兒童少年期行為和情緒障礙

1、武漢大學人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心 舒暢,兒童少年期行為障礙,特發(fā)于兒童和少年期隨著年齡的增長，多數(shù)患者的癥狀逐漸緩解或消失僅少數(shù)因為治療和干預(yù)不及時或治療效果欠佳，癥狀持續(xù)到成年，可影響成人期社會適應(yīng)能力，出現(xiàn)成年期物質(zhì)濫用、人格障礙、違法犯罪等問題。,注意缺陷多動障礙（ADHD）,定義：指兒童智力正常，，而出現(xiàn)活動過高，與年齡不相稱的注意集中困難，沖動任性，伴學習困難的一組綜合癥，由于病因不明，為減輕家長及兒童的精神壓力防止老師推

2、卻責任而不稱為病。是神經(jīng)科、兒科、家長、教師共同關(guān)注和研究的課題。注意不集中和注意持續(xù)時間短暫活動過度和沖動行為常伴有學習困難或品行障礙,命 名,1937年Hoffmann首次描述（1845）布雷德利用苯丙胺治療。1947年 腦損傷綜合癥1949年 1966年稱MBDICD—10 DSMIII CCMDI—R ：ADD ADHD,流行病學,患病率 好發(fā)于9－11歲 國外 學齡兒童中公認的現(xiàn)患

3、率為3%~5% 國內(nèi) 差異較大，為1.5%~10% 男女差異 男性多于女性，性別比4：1 ~ 9：1,病因與發(fā)病機制,（一）遺 傳ADHD具有家族聚集現(xiàn)象 患者雙親患病率20％，一級親屬患病率10.9％ 單卵雙生子同病率51％～64％ 雙卵雙生子同病率33％ 分子遺傳學研究 與DAT基因480bp重復(fù)多態(tài)性有很大關(guān)聯(lián),（二）神經(jīng)生化

4、中樞神經(jīng)遞質(zhì)存在兒茶酚胺（CA）水平不足 多巴胺和去甲腎上腺素功能低下 5－HT功能亢進 神經(jīng)遞質(zhì)的功能有一定的遺傳性，同時又受毒素、感染、缺氧、營養(yǎng)不良、緊張刺激的影響，還與病兒的年齡和社會經(jīng)驗等有關(guān),（三）神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理額葉功能失調(diào) 注意不集中、沖動、情緒不穩(wěn) 工作有頭無尾和缺乏計劃性 腦電圖異常 陣發(fā)性或彌散性θ波活動增加 θ波活動增多在睡眠時出現(xiàn)較多（提示覺醒

5、不足）,（四）腦損傷 產(chǎn)前、圍產(chǎn)期以及出生后各種原因所致的輕微腦損傷，影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可導致注意力不集中和活動過度，并對腦電生理發(fā)育成熟造成影響。,（五）心理社會因素缺乏安全感和穩(wěn)定的家庭關(guān)系 父母親患有精神病、酗酒和行為不端 父母離異、親人死亡、家庭氣氛緊張、學習負擔過重、教室過于擁擠、父母或教師處理兒童問題不當?shù)?，可引起“情緒性活動過度”和注意不集中，這與注意缺陷多動障礙是有區(qū)別的。

6、（六）鉛的影響 高血鉛可產(chǎn)生行為和認知障礙,臨床表現(xiàn),注意障礙 核心癥狀 活動過度 情緒不穩(wěn)、沖動任性 學習困難 品行障礙,注意障礙 聽課、做作業(yè)或其他活動時注意難以持久 談話時不望對方的眼，顯得失神 平時容易丟三落四 對特別感興趣的情境，他們注意集中的時間可能會延長,活動過度 與年齡發(fā)育不相稱的活動水平過高 部分兒童從嬰幼兒期就有過度活動的表現(xiàn)

7、 睡眠少好哭難以照顧，吃飯狼籍 上課不守紀律、小動作不停、多嘴多舌 評定一個兒童活動過多與否，應(yīng)結(jié)合患兒的年齡、性別、智商 、患兒活動的環(huán)境,情緒不穩(wěn)、沖動任性 易激惹沖動 易過度興奮 易受外界影響 易受挫折 做事不經(jīng)審慎思考，不顧后果 帶有破壞性、傷害他人和自己的特點,學習困難 智力水平大都正常或接近正常 學業(yè)成績與患者的智力水平很不相稱

8、 學習成績低下常有“波動性” 部分患兒存在知覺活動障礙,品行障礙 攻擊性行為 不符合道德規(guī)范及社會準則的行為,診 斷,收集正確的、完整的病史 全面進行軀體檢查和精神檢查 智力測驗 學習成就和語言功能測定 注意測定,診 斷,1. 注意缺陷至少持續(xù)6個月，達到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致2. 多動－沖動至少持續(xù)6個月，達到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水下不相一致3. 某些表現(xiàn)存在于

9、兩個場合4. 社交、學業(yè)或職業(yè)等功能缺損5. 排除其他精神障礙,鑒別診斷,正常兒童的多動 一般發(fā)生在3~6歲，以男孩為多 多動常出于外界無關(guān)刺激過多、疲勞、學習目的不明確不伴注意缺陷多動障礙的特定學習困難 兒童由于某種原因?qū)ι蠈W學習感到厭煩 品行障礙 違反社會規(guī)范或道德準則的行為 中樞興奮劑治療無效,鑒別診斷,精神發(fā)育遲滯 智力測驗IQ在70以下 社會能力普遍低下抽動-穢語

10、綜合征 頭面部、四肢或軀干肌群不自主的快速、短暫、不規(guī)則、多次重復(fù)的抽動 兒童少年精神分裂癥,治 療,藥物治療中樞興奮劑 哌醋甲酯、苯異妥因、苯丙胺抗抑郁藥 丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀 α受體拮抗劑 可樂定 （適用于Tourette癥和注意缺陷多動障礙兩者同時存在的病兒 ）,治 療,非藥物治療行為矯正療法 強化正性行為，弱化負性行為認知訓練

11、 訓練病兒的自我控制、自我制導、多加思考疏泄療法 感覺統(tǒng)合訓練生物反饋療法為父母和教師提供咨詢,預(yù) 后,隨年齡增長，癥狀可逐漸減輕或消失 一半以上成人后仍有一些行為問題 持續(xù)性多動癥較情境性多動癥的預(yù)后差并存品行障礙者預(yù)后較單純多動癥差有嚴重的注意力不集中、語言發(fā)育遲緩、智商偏低，學習成績低下者預(yù)后差家庭關(guān)系不良、父母患精神病、父母有反社會行為等不良社會心理因素的預(yù)后差,對立違抗性障礙,廣義的對抗行為

12、是兒童發(fā)育期常有的表現(xiàn) 指孩子不按家長的合理要求去完成某項任務(wù)、不遵守行為規(guī)則，甚至公開用言語或行為進行對抗對立違抗性障礙往往形成親子關(guān)系惡劣，形成兒童疾病和家庭矛盾的惡性循環(huán),流行病學特點,患病率 美國 2－16％病程 通常在8歲前起病，起病緩慢 年齡越小，癥狀惡化越快,危險因素,家庭 母親過早生育、父母患精神障礙、父母婚姻不佳、頻繁更換扶養(yǎng)者、教育方式不佳伙伴影響 與具有對抗行為的

13、孩子交往，因為哥們義氣或小團體精神而模仿不良行為學校 學習成績差，被同學和老師看不起，只好從另一方面顯示自己的“能力”或反抗精神個人特點 氣質(zhì)特點，即對立性強，避免傷害性低，無情性高,臨床表現(xiàn),經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣常與成人爭吵，常與父母或教師對抗常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴重的不服從常因自己的過失或不當行為而責怪他人常怨恨他人，懷恨在心，或心存報復(fù),診 斷,存在以上癥狀已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平

14、明顯不一致至少已6個月排除其他精神障礙,治 療,心理治療為主藥物治療為輔,父母培訓,培訓對象 2～12歲之間 語言發(fā)育正常 當您給孩子制定行為規(guī)則時，孩子對您無攻擊行為或無嚴重破壞行為培訓方式 給家長每周上一個小時理論課，布置家庭作業(yè)，讓家長試用所教方法，并做好記錄。下次上課檢查作業(yè)，在實際操作中如發(fā)現(xiàn)問題，可進一步指導或討論,八步法,第一步 為什么孩子會有行為問題第二步 對孩子的正確關(guān)注方

15、式 錯誤的關(guān)注導致對抗行為、不安全感、失去行為準則第三步 增強孩子的服從性第四步 當表揚無效時，用撲克牌和獎勵分第五步 關(guān)禁閉和其他懲罰方法第六步 將禁閉法應(yīng)用于其他錯誤行為第七步 預(yù)見問題－在公共場所監(jiān)管孩子第八步 改善孩子在學校的行為－學校行為日報卡,培訓重點提高家長對孩子的關(guān)注質(zhì)量，尤其通過對孩子的積極關(guān)注，促進和強化孩子的良好行為當孩子聽話時，增加對他的積極關(guān)注和鼓勵，減少輕率的懲

16、罰當孩子出現(xiàn)不良行為時，減少對他的輕率贊許如果孩子不聽話，增加對他的即刻輕度懲罰確保孩子最終按要求去做減少重復(fù)命令的次數(shù)，避免孩子拖延時間，意識到并迅速終止與孩子的激烈沖突訓練結(jié)束后，確保家長不回到只懲罰孩子的老路上去,品 行 障 礙（conduct disorder，CD）,指在兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的攻擊性、反社會性和對立違抗性行為。這些行為違反了與年齡相適應(yīng)的社會行為規(guī)范和道德準則，影響兒童少年本身的學習和社交

17、功能，損害他人或公共利益。在青少年時期出現(xiàn)違法犯罪稱為青少年違法。,流行病學,發(fā)病年齡最早可以到5歲，但通常起病于兒童晚期或少年早期，16歲以后發(fā)病者很少 患病率 美國 （1994） 男性患病率6％～16％ 女性患病率2％～9％ 城市患病率高于農(nóng)村 我國 向孟澤 2.

18、9％～13.6％ 羅學榮 1.43％,病 因,1.生物學因素 遺傳因素雄激素水平 中樞神經(jīng)系統(tǒng)5 羥色胺功能降低與沖動性行為和攻擊性行為有關(guān) 母親懷孕期間情緒不好以及患各種軀體疾病、早產(chǎn)、異常分娩等與品行障礙的發(fā)生顯著相關(guān),病 因,2. 心理因素兒童早期對父母的依戀關(guān)系建立不好 父母粗暴的對待或回避患兒早期的反社會性行為和同伴的排斥是青少年違法的重要前置因素

19、學業(yè)失敗是兒童晚期品行障礙的重要前置因素,病 因,3.社會因素不良的家庭環(huán)境 父母患精神疾病、物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯等 父母與子女之間缺乏親密的感情聯(lián)系 文化因素 接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周圍人的不正確道德觀和價值觀,臨床表現(xiàn),反社會性行為 說假話、經(jīng)常曠課、故意縱火、偷竊、勒索或搶劫 攻擊性行為 軀體攻擊或言語攻擊 2～3歲 暴怒發(fā)作、吵鬧、違抗成人的命令、

20、打 其他小孩 學齡期 挑起或參與斗毆、恃強凌弱、 虐待殘疾人和動物,臨床表現(xiàn),對立違抗性行為 學齡前 往往在不如意時出現(xiàn)這種行為 學齡期以后 經(jīng)常與老師或父母對著干 暴怒或好發(fā)脾氣，不服從

21、 故意干擾別人 違反校規(guī)或集體紀律 部分病兒還伴有注意力不集中、活動過度、情緒抑郁或焦慮、情緒不穩(wěn)或易激若，也可伴有發(fā)育障礙，多數(shù)品行障礙的兒童自尊心低，自我評價差,診 斷,發(fā)生于兒童少年時期持續(xù)半年以上至少有臨床表現(xiàn)中描述的行為之一不是由于其他精神疾病引起,鑒別診斷,注意缺陷多動障礙(兒童多動癥) 情緒障礙 病程為發(fā)作性的

22、 行為異常和情緒異常密切相關(guān) 抽動-穢語綜合征 兒童少年精神分裂癥 精神發(fā)育遲滯,治 療,行為治療 改變病兒的不良行為，建立正常的行為模式 家庭治療 社區(qū)治療 藥物治療 無一種藥物能有效地治療兒童的品行問題，主要對癥治療,預(yù) 后,多種反社會行為同時存在比單個反社會行為預(yù)后差在家中、學校和社會等多種場合存在紊亂性行為者預(yù)后差智力低下、神經(jīng)系統(tǒng)受損體征、藥物依賴和其

23、他精神癥狀者預(yù)后差而智商高和學業(yè)成就高者預(yù)后好缺乏家庭溫暖以及存在家庭暴力者預(yù)后差,抽動癥和多種抽動綜合癥,定義:是一種不隨意，突然發(fā)生的、快速、反復(fù)的無目的非節(jié)律性運動。兒童抽動性障礙分： 一過性抽動 慢性抽動 抽動穢語綜合癥（Tourette’s綜合征 ）,（一）抽動癥（TiC）,突然發(fā)生的迅速的常重復(fù)或交替出現(xiàn)的僅限于一組肌群的不隨意無目

24、的的性的運動。,病 因,遺傳因素器質(zhì)性因素 本癥部分患兒曾有圍生期損傷史軀體因素 某部位的不適感而產(chǎn)生相應(yīng)的保護性或習慣性動作而固定下來。 眨眼：眼內(nèi)異物，結(jié)膜炎 皺眉、額：因帽子、眼鏡不適 搖頭：因衣領(lǐng)過高，過緊而產(chǎn)生。 均由于在大腦皮層已形成或惰性興奮灶（條件反射）而反復(fù)出現(xiàn)的動作。,,,,病 因,社會心理因素 家庭生活事件、

25、精神過度緊張、學習負擔過重 藥源性因素 長期或大劑量服用中樞興奮劑或抗精神病藥可產(chǎn)生抽動障礙,臨床表現(xiàn),形式多種多樣，常見的有眨眼、皺眉、皺額、努嘴、嗅鼻、點頭、搖頭、吞咽、打呃等單獨交替發(fā)生。心理特征：敏感、羞怯、不合群、容易興奮和激動、常伴有夜驚、遺尿等癥狀。,鑒別診斷,小舞蹈癥：有風濕感染史，抗“O”血沉壇高癲癇：有意識障礙、腦電圖異常,治療與預(yù)后,本癥一般預(yù)后良好，大多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)癥狀比較明顯者可給以藥物治療

26、 小劑量氟哌啶醇或泰必利治療給予正確的教育引導，培養(yǎng)和維護病兒的身心健康，避免過度緊張疲勞和其他過重的精神負擔對于癥狀已持久固定不變的慢性抽動，已形成了習慣如成年人清嗓或眨眼抽動，對日常生活、學習或工作并無影響者，一般不須要用藥治療,（二）多種抽動穢語綜合癥 （Tourette綜合癥）,本癥以進行性發(fā)展的多部位抽動和發(fā)聲抽動為特征，是一種慢性神經(jīng)精神障礙的疾病，病因尚不清楚。,病 因,傾向于器質(zhì)性病變，認為紋狀

27、體細胞發(fā)育未成熟或不完全，有輕微運動失調(diào)，常有神經(jīng)系統(tǒng)的軟體癥，腦電圖異常紋狀體蒼白球中的多巴胺（DA）功能缺損的假說，認為與DA活動過度有關(guān)精神刺激、過度緊張等影響繼發(fā)于β溶血性鏈球菌感染后的自身免疫可能導致TS,臨床表現(xiàn),多部位的、不自主的、突發(fā)性肌肉抽動，伴有爆發(fā)性發(fā)音和污穢詞句，并有強迫意向及個性改變等頭面部抽動 軀體部的扭動如投擲運動，轉(zhuǎn)圈行走，伴有大聲的吼叫，喉部嘿嘿，啊哈等聲響，突然發(fā)生似閃電，儀式樣動作，

28、緊張時加重、睡眠時消失為其特點,臨床表現(xiàn),往往在精神緊張和不愉快時或軀體疾病后加重，注意于某項興趣活動時可暫時減輕主觀努力可短暫克制，睡眠時癥狀消失本癥病程緩慢進展，癥狀可起伏波動，嚴重程度不一智力大多正常，一般有自知力,診斷與鑒別診斷,其特異性的癥狀表現(xiàn)即可診斷。鑒別診斷：（1）舞蹈癥：有風濕感染及病史，抗“O”血沉升高，激素治療有效。（2）癲癇：有意識喪失、大小便失禁、多晚上發(fā)作。（3）癔癥：有明顯的精神刺激，常在暗示