2015中心靜脈導管陳艷麗解讀

1、中心靜脈留置導管在心臟手術后患者中的應用及護理,天門市第一人民醫(yī)院 心胸外科 陳艷麗 2015.7.2,,我院心臟手術開展情況,2015年1月24日，我院心胸外科、麻醉科、手術室在協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科董念國教授的指導下，成功實施了2例心臟外科手術，填補了我市的空白。 心臟外科手術目前僅在幾家省級大醫(yī)院開展，我院因此而成為江漢平原首家開展心臟手術的三級甲等醫(yī)院。 截止目前為止，我院已成功開展心臟手術1

2、7例，其中先天性心臟病9例，心臟瓣膜病8例，除1例雙瓣置換術后患者尚在我科住院將在本周內出院外，其余16例患者均已順利出院，所有病人均恢復良好。,,中心靜脈導管的臨床應用,,,中心靜脈導管的臨床應用,心臟直視手術是外科高難度手術，大多需要在低溫體外循環(huán)下進行，術后病人處于極其脆弱的狀態(tài)，各系統(tǒng)代償能力低下，病情變化迅速，要求判斷準確，處理及時、得當，稍有不慎可造成嚴重后果。為滿足監(jiān)測中心靜脈壓及各類藥物的輸注需要，患者術畢返回重癥監(jiān)護病

3、房，均予留置雙腔中心靜脈導管。,中心靜脈導管的臨床應用,中心靜脈導管的定義及用途,CVC：中心靜脈導管（central venous catheter） 經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈裝置等，尖端位于上 腔靜脈或下腔靜脈的導管。,CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射劑（耐高壓導管除外）。,一、外周靜脈穿刺困難 二、大量快速輸液、擴容

4、 三、2周—1個月以內輸液治療 四、中心靜脈壓測定 五、特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性） 六、需反復采血作實驗室檢查時 七、血液透析、血液凈化、血漿置換術 八、胃腸外營養(yǎng)治療,中心靜脈導管的適應癥,一、凝血機制異?；蜓“迕黠@減少二、上、下腔靜脈綜合癥三、局部感染四、穿刺部位嚴重畸形五、躁動不安或不

5、合作病人,中心靜脈導管的禁忌癥,1、頸內靜脈： 2、鎖骨下靜脈3、股靜脈,中心靜脈導管穿刺部位選擇,頸內靜脈,股靜脈 鎖骨下 靜脈,,,,常用穿刺點解剖圖,產品操作介紹-常用穿刺點比較篇,常用穿刺點比較,三、

6、穿刺部位的選擇,常用穿刺部位優(yōu)缺點,穿刺部位選擇,選擇右頸內靜脈穿刺優(yōu)于左頸內靜脈，右頸內靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側無胸導管。,中心靜脈導管在心臟術后患者中得到廣泛應用，究竟起到了怎樣的作用呢？,中心靜脈留置導管的作用,作用之一 中心靜脈壓測定,心臟手術后患者,可能在瞬息之間病情驟變,如不能及時發(fā)現(xiàn)并進行救治,病情將會迅速惡化,甚至難以逆轉。隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展,有創(chuàng)動力學監(jiān)測在搶救和監(jiān)護危重患者中發(fā)揮了越來

7、越大的作用,中心靜脈壓是ICU患者尤其是心血管術后循環(huán)功能的重要監(jiān)測項目. 中心靜脈壓(CVP):可直接反映回心血量與心臟功能間的相互關系,反映右心的前負荷狀態(tài)。通過對中心靜脈壓的監(jiān)測,為決定術后患者輸液的質和量及是否應用強心劑、升壓藥和利尿劑等方面提供了可靠的依據(jù)。 測量方法：標尺測量法 持續(xù)測量法,測壓裝置,壓力導線,中心靜脈壓測壓裝置,壓力換能器,心電監(jiān)測儀,監(jiān)測原理

8、：將中心靜脈導管放入上下腔靜脈內，然后將導管和壓力監(jiān)測系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉換為電信號經放大顯視在顯視器上,中心靜脈壓的正常值：5-12cmH2O 中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義： CVP＜５cmH2O：表示血容量不足 CVP＞1５cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高 CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭測量CVP數(shù)值的影響因素： 病理因素、神經體液因素、藥物因

9、素、零點位置不正確；患者體位改變、床頭抬高或下降、中心靜脈插管過深或過淺、機械通氣等。注：CVP不應單獨分析，結合PH值、血壓、其他臨床征象共同分析才有意義！,作用之一 中心靜脈壓測定,血管活性藥物在心臟病患者的治療中起著舉足輕重的作用，特別是行心臟直視手術的患者，由于心肌缺血缺氧及體外循環(huán)對機體環(huán)境的影響，造成患者循環(huán)恢復期血流動力學的改變，所以要求術后血管活性藥物的應用準確、安全、有效。 心臟手術后由于手術對心臟的直接創(chuàng)

10、傷、心肌缺血再灌注損傷以及低溫體外循環(huán)后引起內環(huán)境的改變等，術后循環(huán)多不穩(wěn)定，心功能差者一般多采用多巴胺經微量泵泵入，以增加心肌收縮力，擴張冠狀動脈，增加心排血量，升高血壓。,作用之二 血管活性藥物使用,多巴胺用法: 小劑量(10ug/Kg·min),周圍血管收縮明顯.常規(guī)配置:Kg x 3,加鹽水或糖水配成50ml經微量泵泵入副作用：過快，可致心律失常。 漏出血管外，可引起局部

11、缺血甚至壞死,作用之二 血管活性藥物使用,心臟術后易發(fā)低血鉀的原因術前長時間服用利尿劑術中低溫、過度換氣、藥物的影響、以及轉流過程中大量稀釋性利尿導致鉀的排出增加術后禁食、嘔吐、應激狀態(tài)、尿量增多、消化液丟失等致使鉀離子丟失心臟術后發(fā)生低血鉀的危害低血鉀時，患者循環(huán)系統(tǒng)心肌異位起搏點自律性增強，易發(fā)生心律失常，如室上性心動過速、房室性早搏、房顫、室顫等瓣膜置換術后的患者對電解質特別是血鉀的變化要求很嚴格，如出現(xiàn)心律不齊及低

12、血壓均可疑為低血鉀。一般血鉀宜維持在4-5mmol/L。為防止低血鉀造成的室性心律失常，術后需高濃度補鉀。,作用之三 靜脈高濃度補鉀,,作用之三 靜脈高濃度補鉀,氯化鉀泵常規(guī)配置： 10%氯化鉀20ml+生理鹽水30ml經微量泵泵入，根據(jù)缺鉀程度決定泵速心臟術后高濃度補鉀的優(yōu)點能快速、有效地提高血鉀的水平，防止低鉀引起的心肌應激性及血管阻力的影響避免了傳統(tǒng)的需輸注大量液體，從而減輕了心臟負荷，尤其適合心臟瓣膜置

13、換術后低鉀監(jiān)測和護理補鉀安全性嚴密監(jiān)測血鉀水平和心電監(jiān)護，血氣分析嚴格控制補鉀速度通過中心靜脈管輸注尿量＞30ml/h，并結合cvp（5-12cmh2o）嚴密觀察心電圖改變補鉀同時補鎂,常出現(xiàn)在失血量大甚至心包填塞時的急救，以維持血 壓，為搶救患者贏得時機。,作用之四 大量而快速的靜脈補液,常用藥物靜脈泵的配制,升壓藥——多巴胺、多巴酚丁胺各㎏×3加入50ml液體中硝酸甘油泵——（0.3㎎×㎏加

14、入50ml液體中）硝普鈉泵——（0.3㎎×㎏加入50ml液體中）合貝爽泵—— (50㎎加入50ml液體中)5-10ml/h凱時泵——小兒:10µg+10ml液體中泵入5ml/h,, 成人: 10µg+20ml液體中泵入10ml/h速尿泵——200㎎加入50ml 液體中泵入,可加入氨茶堿0.25可達龍泵——300㎎加入50ml NS中泵入5ml/h胰島素泵——NS40ml+

15、Insulin 40U 泵入2 -10ml/h降鉀泵——高糖40ml+Insulin5U 泵入2-10ml/h（4：1為原則）異丙腎——1㎎加入50ml液體中泵入利多卡因——200㎎加入100ml液體中泵入2-6ml/h654-2泵——20㎎加入50ml液體中泵入3-5ml/h,心臟術后常用藥物靜脈泵的配制,中心靜脈導管應用中可能存在的問題,擴血管藥物和縮血管藥物共用一條靜脈通道，影響藥物的調節(jié)。在升壓藥及降壓通路推藥、

16、輸液、甚至泵入速度相對不穩(wěn)定，極易引起血壓和心率發(fā)生較大的波動，甚至造成生命危險。多種藥物同一通路使用時，易產生不良反應。護士執(zhí)行醫(yī)囑遲疑，總要考慮注藥口是否正確的問題。,心臟直視手術后，藥物輸注種類繁多，臨時醫(yī)囑下達頻繁，尤其是在搶救的過程中，中心靜脈導管的應用可能存在以下問題：,雙腔中心靜脈導管使用原則,雙腔中心靜脈導管應用分配,主管：CVP（中心靜脈壓）、速尿、營養(yǎng)液、高鉀側管：血管活性藥物（多巴胺）,溫馨提示：同一類藥

17、物走同一條通路，升壓藥與降壓藥絕對不走同一條通路。升壓藥與降壓藥通路不推藥、不輸液，使其泵入速度相對穩(wěn)定不變。護士要掌握心外科術后常用藥物配伍禁忌。有配伍禁忌的藥物分別走不同通路，因其會發(fā)生反應，導致不良影響。,中心靜脈導管的日常維護,一、沖管及封管輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的

18、通暢性，不應強行沖洗導管輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管肝素鹽水的濃度：CVC可用0-10U/ml,中心靜脈導管的日常維護,二、敷料的更換應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定更換敷料必須嚴格無菌技術操作透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換無菌透明敷貼應至少每7d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即

19、更換無菌紗布敷料應至少每2d更換一次透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間,七、健康教育,1、保持局部清潔干燥，導管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染。2、不可擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液、血液時應及時通知醫(yī)護人員。3、患者翻身移位時，注意保護，以防導管滑出。4、穿刺點或周圍皮膚有紅、腫、熱、痛等不適，出現(xiàn)全身發(fā)熱等癥狀，應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。5、不可隨意調節(jié)輸液滴注速度。,健康教育,中心靜脈置管術插

20、管急性并發(fā)癥,空氣栓塞穿刺誤入動脈出血、血腫心包填塞氣胸心律失常,一、導管相關性感染臨床表現(xiàn)： 穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至休克；導管細菌培養(yǎng)結果陽性。處理： 立即拔管；遵醫(yī)囑使用抗生素。導管相關性感染重在預防： 1、嚴格無菌操作； 2、應盡可能減少所使用的中心靜脈導管端口或管腔； 3、病情許可應盡早拔除中心靜脈導管，一般導管留置時間為2周，抗感染

21、導管留置時間為1個月（或根據(jù)廠家建議）。,中心靜脈導管留置期并發(fā)癥預防及處理,二、導管相關血栓形成 臨床表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異，B超報告血栓形成。相關報道： 超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓,股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。處理： 一旦診斷明確，即應拔除導管，

22、并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,中心靜脈導管留置期并發(fā)癥預防及處理,中心靜脈導管留置期并發(fā)癥預防及處理,三、導管阻塞臨床表現(xiàn)：給藥時感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；無法抽到回血；無法沖管；穿刺口有液體滲出。常見原因：1、導管因素 2、藥物因素 3、血栓性因素

23、4、疾病因素 預防措施：1、觀察導管的通暢情況 2、保持導管通暢，防止導管折疊、扭曲，受壓 3、封管液臨床上用小劑量的肝素預防靜脈血栓形成，療效滿意 4、封管方式采用脈沖式封管 5、及時沖管合理安排補液順序 6、防止血液反流,中心靜脈導管留置期并發(fā)癥預防及處理,四、空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓

24、塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈。拔管后應按壓進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。五、折管 多由于病人躁動厲害，導致導管在根部折斷。因此要妥善固定導管，且針體應留在皮膚外2-3cm，并適當加固。六、導管滑脫 處理：

25、立即拔除導管，絕對禁止回送導管，用無菌紗布按壓穿刺點。 預防: 最好采用縫合的方法固定導管；穿刺、更換敷料后一定要將導管體外部分牢固固定；必要時對病人采取相應的約束。,七、液胸臨床表現(xiàn)： 置管時將導管送入胸腔時，或在術后數(shù)日頭頸頻繁轉動，引起導管移位，穿出靜脈壁同時穿破胸膜而輸液進入胸腔。輸液通暢但無回血，從此路給藥無效，測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓，出現(xiàn)胸水，呼吸困難隨輸液加重。處理：

26、1、開放另一靜脈通路，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定； 2、給氧； 3、胸腔穿刺，解除對肺的壓迫使肺復張。,減少CVC導管留置并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié),,減少CVC導管留置并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié),拔管必須和插管同樣細致和引起重視，全體護理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個組成部分。,中心靜脈導管的拔除,拔管指征：醫(yī)生判斷1、病情允許不需要時應立即拔除。2、不需要常規(guī)更換。3、在不能保證無菌操作的情況下（急診），應盡早拔除，不超過24

27、小時。4、有感染證據(jù)時（血培養(yǎng)），拔除。5、中心靜脈導管插管處化膿應立即拔除。6、不完全脫出時，報告醫(yī)生，檢查插入深度、回血、滲出情況，確定導管尖端開口不在血管內，夾閉或拔管。7、參照廠家產品說明（CVC一般不超過1個月）。,中心靜脈導管的拔除,中心靜脈導管的拔除,操作用物： 治療盤1個，彎盤1個，換藥碗1個（內有無菌紗塊2塊，活力碘無菌棉球2個），無菌持物鉗1把，無菌刀片1個，手套1雙，膠布，碘伏消毒劑，棉簽，無菌

28、剪刀操作步驟：1、核對床號、姓名，評估患者皮膚，向患者解釋操作目的。2、洗手，戴口罩，準備用物。3、備齊用物，攜用物至病人床旁。4、再次核對患者床號、姓名，擺好體位，備兩條膠布。5、戴手套，順導管進入皮膚方向撕下透明貼膜。消毒局部皮膚，打開換藥碗，一手持鑷子夾住固定置管的縫線，一手持刀片將縫線切斷，再次消毒穿刺部位。6、左手用無菌紗布覆蓋穿刺部位，右手稍用力向外緩慢拔出靜脈置管。7、拔出后局部按壓20分鐘，用無菌紗布覆蓋并

29、貼上膠布，觀察24小時。8、檢查鎖骨下靜脈置管是否完整，脫手套。9、清理用物，洗手，取口罩，在護理記錄單上記錄。,堅持無菌原則，嚴格三查七對?；颊甙喂軙r應取臥位，禁取坐位拔管，以防止靜脈內壓力低而產生氣栓。當拔管遇到阻力時，可以左右旋轉以松動置管。撕貼膜應自上而下。刀片切口向上，不應向下。檢查線頭是否完整。拔管后按壓：三指并攏，指腹按壓穿刺點至少20分鐘（凝血機制差的患者應延長按壓時間）。再觀察有無出血，保持穿刺點24h