中醫(yī)診斷學第七章八綱辨證

1、普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材中醫(yī)診斷學,第七章 八綱辨證王 勇,2024/1/21,1,中醫(yī)診斷學,目的要求,掌握八綱辨證的概念及其內容。掌握表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證各自的概念、臨床表現(xiàn)、辨證依據(jù)。掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證的鑒別要點。掌握寒熱真假、虛實真假的概念、病機、證候特點及鑒別要點。掌握表里出入、寒熱轉化、虛實轉化的含義及臨床規(guī)律。理解證候相兼、錯雜的含義及

2、類型 。熟悉寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證的病因病機。了解八綱辨證的意義。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,2,概 述,一、八綱辨證的概念證：即證候，是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質的反映，它以一組相關的癥狀，不同程度地揭示病因、病位、病性、病勢；或可認為證是人體生命活動狀態(tài)的劃分。辨證：是在中醫(yī)理論指導下，對臨床病情資料進行綜合分析，判斷證候為論治提供依據(jù)的思維過程，即確定屬于何證的過程。它是一種將周圍環(huán)境、正氣強弱與疾

3、病特點加以綜合考慮的診斷方法。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,3,,證素：素，指本來的、原有的，帶有根本性質的物質，如色素、毒素、元素、素質。證素，就是證的基本要素，即辨證所要辨別的本質性內容。證素不是指證候，但證素的確定，必須以癥為據(jù)。證素是構成證名的要素。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,4,,八綱：指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個綱領。八綱辨證：即運用表里、寒熱、虛實、陰陽八個辨證的綱領（八類證候），對四診所獲得的各種

4、病情資料，進行分析、綜合與歸納，從而辨別病變的位置的深淺（表里），病情性質的寒熱，邪正斗爭的盛衰（虛實）和病證類別的陰陽的辨證方法。陰陽是區(qū)分疾病類別的總綱；表里是分辨疾病病位的淺深和病勢趨向（病位）的總綱；寒熱是分辨疾病的屬性（病性）的總綱；虛實是分辨邪正的盛衰（病性）的總綱。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,5,,,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,6,正確理解八綱辨證的內涵,（1）八綱是從各種具體證候的個性中抽象出來的帶有普

5、遍規(guī)律的共性。（2）八綱辨證是從各種辨證方法中概括出來的共性，是各種辨證的總綱。如圖：（3）八綱辨證較突出地反映了中醫(yī)學的辯證法思想，同時亦反映了人類思維的兩個發(fā)展階段——形式（模式）邏輯和辯證邏輯。A就是A，不能既是A又是非A如果你的錢包在你的口袋里，而你的錢又在你的錢包里，那么，你的錢肯定在你的口袋里。A既是A，又是非A（有條件的）。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,7,,（4）陰陽學說的基本內容，對立制約、互根互用、消長

6、平衡、相互轉化的哲學道理同樣適用于對八綱的理解。（5）八綱的排列組合可以描述許多具體的證候綱領。八綱辨證具有可行性、實用性，臨床上不管證候多么復雜、多變，都可以用八綱進行概括。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,8,二、源流,八綱辨證，散論于《內經》，運用于《傷寒雜病論》，形成于明代，倡導于清代，正式提出于五十年代?！端貑?#183;陰陽應象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！薄秱s病論》的六經辨證及臟腑辨證，體現(xiàn)了八綱辨證的

7、思想。《醫(yī)林改錯》：“仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方，……，然究其大根，無出乎于表里虛實陰陽寒熱，八者而已。”明《景岳全書·傳忠錄》：“陰陽篇”、“六變篇”，即所謂“二綱六變”。清代，八綱辨證得到了廣泛的應用。八綱一詞的正式提出，見于近代祝味菊（1885～1951年，今浙江紹興人）的《傷寒質難》（1950年出版發(fā)行），“所謂八綱者，陰陽表里寒熱虛實是也”?！吨嗅t(yī)診斷學》二版教材時，八綱辨證正式進入中醫(yī)教材,

8、2024/1/21,中醫(yī)診斷學,9,第一節(jié) 八綱基本證候,2024/1/21,10,中醫(yī)診斷學,一、表里辨證概念：表里辨證中表與里是用以辨別病位內外和病勢深淺的一對綱領。（1）表與里是病位的總稱，是一對相對的概念，其實質可以包括人體的各個部位。表里辨證是定病位的基本方法。（2）病位的多元性，也就是說人體內可同時存在著若干個病位（如原發(fā)與繼發(fā)，主病位與次病位等）。任何疾病，都應該也一定有一定的表里病位。（3）表里辨證反映了外感病

9、發(fā)展階段性的最基本認識，對于外感熱病的診斷和治療有重要意義，尤其是傷寒與溫病之初期。,,（一）表證概念：六淫、疫癘等外邪經皮毛、口鼻侵入，正（衛(wèi)）氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候，多見于外感病之初期?！九R床表現(xiàn)】新起惡風寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,11,,【證候分析】病因：六淫、疫毒途徑：皮毛、口鼻階段：外感病初期

10、階段病機：正（衛(wèi)）氣抗邪于肌表特征：新起惡寒發(fā)熱證候機理：外斜襲表，正邪相爭，衛(wèi)陽被遏。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，以咽喉為門戶。辨證要點新起惡寒或惡寒發(fā)熱，脈浮，具有起病急、病位淺、病程短的特點，有感受外邪之因可查。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,12,,表證證候類型：風寒表證：以感受風寒之邪為主，故又稱傷寒證。其特點是：惡寒重、發(fā)熱輕，無汗、頭身痛，苔薄白而潤，脈浮緊 。 傷風表證：以感受風邪為主，又稱太陽

11、中風證。其特點是：發(fā)熱輕而惡風，汗出，脈浮緩 。風熱表證：是感受風熱之邪，又稱外感風熱證，在溫病學中屬衛(wèi)分證。其特點是發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咽痛，舌質正?；蚣膺吷约t，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數(shù)。六淫之邪侵襲肌表，均可以出現(xiàn)表證，除此之外，還有暑濕襲表證、濕邪遏表證、燥邪犯表證。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,13,,表證的病位是在體表嗎？皮毛、肌腠等處的病變就是表證嗎？表證的概念是臨床實踐同醫(yī)理相結合的人為的抽象的歸納

12、和判斷。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,14,,（二）里證概念：泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候?！九R床表現(xiàn)】非表即里。（病因復雜，病位廣，癥狀繁，極難概括）?！咀C候分析】證候機理：不同的里證有不同的機理。病因：表證傳里、外邪直中、情志內傷、飲食勞倦。階段：外感病的中后期，或為內傷疾病。辨證要點⑴病情較重，病位比較深，病程比較長；⑵沒有表證的特征性表現(xiàn)；⑶以臟腑癥狀為主，如腹痛、腹瀉等，常以

13、寒熱單見,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,15,,附：半表半里證概念：指表邪入里的過程中，邪正分爭，病位處于表里進退變化之中所表現(xiàn)的證候?！九R床表現(xiàn)】寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干、目眩，脈弦等?！咀C候分析】證候機理：表邪入里，邪正分爭，少陽樞機不利。證候特點：即非表證，亦非里證（即有表證，又有里證）。辨證要點——寒熱往來。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,16,,（三）表里證鑒別要點,2024/1/

14、21,中醫(yī)診斷學,17,二、寒熱辨證,概念：寒熱是辨別和判斷疾病性質的一對綱領。寒熱主要反映疾病中機體陰陽的盛衰，病邪性質的屬陰屬陽。陽邪致病導致機體陽氣偏盛而陰液受傷，或是陰液虧損而陽氣偏亢，均可表現(xiàn)為熱證；陰邪致病容易導致機體陰氣偏盛而陽氣受損，或是陽氣虛衰而陰寒內盛，均可表現(xiàn)為寒證。惡寒、發(fā)熱是疾病的現(xiàn)象，寒證、熱證是對疾病本質的認識，故兩者不能等同。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,18,,（一）寒證概念：指感受陰寒邪氣

15、或陽虛陰盛，導致機體功能活動衰退所表現(xiàn)的具有冷、涼特點的證候?！九R床表現(xiàn)】惡寒、喜暖、口不渴、尿清長、面白、苔白、脈遲或緊等。冷、白、遲、痛、收。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,19,,【證候分析】證候機理：寒邪郁遏陽氣，或陽虛陰盛，形體失于溫煦。津液未傷。辨證要點：怕冷喜暖是其特征。證候類型：實寒證：寒邪侵襲，起病急，體壯實，符合實證寒證特點。虛寒證：陽氣耗損，體弱久病，符合寒證虛證之特點。表寒證：寒邪襲表，符合表

16、證特點，以新起惡寒為主。里寒證：寒中臟腑，或陽氣不足，以內臟證候為主。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,20,,（二）熱證概念：指感受陽熱邪氣或陰虛陽亢，導致機體機能活動亢進所表現(xiàn)的具有溫熱特點的證候。【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱、惡熱、喜涼、口渴、面赤、舌紅、苔黃、便干、脈數(shù)等。熱、紅、黃、干、數(shù)、亂（神昏、動風、血妄行）。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,21,,【證候分析】證候機理：陽熱邪盛，陰液虧耗；或陰液虧虛而火熱偏盛辨證要

17、點——惡熱喜涼是其特征。證候類型：實熱證：火熱侵襲，陽氣亢盛，病勢重，體壯實，符合熱證、實證的特點。虛熱證：陰液虧少，陽氣偏旺，多為體弱久病，符合熱證、虛證之特點。表熱證：熱邪侵襲膚表，符合表證特點，發(fā)熱重，惡寒輕。里熱證；陽熱感于臟腑，或陰液虧虛而火熱偏旺者。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,22,（三）寒熱證鑒別要點,,項目,證候,2024/1/21,23,中醫(yī)診斷學,三、虛實辨證,概念：虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領。邪

18、正斗爭是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虛實之分，辨虛實可為扶正、祛邪治則提供依據(jù)。“邪氣盛則實”，即邪氣盛為矛盾的主要方面，治宜攻邪為主?！熬珰鈯Z則虛”，即正氣虧虛為矛盾的主要方面，治宜補虛為主?？傊搶嵄孀C準確，攻補方能適宜，才能免犯虛虛實實之戒。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,24,,（一）實證概念：指感受外邪，或陰陽氣血失調，病理產物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的證候。【臨床表現(xiàn)】

19、具有邪氣充實，停積為主，正氣未虛，邪氣斗爭劇烈，即表現(xiàn)為有余、強烈、停積等特點?！咀C候分析】感受外邪，正氣奮起抗邪；或氣機阻滯，氣化障礙，病理產物蓄積,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,25,,辨證要點（1）新病、暴病、有感邪史；（2）病情激烈，以有余、亢奮等癥狀為特點。如高熱劇烈咳嗽，劇痛等；（3）正氣未衰，體質壯實；（4）舌質蒼老、脈實有力。《難經》：“入者為實”、“急者為實”。《素問》：“有者為實”?！緦嵶C的內容】六淫

20、證（風、寒、暑、濕、燥、火）、氣滯類證（氣滯、氣逆、氣閉）、血瘀證、血寒證、血熱證、水液內停證、食積證、蟲積證、毒證、疫癘等。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,26,,（二）虛證概念：指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不盛，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證候?！九R床表現(xiàn)】具有正氣不足，邪不明顯；邪正斗爭隱緩，即表現(xiàn)為不足、低下等特點。如氣虛：少氣懶言，神疲乏力，頭暈目眩，動則汗出，舌淡脈弱陰虛：五心煩熱、潮熱、盜

21、汗、舌紅少津、脈細數(shù)。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,27,,【證候分析】先天不足，后天失養(yǎng)。辨證要點：（1）久病、耗損過多（嘔吐、腹瀉、大汗、失血等）。（2）勢緩，以不足、功能低下、衰退等癥狀為特點；（3）體質素虛；（4）舌嫩、脈虛無力。《難經》：“出者為虛”、“緩者為虛”；《素問》：“無者為虛”?！咎撟C的內容】氣虛類證（氣虛、氣陷、氣脫）、血虛類證（血虛、血脫）、氣血兩虛類證（氣血兩虛證、氣不攝血證）、津液虧虛證、陽虛

22、證、陰虛證、亡陰證、亡陽證、五臟虛等。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,28,,請思考：邪氣不甚，正氣反應異常強烈會怎么樣？邪氣雖盛，正氣不足，反應力弱會怎樣？,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,29,（三）虛實證鑒別要點,,2024/1/21,30,中醫(yī)診斷學,四、陰陽辨證,陰陽是八綱中的總綱，是辨別疾病屬性的兩個綱領。陽的基本屬性是：興奮、躁動、亢進、明亮、向上……陰的基本屬性是：抑制、沉靜、衰退、晦暗、向下……凡具有陽的

23、屬性的證候，皆屬于陽證，凡具有陰的屬性者當屬陰證。陽證——表證、實證、熱證陰證——里證、虛證、寒證,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,31,,（一）陰證 概 念：凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現(xiàn)于內的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質為陰邪致病，病情變化較慢的，均屬陰證范疇?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陰證證候不盡相同，各有側重。 書上所舉為典型的里虛寒證，是俠義（具體）的陰證。,202

24、4/1/21,中醫(yī)診斷學,32,,（二）陽證概 念：凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實證，以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上的……，均屬陽證范疇?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陽證證候不盡相同，各有側重。書上所舉為典型的實熱證，是俠義（具體）的陽證。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,33,（三）陰陽證鑒別要點,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,34,第二節(jié) 八綱證候間的關系,八綱證候的相互聯(lián)系具有必然性、普遍性。陰陽表

25、里寒熱虛實，各自從不同的角度概括說明病變的本質，各自都不是完整的證，而辨證則要求全面認識疾病的病位與病因、病性等，即任何病變都必有一定的病因、病性與病位。單單辨別病位或病性是沒有意義的。八綱證候間存在著廣泛而密切的關系，歸結之有證候相兼、證候錯雜、證候真假，證候轉化四類。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,35,一、證候相兼,（一）概念指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之間，互相聯(lián)系而出現(xiàn)的綜合證候。其病位無論在表在里，但病情性質上

26、沒有寒與熱、虛與實相反的證候存在在辨證時，論病位之在表在里，必然要區(qū)分其寒熱虛實性質，論病性之屬寒屬熱，必然要辨別病位在表或在里、系邪盛或正虛；論病情之虛實，必察其病位之表里、病性之寒熱。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,36,,常見的證候（相兼）八綱辨證在臨床上常見的相兼證候有表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是有關綱領證候的相加。表實寒證是風寒之邪侵犯肌表所表現(xiàn)的證候，常簡稱為表寒證。

27、表實熱證是溫熱之邪侵犯肌表所表現(xiàn)的證候，常簡稱為表熱證。里實寒證是指寒邪侵襲臟腑（中寒），陰寒內盛所表現(xiàn)的證候，常簡稱為里寒證、實寒證。里實熱證是指體內熱邪熾盛所表現(xiàn)的證候，常簡稱為里熱證、實熱證。里虛寒證是由于陽氣虧損而導致陽不治陰的虛寒證候，又稱陽虛證、虛寒證。里虛熱證是由于陰精虧損而導致陰不制陽的虛熱證候，又稱陰虛證、虛熱證。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,37,,請思考：我們通常所指的表虛寒證和表虛熱證是不是有關

28、綱領癥候的相加？,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,38,二、證候錯雜,（一）概念指疾病某一階段，不僅表現(xiàn)為表里同時受病，而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實性質相反的征候。也就是八綱中相互對立的兩綱病癥同時并見所表現(xiàn)出的綜合性癥候。值得提出的是，錯雜證中相互對立的證候均是疾病本質的反映，皆真無假。如上寒下熱，上實下虛等。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,39,（二）常見的錯雜證候,1、表里同病①表里同??；②表里同病＋虛實錯雜；③表里同?。?/p>

29、熱錯雜；④表里同?。搶嶅e雜＋寒熱錯雜；,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,40,,（1）是表里同病，寒熱虛實性質不矛盾，即“證候相兼”。表里俱寒——里有寒而表寒外束，或外感寒邪，內傷飲食生冷等，均可引起此證。癥狀有頭痛、身痛、惡寒、肢冷、腹痛、吐瀉、脈遲等。表里俱熱——夙有內熱，又感風熱之邪，可見此證。癥狀有發(fā)熱、喘而汗出、咽干引飲、煩躁譫語、便秘尿澀、舌質紅、舌苔黃燥或起芒刺、脈數(shù)等。表里俱虛——氣血兩虛、陰陽雙虧時可見此證。

30、癥狀有自汗、惡風、眩暈、心悸、食少、便溏、脈虛等。表里俱實——外感寒邪未解，內有痰瘀食積，可見此證。癥狀有惡寒發(fā)熱、無汗、身痛頭痛、腹部脹滿、二便不通、脈實等。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,41,,（2）是表里同病，且虛實性質相同，僅寒熱性質相反，主要為表實寒里實熱之“寒包火”證。表寒里熱——表寒未解而里熱已作，或里本有熱而表受寒邪，可見此證。癥狀有惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛、口渴引飲、心煩等。表熱里寒――素體陽氣不足，或傷于飲食生

31、冷，同時感受溫熱之邪。表熱證過用寒涼傷人陽氣，亦見此類型。發(fā)熱惡寒，汗出，飲食難化，便溏，小便清。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,42,,（3）是表里同病，且寒熱性質相同，僅虛實性質相反。如：表實寒里虛寒等。表虛里實——內有痰瘀食積，但衛(wèi)氣不固，可見此證。癥狀有自汗惡風、腹脹拒按、納呆、便秘、苔厚等。表實里虛——素體虛弱，復感外邪，可見此證。癥狀有惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛身痛、時或腹痛、納少或吐、自利等。（4）是表里同病，寒與熱、虛

32、與實的性質均相反，主要為表實寒里虛熱證。表實寒里虛熱――素體陰不足，同時感受風寒之邪（陰虛外感）。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,43,,2、虛實錯雜（夾雜）常見的有：實證夾虛、虛證夾實、虛實并重。實證夾虛：以邪實為主，正虛次之。常見于實證過程中邪氣特別盛，正氣受損，但受損較輕的患者，也見于體質本身較弱而新感較重外邪的病人。如虛人感冒。虛證夾實：以正虛為主，邪實為次。常見于實證遷延日久，正氣大傷，余邪未盡的患者，也見于素體虛弱

33、，復感較輕邪氣的患者。如溫病后期的腎陰虧虛證。虛實并重：正虛和邪實均明顯。較重的實證，日久正氣大傷，邪氣未減；也見于素體正氣虛弱，感邪較重者。如小兒疳積。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,44,,3、寒熱錯雜常見的寒熱錯雜有：上寒下熱、上熱下寒、表寒里熱、表熱里寒。①上熱下寒:患者在同一時間內，上部表現(xiàn)為熱，下部表現(xiàn)為寒的證候。如既見胸中煩熱，頻欲嘔吐的上熱證，又見腹痛喜暖，大便稀薄。②上寒下熱：患者在同一時間內，上部表現(xiàn)為寒，

34、下部表現(xiàn)為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又兼見尿頻，尿痛，小便短赤。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,45,三、證候真假,概念：“真”是指與疾病的內在本質相符的證候；“假”是指與疾病表現(xiàn)出某些不符合常規(guī)認識的假象，即與病理本質所反映的常規(guī)證候不相應的某些表現(xiàn)。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,46,,(一)寒熱真假1、真熱假寒概念：指內有真熱而外見某些假寒的證候。又叫“陽厥”、“熱厥”、“陽盛格陰”。病機：邪熱內盛，陽氣

35、郁閉于內不能外達。致四肢厥冷，且熱越盛肢厥越嚴重，即所謂“熱深厥亦深”。臨床表現(xiàn)：真熱――高熱惡熱不惡寒、胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，渴飲喜冷飲，小便短赤，大便燥結或熱痢下重，舌紅苔黃而干，脈有力。并非真寒――四肢厥冷、神昏、面白或紫暗，脈遲。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,47,,2、真寒假熱概念：指內有真寒而外見某些假熱的證候。又稱“陰盛格陽證”、“戴陽證”。病機：陽氣虛衰，陰寒內盛，迫虛陽浮于上（戴陽證），越于外。（

36、陰寒內盛，格陽于外）。臨床表現(xiàn)：真寒――胸腹無灼熱或者欠溫，四肢厥冷，下利清谷，小便清長或不利，舌淡脈弱；并非真熱――身熱但反欲加蓋衣被，面色浮紅如妝（非滿面通紅），煩熱躁擾，口渴但不欲飲或不多飲或喜熱飲，咽痛但不紅腫，脈浮大但按之無力等。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,48,,3、寒熱真假的鑒別原則：應以表現(xiàn)于內部、中心的癥狀為準、為真。方法：把握病情的全過程；假象多出現(xiàn)在疾病的后期，而真象多始終貫穿疾病全過程。以二

37、便、舌象、胸腹（內部）和全身的變化為依據(jù)；內部多真，外周多假。全身多真，局部多假。辨寒喜惡；所喜是其不足，所惡是其有余。如病人身大熱，反欲衣者……，病人身大寒，反不欲近衣者……。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,49,,（二）虛實真假1、真實假虛概念：是指本質為實證，反見某些虛贏現(xiàn)象，即“大實有羸狀”。病機：實邪內積，經脈阻滯，氣血不暢，外周失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)：時而聲高氣粗，胸腹?jié)M硬拒按，脈按之有力（真實）；神情默默，倦

38、怠懶言，身體羸瘦，脈細（假虛）。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,50,,2、真虛假實概念：是指本質的虛證，反見某些盛實現(xiàn)象，即“至虛有盛候”。病機：臟衰氣虛，運化無力，氣機阻閉不通。臨床表現(xiàn)：喜按、氣短息弱、神疲乏力，舌淡脈虛（真虛），腹?jié)M、氣喘、二便閉澀等（非真實）。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,51,,3、虛實真假的鑒別張景岳說：“虛實之要，莫逃乎脈。如脈之真有力、真有神者，方是真實證；似有力、似有神者，便是假實證

39、。”A 脈象的有力無力，有神無神；浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象為真諦。B 舌質的嫩胖與蒼老，舌苔的厚膩與否。C 言語發(fā)聲的高亮與低怯。D 病人體質的強弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經過如何。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,52,四、證候轉化,概念：指疾病在其發(fā)展變化過程中，其病位、病性（寒熱），或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證侯轉化為對立的另一種證侯。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,53,,（一）表里出入病深入一

40、層，層層是里，邪淺出一層，層層是表。扁鵲見蔡桓公，立有間，扁鵲日：“君有疾在腠理（指皮膚的紋理和皮下肌肉之間的空隙），不治將恐深。”桓侯回：“寡人無疾?！北怡o出，桓候曰：“醫(yī)之好治不病以為功?！本邮眨怡o復見，曰：“君之病在肌膚，不治將益深?！被负畈粦?。扁鵲出，桓候又不悅。居十日，扁鵲復見，曰：“君之病在腸胃，不治將益深?！被负钣植粦１怡o出，桓候又不悅。居十日，扁鵲望桓侯而還走?；负罟适谷藛栔怡o曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在

41、肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也。今在骨髓，臣是以無請也?！本游迦?，桓侯體痛，使人索扁鵲，已逃秦矣?；负钏焖馈?2024/1/21,中醫(yī)診斷學,54,,1、表邪入里概念：指先為表證，后見里證，而表證隨之消失，稱為表邪入里，其結果是表證轉化為里證。機理：邪盛正衰，失治誤治，表邪入里所致。證候特點：臟腑證候表現(xiàn)突出，原有之惡寒發(fā)熱變?yōu)榈珶岵缓虻粺?，鼻塞等消失。表證入里一般見于外感病的初、中

42、期階段，是病情由淺入深，病勢發(fā)展的反映。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,55,,表邪入里外感風熱之邪，形成表熱證，若表邪不解，向里而成里熱證；傷寒論，六經辨證，六經傳變：太陽經——陽明經——少陽經——太陰經——少陰經——厥陰經膀胱 胃 膽 脾 腎 肝三焦辨證：衛(wèi)——氣——營——血如感冒。鼻塞，流涕，惡寒發(fā)熱——經過治療吃藥，——感冒癥狀沒了，只剩下咳嗽，

43、——由表證轉為里證。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,56,,2、里邪出表概念：是指在里之邪，有向外透過肌膚而透達之勢。機理：正盛邪卻，治療得當。證候特點：如發(fā)熱隨汗出、疹現(xiàn)而輕等。舉例麻疹的病人，熱毒內閉則疹不得出，見發(fā)熱、咳喘、煩躁，用清熱解表發(fā)散類藥物，使里邪出表，透疹即可，疹出而煩熱咳喘均除。外感溫熱疾病中，高熱煩渴的里熱證可以隨汗出而熱退身涼。癰疽，病位較身，若能向外潰破，則能膿出毒邪而病愈。,2024/1/21

44、,中醫(yī)診斷學,57,,請思考：表邪入里和表證入里是屬于同一范疇的概念嗎？,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,58,,（二）寒熱轉化1、寒證化熱概念：指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失。機理：（1）外感寒邪，陽郁而化熱（2）寒濕郁結，陽郁化熱（3）過服溫燥化熱。2、熱證轉寒概念：指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失的病變。機理：熱毒嚴重，或失治誤治，正耗陽衰。邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機能衰敗，陽氣散失，故而轉化

45、為虛寒證，甚至表現(xiàn)為亡陽的證候。如里熱證大汗，陽隨津脫，可形成虛寒證，甚至亡陽證。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,59,,（三）虛實轉化1、實證轉虛概念：（先為實證，后來轉化為虛證）實際為由邪氣實為主轉化成以正氣虛為主的證候。病因病機：（1）失治誤治正氣損傷（2）病程遷延傷正。臨床特點：先表現(xiàn)為盛實有余之狀，后見隱晦之征。 實證轉虛是疾病的一般規(guī)律，臨床極為常見。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,60,,2、虛證

46、轉實概念：本為虛證，因正氣不足，氣化失常，而表現(xiàn)為病理產物蓄積，出現(xiàn)某些實的證候。邪實上升為矛盾的主要方面。機理：因虛致實。因虛致實一般不能理解為是虛證轉化為實證，而應屬于虛實夾雜的范疇。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,61,,思考：一子宮肌瘤患者，服藥后患者少腹劇痛，忍痛兩三天后，疼痛霍然消散，這是為什么？,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,62,,亦有人認為虛證轉實為：本為虛證，因積極治療調養(yǎng)（治療、鍛煉等），正氣來復，能

47、與邪爭所表現(xiàn)出實的證候。（排石、排痰、發(fā)汗……）。如腹痛加劇，或出現(xiàn)發(fā)熱汗出，或咳嗽而吐出痰涎等，此時雖然癥狀反映激烈、亢奮，但為正氣奮起欲驅邪外出，故脈象較前有力，于病情有利。臨床較為少見，癥狀雖反而激亢，但為正氣奮起驅邪之象，對病情有利。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,63,第三節(jié) 八綱辨證的意義,1、具有綱領性強，適用面廣的特點如陰水與陽水，實喘與虛喘;2、可概括其它辨證方法如衛(wèi)分證、太陽經證、上焦病證屬表證，氣分證、厥

48、陰證、下焦病證屬里證;3、增加了辨證的復雜性、可行性、實用性4、較為突出地反映了中醫(yī)學的辨證法思想八綱概念的確立，標志著中醫(yī)辯證邏輯思維的完善，它反映了邏輯思維的許多基本內容，抓住了疾病中帶普遍性的主要矛盾。,2024/1/21,中醫(yī)診斷學,64,,思考題表里證的鑒別要點是什么？試述寒證與熱證的鑒別要點？試述寒熱真假之病機與臨床表現(xiàn)？如何鑒別寒熱真假、虛實真假？如何理解寒熱轉化、虛實轉化、表里出入？,2024/1/21,