乙肝的母嬰傳播的阻斷北京地壇醫(yī)院

1、目錄,乙肝病毒感染的特征乙肝母嬰傳播的機(jī)理乙肝母嬰傳播的阻斷,乙肝病毒感染的特征,我國(guó)是乙型肝炎的高流行區(qū)，慢性HBV感染者約1.2億，估計(jì)有40%～50%的感染者是因母嬰傳播感染的。對(duì)于HBV感染的母親所生出的孩子如果不采取免疫阻斷，將有60%以上會(huì)感染HBV，而感染HBV的時(shí)間是發(fā)展成慢性HBV攜帶者的重要相關(guān)因素。,乙肝病毒感染的特征,宮內(nèi)感染者幾乎100%發(fā)展為慢性HBV攜帶者，新生兒期感染為90%，＜2歲時(shí)感染為75%

2、～80%，3～5歲時(shí)為35%～45%，6～14歲時(shí)為25%，免疫力低下的成人為3%～5%。這些慢性HBV攜帶者中，25%以上將可能發(fā)展成慢性肝炎，肝硬化及肝細(xì)胞性肝癌,乙肝病毒感染的特征,正常成人感染HVB后，形成持續(xù)性感染的比例在5%以下。因而嬰幼兒時(shí)期感染乙肝病毒是最危險(xiǎn)的，阻斷HBV母嬰傳播對(duì)控制HBV流行及其相關(guān)疾病具有重要意義,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,乙型肝炎病毒母嬰傳播的機(jī)理至今未能明確，可能的傳播機(jī)理是：宮內(nèi)傳播分娩過程的

3、傳播產(chǎn)后的傳播生殖細(xì)胞的傳播,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)傳播分娩過程的傳播產(chǎn)后的傳播生殖細(xì)胞的傳播,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)傳播  HBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的過程中感染了母親的HBV。既往認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染不會(huì)超過5%，但自20世紀(jì)80年代以來由于診斷技術(shù)的更新、新生兒主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HBV的宮內(nèi)感染發(fā)生率并非像過去認(rèn)為的那樣低。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)傳播

4、 對(duì)于攜帶HBV母親的高危新生兒，單用乙肝疫苗時(shí),HBV DNA陽(yáng)性母親的嬰兒免疫失敗率＞20%，即便聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG），仍有10%～20%的嬰兒阻斷失敗。這些免疫失敗的嬰兒大部分是母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的HBV產(chǎn)前傳播宮內(nèi)感染率是4.4%～23.5%；而近年來有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)9.1%～36.7%。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)感染的時(shí)間一般認(rèn)為主要發(fā)生在妊娠的中、晚期。

5、 宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制存在兩條途徑: 1 .血源性 2.細(xì)胞源性途徑,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,血源性途徑：是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況時(shí)，引起胎盤微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入胎兒使胎兒感染。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,細(xì)胞源性途徑：是根據(jù)胎盤組織各層細(xì)胞的HBV感染率由母面向胎兒面逐漸降低，同時(shí)進(jìn)入胎兒循環(huán)最后一層細(xì)胞（絨

6、毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）的HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系,認(rèn)為在胎盤內(nèi)可能存在自母?jìng)?cè)向胎兒側(cè)“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”的過程。后來也有人把這兩種傳播方式稱之為：胎盤滲漏學(xué)說和胎盤感染學(xué)說。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,影響HBV宮內(nèi)感染的因素 ①母親HBV復(fù)制的程度    在乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物中HBeAg和HBV DNA是反應(yīng)病毒在母體內(nèi)復(fù)制活躍程度的指標(biāo)。有學(xué)者在研究孕婦HBV感染狀態(tài)與胎兒感染的關(guān)系

7、時(shí)發(fā)現(xiàn)，HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性孕婦引產(chǎn)胎兒54.5%發(fā)生宮內(nèi)感染，而HBeAg和HBV DNA陰性、抗HBe陽(yáng)性孕婦胎兒宮內(nèi)感染機(jī)率僅為4.2%和10%。孕婦血清HBV濃度反映母嬰傳播的強(qiáng)弱。母親血中高滴度的HBsAg、HBeAg、HBV DNA是宮內(nèi)感染的高危因素，HBV宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的HBV復(fù)制狀態(tài)成正比。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦血清HBV DNA＜1×106拷貝/ml時(shí)，將減少30%的HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)。,乙肝

8、母嬰傳播的機(jī)理,影響HBV宮內(nèi)感染的因素 ②胎盤損傷和胎盤HBV的感染     胎盤損傷可導(dǎo)致母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)。早期研究顯示宮內(nèi)感染為先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、弓形蟲感染等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成，使胎盤血管破損，母血混入胎血而感染。因此，避免感染HBV的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對(duì)預(yù)防HBV宮內(nèi)感染有

9、一定意義。近來的研究顯示，胎盤HBV的感染，尤其是絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,影響HBV宮內(nèi)感染的因素③母親HBV的基因變異    近些年來，HBV變異越來越引起人們的重視，它與母嬰傳播有著密切的聯(lián)系。但關(guān)于HBV基因突變與宮內(nèi)感染的關(guān)系目前的研究結(jié)論不一。與一般人群相同，我國(guó)大多數(shù)孕婦感染HBV的基因型為C型。有的研究顯示前S/S區(qū)突變少的

10、HBV更容易從母親傳播給胎兒，但也有研究顯示宮內(nèi)感染免疫失敗的7例兒童均發(fā)生HBV S區(qū)的變異。故此問題尚需進(jìn)一步研究。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,影響HBV宮內(nèi)感染的因素④外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）HBV感染    PBMC是HBV的肝外復(fù)制場(chǎng)所，母親PBMC HBV感染是HBV宮內(nèi)感染的高危因素，甚至僅表現(xiàn)為新生兒PBMC HBV感染的現(xiàn)象。因此認(rèn)為，新生兒PBMC中檢出HBV DNA可能是宮

11、內(nèi)感染的標(biāo)志。但PBMC在HBV宮內(nèi)感染中的作用尚未達(dá)成一致意見。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,影響HBV宮內(nèi)感染的因素⑤HBV宮內(nèi)感染的易感性    研究發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原DR區(qū)域基因DR3、DR51在宮內(nèi)感染組的頻率高于非宮內(nèi)感染組，而DR53在非感染組頻率高于感染組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示DR3、DR51可能是HBV宮內(nèi)感染的易感基因，DR53可能有保護(hù)作用。還有研究顯示宮內(nèi)感染HBV免疫失敗

12、兒童存在Th1型和Th2型細(xì)胞因子的特異性反應(yīng)低下；腫瘤壞死因子TNF-a基因-238位點(diǎn)A等位基因頻率、IFN-r基因+874位點(diǎn)A基因，在宮內(nèi)感染HBV經(jīng)免疫接種失敗者顯著高于免疫接種有效者，提示其與HBV宮內(nèi)感染易感性有關(guān)。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)感染機(jī)制十分復(fù)雜，要得出確切的研究結(jié)果，還需進(jìn)行大量的工作。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)感染的診斷 從理論上講，檢測(cè)方法上以檢測(cè)新生兒肝組織中的HBV DNA最為

13、準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映HBV宮內(nèi)感染的情況，主張新生兒出生后24h內(nèi)外周血HBsAg和HBV DNA作為診斷指標(biāo)，也有學(xué)者提出外周血單核細(xì)胞（PBMC）HBV檢測(cè)，可更全面的反映新生兒出生時(shí)的感染狀況 。但也有人認(rèn)為，新生兒感染HBV后，HBsAg需要在感染后30～60天才能轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并存在經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的問題，故以出生后一個(gè)月為診斷時(shí)限。甚至還有以臍血HBV DNA陽(yáng)性、出生時(shí)外周靜脈血HBs

14、Ag陽(yáng)性并持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上作為宮內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)者。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)感染的診斷 有學(xué)者對(duì)流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎的胎肝、胎心血HBV感染標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染率高達(dá)13%～44%。由于流產(chǎn)、死產(chǎn)時(shí)胎盤的完整性己因侵襲性操作或炎癥等原因受到破壞，因此，感染率尚不能正確反映HBV的宮內(nèi)感染情況。對(duì)活產(chǎn)新生兒的追蹤觀察表明，如以出生時(shí)外周靜脈血HBsAg陽(yáng)性，至生后1個(gè)月持續(xù)陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮

15、內(nèi)感染率為14.3%；如以出生后24h內(nèi)新生兒外周靜脈血HBsAg、HBV DNA、PBMC-HBV DNA中的任一項(xiàng)陽(yáng)性即為HBV宮內(nèi)感染的指標(biāo)，則感染率分別為6.50%（8/123）、19.51%（24/123）、26.02%（32/123）。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)感染的診斷  綜上所述，不同的檢測(cè)時(shí)限和不同的檢測(cè)內(nèi)容所得到的宮內(nèi)感染率不同。如以出生后一個(gè)月的新生兒外周靜脈血為標(biāo)準(zhǔn)，則可能

16、把產(chǎn)時(shí)的感染包括在內(nèi)；增加HBVDNA、PBMC HBVDNA的檢測(cè)能更全面、更準(zhǔn)確的判斷宮內(nèi)感染率。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)傳播分娩過程的傳播產(chǎn)后的傳播生殖細(xì)胞的傳播,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,分娩過程的傳播 產(chǎn)時(shí)感染是母嬰垂直傳播的主要途徑  產(chǎn)時(shí)感染是指在圍分娩期新生兒感染了母親的HBV。大量的流行病資料認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是HBV母嬰傳播的主要途經(jīng)。胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽了含有HBV的母血、羊水、

17、陰道分泌物，或在分娩的過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染HBV。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,分娩過程的傳播 從目前資料看來，大多數(shù)的母嬰傳播是在分娩的過程中經(jīng)血或經(jīng)口傳播的，其依據(jù)為: 嬰兒生后HBsAg由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的時(shí)間約大多數(shù)集中在產(chǎn)后60-120天，相當(dāng)于乙型肝炎的平均潛伏期,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,分娩過程的傳播 羊水、陰道分泌中HBsA

18、g常常陽(yáng)性，在這種情況下，嬰兒的皮膚、粘膜、胎盤或臍帶如有損傷，病毒即可侵入血循環(huán)。 另外亦可經(jīng)口吸入，如有人曾將HBsAg陽(yáng)性母親所生的嬰兒，出生后立即抽其胃液進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)95.3%（61/64）HBsAg陽(yáng)性，說明有經(jīng)口感染的可能性,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,分娩過程的傳播 嬰兒生后注射HBIG和乙肝疫苗可取得較好的預(yù)防效果，北京地壇醫(yī)院出生的新生兒隨訪一年注射HBIG和乙肝疫苗組感染率為3%,乙肝

19、母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)傳播分娩過程的傳播產(chǎn)后的傳播生殖細(xì)胞的傳播,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,產(chǎn)后的傳播 近年來有較多報(bào)道HBsAg陽(yáng)性母親的初乳中也有較高HBV-DNA檢出率，北京地壇醫(yī)院對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親初乳HBV-DNA（PCR法）檢出率38%，因此，母乳喂養(yǎng)無疑會(huì)增加新生兒產(chǎn)后接觸HBV的機(jī)會(huì),乙肝母嬰傳播的機(jī)理,產(chǎn)后的傳播 實(shí)施乙肝疫苗接種，尤其是使用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，可阻斷大

20、部分產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后HBV傳播。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為，HBsAg陽(yáng)性母親的小孩及時(shí)接種乙肝疫苗后給予母乳喂養(yǎng)安全，不會(huì)增加?jì)雰涸俑腥?乙肝母嬰傳播的機(jī)理,產(chǎn)后的傳播 但也有不同看法認(rèn)為即使對(duì)HBsAg陽(yáng)性的新生兒采用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫后，母乳喂養(yǎng)嬰兒，6月齡和1歲時(shí)抗-HBs陽(yáng)性率仍顯著低于人工喂養(yǎng)兒。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,宮內(nèi)傳播分娩過程的傳播產(chǎn)后的傳播生殖細(xì)胞的傳播,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,生殖細(xì)胞的傳播Heath

21、cote等最早從乙肝患者的精液中檢測(cè)出HBsAg，其后相繼有學(xué)者從HBV感染者的卵泡及精細(xì)胞中檢出HBV-DNA，引起人們思考HBV有無通過生殖細(xì)胞進(jìn)行傳播的可能。,乙肝母嬰傳播的機(jī)理,生殖細(xì)胞的傳播 已有報(bào)道在父親HBV陽(yáng)性而母親HBV陰性的引產(chǎn)胎兒發(fā)現(xiàn)HBV感染，也有報(bào)道在父親HBV陽(yáng)性而母親HBV陰性的活產(chǎn)嬰兒出生時(shí)即檢出HBV感染標(biāo)志。這種遺傳傳遞在HBV的傳播中的地位及遺傳傳遞的小兒將來的轉(zhuǎn)歸都是未知的問題。,乙肝

22、母嬰傳播的阻斷,由于母嬰傳播是形成慢性HBV感染的重要原因，如果不實(shí)施乙肝疫苗接種，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）單陽(yáng)性母親的嬰兒約40%在半歲內(nèi)出現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性,乙肝母嬰傳播的阻斷,HBsAg和乙型肝炎e抗原（HBeAg）雙陽(yáng)性母親的嬰兒HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)90%以上。這些嬰兒多變?yōu)槁訦BV感染，不僅形成新的傳染源，以后還可發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化、肝癌,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕前干預(yù)孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù)產(chǎn)后干預(yù),乙肝母嬰傳播的阻

23、斷,孕前干預(yù)孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù)產(chǎn)后干預(yù),乙肝母嬰傳播的阻斷,孕前干預(yù) HBV感染的女性應(yīng)當(dāng)在孕前做較詳細(xì)的檢查，以確認(rèn)能否承受妊娠及估計(jì)對(duì)胎兒的傳染性。乙型肝炎病毒攜帶者中，近1/2患者屬于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的變化、肝臟代謝負(fù)擔(dān)加大、孕期肝臟的血流量相對(duì)下降狀態(tài)，原本持續(xù)正常的肝功能此時(shí)可能會(huì)受到損傷，出現(xiàn)肝功能異常而需要治療，嚴(yán)重時(shí)可能需要終止妊娠來保證母親的生命安全。另一方面，對(duì)

24、母親血液中乙肝病毒載量的詳細(xì)了解可以初步判斷對(duì)胎兒傳播的可能性，如果病毒量過高、年齡較小，有條件者可以先抗病毒治療，待病毒載量下降后再妊娠則可能降低母嬰傳播的危險(xiǎn)。。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕前干預(yù) 許多文章呼吁母親有活躍HBV復(fù)制者(HBeAg陽(yáng)性)應(yīng)采取避孕措施，待血中病毒含量降低或經(jīng)治療后病毒滴度明顯下降或HBeAg陰轉(zhuǎn)后再考慮妊娠。這種想法很好，只是常常難已做到。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕前干預(yù) 因?yàn)?，一?/p>

25、面慢性攜帶者的HBV復(fù)制相對(duì)穩(wěn)定，e抗原的自然轉(zhuǎn)換率很低；另一方面現(xiàn)有的治療措施的效果并不如人意。INF-α治療不僅費(fèi)用昂貴，對(duì)有轉(zhuǎn)氨酶升高的病人HBeAg轉(zhuǎn)換率也只有30%-40%。拉米夫定等抗病毒藥物雖可快速抑制病毒復(fù)制，降低血清HBV-DNA含量，但停藥后迅速反跳，HBV-DNA恢復(fù)原有水平或更高。因此期望待母親血中HBV含量降低以后再妊娠的想法常常難于實(shí)行。,乙肝育齡婦女抗病毒治療策略,HBV感染的育齡婦女抗病毒藥物的選擇、妊娠

26、期間是否應(yīng)該中斷治療、藥物對(duì)母親和嬰兒的安全性等問題一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注,目前上市的抗HBV藥物,拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定普通干擾素長(zhǎng)效干擾素,妊娠期間抗病毒的安全分類,美國(guó)FDA根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度把藥物分為五類：A類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎沒有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用，但人類缺乏研究資料證實(shí)D類：臨床

27、有資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再用X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用,妊娠期間抗病毒的安全分類,拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入B類,如果應(yīng)用這些藥物對(duì)于母親和胎兒所帶來的收益超過風(fēng)險(xiǎn)，則可以應(yīng)用這些藥物替諾福韋對(duì)骨密度可能有影響，不建議妊娠和哺乳期使用,妊娠期間抗病毒的安全分類,恩替卡韋和阿德福韋在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有胚胎和胎兒毒性，被歸入C類普通干擾素和聚乙二醇干擾素由于具有

28、抗增殖作用在妊娠期間禁忌應(yīng)用,乙肝育齡婦女抗病毒治療策略,結(jié)合慢性乙型肝炎治療的難治性和長(zhǎng)期性及各種抗病毒藥物的特性，我院把慢性乙型肝炎育齡婦女分為以下幾種情況，采用不同的治療策略,乙肝育齡婦女抗病毒治療策略,18歲以上的育齡婦女在決定抗病毒治療前一定要考慮到她以后的生育問題肝功能正常者不治療，輕度異常者盡是保肝治療，盡量避免妊娠期使用抗病毒藥物或突然停藥,乙肝育齡婦女抗病毒治療策略,必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期不計(jì)劃妊

29、娠，建議選擇的抗病毒藥物：干擾素：有較高的e抗原血清轉(zhuǎn)換率，療程較短，停藥后病毒學(xué)反跳較少，與核苷類藥物無交叉耐藥性阿德福韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，有腎損害，不適合妊娠期使用，但有1/4的患者可能發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換而停藥，又與拉米夫定、替比夫定無交叉耐藥性,乙肝育齡婦女抗病毒治療策略,必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期不計(jì)劃妊娠，不要選擇的藥物,拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的藥物，避免過早使用，導(dǎo)致耐藥

30、恩替卡韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，妊娠期使用有一定的風(fēng)險(xiǎn)，e抗原血清轉(zhuǎn)換率低，與拉米夫定和替比夫定有交叉耐藥性,乙肝育齡婦女抗病毒治療策略,必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期準(zhǔn)備妊娠，可以討論使用的抗病毒藥物：拉米夫定：在妊娠婦女中應(yīng)用的安全數(shù)據(jù)較多，但需要注意對(duì)耐藥的監(jiān)測(cè)替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定強(qiáng)，第1年的耐藥率低于拉米夫定，但在妊娠婦女中應(yīng)用的安全數(shù)據(jù)少，需要慎重注意：用藥前要告知婦女及其家屬可能的風(fēng)

31、險(xiǎn),乙肝母嬰傳播的阻斷,孕前干預(yù)孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù)產(chǎn)后干預(yù),乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期干預(yù) 母嬰傳播免疫失敗和母親血中高的病毒含量有關(guān)。當(dāng)血清HBV-DNA超過8pg/μl時(shí)，即使主被動(dòng)聯(lián)合免疫也不能阻斷其母嬰傳播。因此降低母血中病毒含量有望減少宮內(nèi)感染及免疫失敗的發(fā)生。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期干預(yù) 一般認(rèn)為宮內(nèi)感染的發(fā)生主要在孕晚期，而此時(shí)胎兒各主要器官已成型，因此對(duì)于高病毒含量的孕婦，

32、孕后期給予一定的干預(yù)措施成為一種選擇： 1、孕期注射HBIG 2、孕期使用抗病毒藥物 3、宮內(nèi)接種疫苗,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期注射HBIG 目前有兩種觀點(diǎn) 1、乙型肝炎病毒攜帶孕婦產(chǎn)前多次使用HBIG，可有效降低HBV宮內(nèi)感染率，未見不良反應(yīng)報(bào)道。 2、乙型肝炎病毒攜帶孕婦產(chǎn)前多次使用HBIG ，無效，并擔(dān)心引起病毒變異和血制品的副作用等 孕期注射H

33、BIG減少宮內(nèi)感染的效果尚待更多的研究證實(shí),乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期注射HBIG 在我們的觀察中，母親孕期注射HBIG后新生兒出生后股靜脈血并未測(cè)出抗HBs，孕婦的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA也未見降低，故孕期注射HBIG對(duì)HBV母嬰阻斷的機(jī)制及意義還需大樣本、多中心研究。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期使用抗病毒藥物 抗病毒藥物可以快速抑制HBV復(fù)制，減低孕婦HBVDNA載量，減少宮內(nèi)感染。,乙肝母

34、嬰傳播的阻斷,孕期使用的抗病毒藥物 拉米夫定為核苷類抗病毒藥，對(duì)于乙肝病毒有較強(qiáng)的抑制作用，無明顯的副作用，目前認(rèn)為拉米夫定在孕晚期使用基本是安全的。  用法： 懷孕28周起每日100毫克口服，直至產(chǎn)后一個(gè)月。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期使用的抗病毒藥物 北京地壇醫(yī)院200年參于了多中心的拉米夫定的母嬰阻斷研究，從現(xiàn)有資料看，拉米夫定100mg，每日一次，在嚴(yán)格篩選受試者條

35、件下用于妊娠32周以后的孕婦，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒、新生兒及孕婦的不良反應(yīng)。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期使用的抗病毒藥物 近五年我院在病人自愿選擇知情同意的情況下于孕28周開始使用拉米夫定用于乙肝母嬰阻斷研究，拉米夫定100mg，每日一次，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒、新生兒及孕婦的不良反應(yīng)。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期使用的抗病毒藥物 替比夫定 是乙肝抗病毒新藥，為妊娠期的B類藥（經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究未見對(duì)胎兒的危害。無臨床對(duì)照實(shí)

36、驗(yàn)，沒有得到有害證據(jù)，可在醫(yī)生觀察下使用），可以快速降低乙肝病毒的滴度，此藥目前剛剛用于臨床，更多的經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步總結(jié)。 用法： 懷孕28周起每日600毫克口服，直至產(chǎn)后一個(gè)月。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期干預(yù) 目前乙肝孕婦孕期干預(yù)的方法都處于研究階段，還沒有哪種方法正式用于臨床。 由于HBIG有可能引起過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物損傷或誘發(fā)HBV變異，拉米夫定、替比夫定還沒有正式被FDA批準(zhǔn)用

37、于妊娠婦女，因此目前一些專家多不主張為所有HBV感染的妊娠婦女進(jìn)行孕期母嬰傳播阻斷的干預(yù)措施。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕期干預(yù) 宮內(nèi)接種疫苗 生命早期免疫耐受機(jī)制的重新認(rèn)識(shí)提出了子宮內(nèi)接種疫苗以預(yù)防某些疾病的思路。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究宮內(nèi)接種疫苗成功誘導(dǎo)免疫的報(bào)道，但要將宮內(nèi)接種疫苗成功應(yīng)用于預(yù)防HBV母嬰傳播還有許多工作要做。,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕前干預(yù)孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù)產(chǎn)后干預(yù),乙肝母嬰傳播的阻斷,產(chǎn)時(shí)干預(yù)

38、 為了盡量避免分娩過程的母嬰傳播，無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。避免側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)產(chǎn)損傷新生兒皮膚和粘膜。嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐浴。,乙肝母嬰傳播的阻斷,產(chǎn)時(shí)干預(yù) 加強(qiáng)預(yù)防接種，應(yīng)在新生兒出生后立刻注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。經(jīng)以上的處理目前基本可以阻斷分娩過程的母嬰傳播。,乙肝母嬰傳播的阻斷,產(chǎn)時(shí)干預(yù)

39、 預(yù)防接種：對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦所生新生兒在知情、自愿原則下行主被動(dòng)聯(lián)合免疫，即出生6小時(shí)（越早越好）內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）0.5ml（折合100IU），同時(shí)不同部位注射乙肝疫苗,乙肝母嬰傳播的阻斷,孕前干預(yù)產(chǎn)前干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù)產(chǎn)后干預(yù),乙肝母嬰傳播的阻斷,產(chǎn)后干預(yù) 產(chǎn)后感染是指分娩結(jié)束后新生兒通過水平傳播感染了母親的HBV。產(chǎn)后感染主要與接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)。己有資料表明，HBsAg陽(yáng)性母親的初乳中有

40、較高的HBV檢出率，HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親的初乳中HBV DNA檢出率達(dá)80%～90%。,乙肝母嬰傳播的阻斷,產(chǎn)后干預(yù) 有學(xué)者認(rèn)為，即使對(duì)新生兒進(jìn)行了乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)的嬰兒6月齡和1歲時(shí)HBsAg陽(yáng)性率仍然高于人工喂養(yǎng)兒，而抗HBsAg陽(yáng)性率低于人工喂養(yǎng)兒，但由于例數(shù)較少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性,乙肝母嬰傳播的阻斷,產(chǎn)后干預(yù) 實(shí)施乙肝疫苗接種，尤其是使用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，可阻