十二條【待遇不重復】設立家庭病床期間，參保人不得再在任何醫(yī)療機構同時住院治療，如因病情需要住院的，應及時辦理撤床手續(xù)，發(fā)生重復住院醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌基金不予支付。</p><p>　　第十三條【門診待遇】

13、設立家庭病床期間，參保人不能同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。</p><p>　　第十四條【撤床條件】具備下列情形之一的，家庭病床服務機構應及時為參保人辦理撤床手續(xù)：</p><p>　?。ㄒ唬?經過治療和康復后，參保人病情得到治愈或明顯好轉，經責任醫(yī)師同意后可以停止治療或進行間歇性治療的。</p><p>　　（二）治療期間，參保人病情出現惡化，家庭病床服務機構現有治療

14、條件不具備，需要進一步轉上級醫(yī)院進行治療的。</p><p>　?。ㄈ┲委熎陂g，參保人（或家屬）由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。</p><p>　?。ㄋ模┲委煏r間達到每一社保年度內治療周期數上限的。</p><p>　?。ㄎ澹┲委熎陂g出現不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的。</p><p>　　第十五條【撤床程序】家庭病床撤床時，

15、責任醫(yī)師或護士應及時指導參保人（或家屬）按有關規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市社會保險經辦機構上傳費用結算資料，辦理費用結算手續(xù)。</p><p>　　第十六條【撤床爭議處理】家庭病床治療終結，參保人本人不愿撤去家庭病床或達到撤床條件家庭病床服務機構不及時撤床的，經家庭病床服務機構簽約的上級醫(yī)療機構2名相關專科副主任及以上醫(yī)師鑒定，確認治療終結成立或達到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從終結或達到撤床條件之日由參保人個

16、人或家庭病床服務機構自理。</p><p>　　第四章 家庭病床費用結算</p><p>　　第十七條【費用結算】參保人在家庭病床發(fā)生的核準醫(yī)療費用，屬統(tǒng)籌基金支付的，由市社會保險經辦機構與家庭病床服務機構每月按日人均定額（或按病種日均定額）結算。具體結算標準由市社會經辦機構根據基本醫(yī)療保險基金支出預算，參考近三年各家庭病床服務機構提供家庭病床服務情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況，綜合考慮基本醫(yī)

17、療保險政策調整、疾病譜變化、上一年度本市醫(yī)療消費相關價格指數變動及價格主管部門醫(yī)療收費標準調整等影響醫(yī)療費用變化的因素，擬定結算方案，在征求相關家庭病床服務機構意見后，報市社會保險行政部門審核執(zhí)行。</p><p>　　第十八條【費用清算】家庭病床服務機構年定額費用按以下方式清算：</p><p>　?。ㄒ唬?2%以內的，據實結算。</p><p>　?。ǘ?2%

18、（含）-96%的，除據實結算外，其92%（含）-96%之間結余費用的50%及96%（含）-100%之間的結余費用支付給家庭病床服務機構。</p><p>　?。ㄈ?6%（含）-100%的，除據實結算外，結余費用全部支付給家庭病床服務機構。</p><p>　　第十九條【超支補償】因基本醫(yī)療保險政策調整、疾病譜變化、醫(yī)療收費標準調整等合理原因導致家庭病床服務機構費用超支的，在當年統(tǒng)籌基金有

19、結余的情況下，由市社會保險經辦機構擬定超支補償方案，報市社會保險行政部門審核后，在當年統(tǒng)籌基金結余范圍內對基金應付金額按以下規(guī)定予以補償：</p><p>　?。ㄒ唬┏?%—5％（含5%）的部分，按不超過50%的比例予以補償。</p><p>　　（二）超支5%—10％（含10%）的部分，按不超過30%的比例予以補償。</p><p>　?。ㄈ┏?0%以上的部

20、分，不予補償。</p><p>　?。ㄋ模┘彝ゲ〈册t(yī)療費用由財政等其他渠道支付的人員，其超支補償比例可適當提高，由原渠道解決。 </p><p>　?。ㄎ澹┏аa償比例與家庭病床服務機構績效考核的分值掛鉤。95分（含）以上的，按相關的超支補償比例予以補償；95分以下的，每低1分在相應的超支補償比例基礎上扣1%。低于80分的，不予補償。 </p><p>　　第五章

21、 家庭病床服務機構管理</p><p>　　第二十條【服務機構范圍】家庭病床服務機構為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中，愿意承擔本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院。</p><p>　　第二十一條【協議管理】對愿意承擔本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務的醫(yī)療機構，由市社會保險經辦機構根據管理服務的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險家庭病床補充協議，實行協議管理。補充協議報市社會保險行

22、政部門備案。</p><p>　　第二十二條【總量控制】家庭病床服務機構納入基本醫(yī)療保險家庭病床結算的床位數，按“一醫(yī)一護”同期管理家庭病床數量不得超過10張床；超過建床數量的，統(tǒng)籌基金不予支付。全市家庭病床建床數根據運行情況可實行總量控制，具體由行政部門另行制定。</p><p>　　日均費用限額是市社會保險經辦機構與家庭病床服務機構之間結算家庭病床醫(yī)療費用的總體控制指標。家庭病床服務機

23、構要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個參保人。</p><p>　　第二十三條【嚴格標準】家庭病床服務機構應嚴格按照家庭病床建床標準為符合條件的參保人建床；并為達到家庭病床撤床標準的參保人辦理撤床手續(xù)。家庭病床服務機構未及時為符合建床或撤床條件的參保人辦理建床或撤床的，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；已支付的，予以追回。若家庭病床服務機構有異議的，可提交醫(yī)療專家組進行會審（醫(yī)療專家組由市社會保險經辦機

24、構負責組織3個或5個相關?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師組成）。</p><p>　　第二十四條【合理施治】家庭病床服務機構應按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的“家庭病床病歷”檔案，并將每次診治明細提供給參保人及上傳市社會保險經辦機構。因病施治，合理診療，參保人病情所需的用藥不得推諉參保人到門診或藥店自行購藥，不得將與參保人病情無關的檢查治療費用納入統(tǒng)籌支付范圍，嚴禁搭車開藥或串換藥品。</p><p>

25、;　　第二十五條【醫(yī)護條件】家庭病床服務機構應建立與建床數量相適應的家庭病床服務團隊，一個基本醫(yī)療服務組原則上由1名具有三年以上臨床經驗的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名執(zhí)業(yè)護士組成，必要時可以根據患者病情需要增加1名?？漆t(yī)生。</p><p>　　第二十六條【監(jiān)督管理】家庭病床的監(jiān)督管理按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。</p><p>　　第二十七條【強化經辦】市社會保險經辦機構應加強家庭病床服務機構家庭病床

26、服務的監(jiān)管，負責基本醫(yī)療保險家庭病床的統(tǒng)籌管理、服務監(jiān)控、信息收集反饋等工作；制定基本醫(yī)療保險家庭病床經辦規(guī)程，建立家庭病床服務監(jiān)控評估機制，對家庭病床服務費用、服務對象等的滿意度等定期評估。加強基本醫(yī)療保險家庭病床宣傳，建立相應投訴受理機制，對違規(guī)行為按規(guī)定處理。</p><p><b>　　第六章 附 則</b></p><p>　　第二十八條【調整權限】根據基本

27、醫(yī)療保險基金收支情況及國家、省的相關政策要求，需對家庭病床的建床條件、待遇等做調整的，由市社會保險行政部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。</p><p>　　第二十九條【解釋部門】本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。</p><p>　　第三十條【執(zhí)行時間】本辦法自2016年 月 日起施行。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。</p><p>　　附件：1.

28、珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目范圍</p><p>　　2.珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表</p><p><b>　　附件1</b></p><p>　　珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目范圍</p><p>　　基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目應為適宜在家中開展的安全有效的診療服務，可涵蓋基本醫(yī)療、家

29、庭護理、康復治療和訓練、藥物配送等。主要包括：</p><p>　　一、醫(yī)師查房及家庭病床巡診。</p><p><b>　　二、基本醫(yī)療服務。</b></p><p>　　三、治療項目主要包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導尿、吸氧、鼻飼、針灸、推拿等。</p><p>　　四、檢查項目主要包

30、括三大常規(guī)、心電圖、血壓和血糖測量、抽血化驗等。</p><p><b>　　附件2</b></p><p>　　珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表</p><p>　　家庭病床服務機構（公章）　　　　 評定人員簽名　　　　　　　評定時間：　 年 月 日</p><p>　　注：此量表滿分為100分。得分