冠心病的優(yōu)化治療修改版

1、標準劑量優(yōu)化冠心病患者β受體阻滯劑治療,,審批編號411.277,022 有效期2016年8月 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,冠狀動脈疾病(CAD)的分類冠狀動脈疾病(CAD),穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD),心臟性猝死(SCD),?????,穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死后無癥狀性心肌缺血微血管性心絞痛PCI術后,急性冠脈綜合征（ACS),非

2、ST段抬高UA/NSTEMI,ST段抬高STEMI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACS早期0～48h/72h,NSTEACSSTEMI,AMI恢復期3天～1/3個月,OMI心肌梗死后1～3月之后,ICM,EFpHF,射血分數正常,缺血性心肌病EFrHF射血分數低,ACS發(fā)展過程PMI,,,,,,,NSTEA

3、CS,禁忌癥,,,,,,NSTEACS,無禁忌癥,?早期,足劑量！,?心率管理 :50～60bpm,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NSTEACS,長期使用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無禁忌癥,癥是否消除：消除后血流動力學是穩(wěn)定可直接應用ZOK ，做到心率達標：50-60次/分有禁忌癥,?發(fā)病第0-48h：酒石酸美托洛爾片 25-

4、50mg q6h,?（每6小時評估一次禁忌癥）(AMI)早期起始劑量每24小時再次評估禁忌,(PMI)恢復期維持劑量（3天-1/3個月）(OMI)陳舊期三個月后,?49h后（血流動力學穩(wěn)定后，若不穩(wěn)定繼續(xù)平片）琥珀酸美托洛爾：95-190mg qd?使用期間注意監(jiān)測心律、心率、血壓及心電圖，聽診肺部。?心率達標：50-60次/min?劑量管理：9

5、5-380mg qd,UA/NSTEMI 關于BB臨床應用流程要點,注：本資料根據指南要點整理，僅供參考，臨床醫(yī)生應根據病人具體情況個體化治療

6、 ！,UA/NSTEMI禁忌癥：1.心衰表現；2.低心排證據（低血壓低灌注）；3.心源性休克風險增加；4.其他BB禁忌癥（ PR>0.24s、2~3度心臟阻滯、急性哮喘或高氣道反應性疾?。┑?,,,,,,STEMI,禁忌癥,,,,,,STEMI,無禁忌癥,?早期,足劑量！,?劑量管理 :190mg qd,,,,,,,ST

7、EMI,長期使用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無禁忌癥,每24小時再次評估禁忌,癥是否消除：,消除后血流動力學是穩(wěn)定可直接應用ZOK，盡可能增至190mg qd（劑量達標）有禁忌癥,(AMI)早期起始劑量,?發(fā)病第0-48h：酒石酸美托洛爾片 25-50mg,?,q6h-q12h,?49h后（血流動力學穩(wěn)定后，若不穩(wěn)定繼續(xù)平片）,(PMI)恢復期維持劑量

8、（3天-1/3個月）(OMI)陳舊期三個月后,轉換為酒石酸美托洛爾50-100 Bid 或琥珀酸美托洛爾95-190mg qd?使用期間注意監(jiān)測心律、心率、血壓及心電圖，聽診肺部。?劑量達標：190mg qd?劑量管理：190mg qd,2013 ACCF/AHA 急性ST 段抬高型MI指南——關于BB 臨床應用流程要點,注：本資料根據指南要點整理，僅供參考，臨床醫(yī)生應根據

9、病人具體情況個體化治療 ！,STEMI禁忌癥：1.心衰表現；2.低心排

10、證據（低血壓低灌注）；3.心源性休克風險增加；4.其他BB禁忌癥（ PR>0.24s、2~3度心臟阻滯、急性哮喘或高氣道反應性疾?。┑?,,ACS穩(wěn)定后?伴左室收縮功能異常：,? STEMI:,必須使用，長期應用，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg qd? NSTEACS: 必須使用，長期應用，最大耐受量！最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg qd?伴左室收縮

11、功能正常：,? STEMI:,必須使用，至少應用>3年，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg qd? NSTEACS: 推薦使用！?（Ⅱa類)NICE clinical guideline 172,BB在穩(wěn)定性冠心病中應用現狀BB 的 SELECT如何更規(guī)范，更安全使用,β阻劑在穩(wěn)定性冠心病患者的應用,冠心病出院后,減輕癥狀，改善缺血 ，減少心絞痛的發(fā)作和增加運動耐量,改善

12、遠期預后，預防猝死,1. 中華心血管病雜志, 2007, 35(3): 195-206,對于穩(wěn)定性冠心病患者,應用BB治療的目的是：,,,,專家共識推薦—倍阻劑在冠心病中的應用要點,所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用β阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應優(yōu)先使用，首選β1受體阻滯劑，使靜息心率降至55-60次/min,倍阻劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾緩釋片50-150mg每日一次,ST段抬高的MI急性期倍阻劑口服方法同

13、穩(wěn)定性冠心病,27,我國β受體阻滯劑使用率和心率達標率均較低,上海、北京等7個城市心率達標現狀調查：分析1262例冠心病患者處方BB和心率達標情況,714例56.58%,548例43.42%,Data from Laudon Survey,處方BB情況,總體心率達標情況,239例18.94%,1023例81.06%,BB在穩(wěn)定性冠心病中應用現狀BB 的 SELECT如何更規(guī)范，更安全使用,SELECT for Beta

14、loc ZOK,Smooth （血藥濃度最穩(wěn)）Effect （療效最肯定）Lipid （脂溶性最高）Evidence （證據最廣）Completed （劑型最全）Treatment （治療窗最合適）,Deroubaix X, e

15、t al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.比索洛爾產品說明書,在降壓藥的選擇上，目前醫(yī)學界的共識是優(yōu)先選用一天一次給藥、具有持續(xù)24小時降壓作用的長效降壓藥物。 從上圖可以看出，相較比索洛爾，在服用倍他樂克24小時后血藥濃度仍足以有效控制血壓，可有效避免在服藥后第二日清晨血壓晨峰風險。,ZOK血藥濃度最穩(wěn),ZOK血藥濃度最穩(wěn),,ZOK療效最肯定,,比索洛爾無大型冠心病相

16、關循證證據,1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347.2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.3.Lancet.1981;2:823-827.4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198.6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.7.Eur He

17、art J.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.9.Lancet.1993;342:1441-1446.10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,比索洛爾未獲FDA批準用于心絞痛治療,IHS National Pharmacy & Therapeutics Committee Drug Class Review: Beta Blo

18、ckers,,,,,對血腦屏障的穿透力的差異：脂溶性β-受體阻滯劑較易進入中樞神經系統(tǒng) 對肝腎功能的影響差異： 水溶性β-受體阻滯劑胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產物從腎臟排泄；與其他肝代謝藥物無相互作用，甚當腎小球濾過率下降(老年、腎功能障礙)時，半衰期延長，會增加蓄積風險,脂溶性和水溶性的主要差異,中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209.,ZOK脂溶性最高,ZOK脂溶性最

19、高,ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362,,?受體阻滯劑的親脂性和長期心臟保護密切相關,,倍他樂克®循證證據貫穿整個心血管事件鏈,,1.3.5.7.9.,COMMIT/CCS-2Lopressor MIAMI貝爾法斯特 APSIS哥德堡美托洛爾,M-FACT,MAPHY,MERIT-HF,MDC,17,ZOK證據最廣

20、,ZOK劑型最全,,ZOK治療窗最合適,,,BB在穩(wěn)定性冠心病中應用現狀BB 的 SELECT如何更規(guī)范，更安全使用,以下就從使用原則、用法用量、注意事項、禁忌、撤藥、藥物過量藥物來對β受體阻滯劑（ZOK）合理優(yōu)化使用。,使用原則,β受體阻滯劑的使用要求早期、足量！ 只要無禁忌癥，β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物， β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗的風險。β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素

21、能 受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55-60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。,BB治療SUP、UP、NSTMI的常用劑量,,用法用量,不合并心衰的患者95～190mg，一日一次。需要時可合用硝酸酯類藥物或增加劑量。合并心衰的患者心功能II級的穩(wěn)定性心力衰竭患者：推薦起始用量為23.75mg，一日一次，二周后可增至

22、47.5mg，一日一次。此后每二周劑量可加倍。長期治療的目標用量為190mg，一日一次。心功能III-IV級的穩(wěn)定性心力衰竭患者：上述劑量減半。最大可至190mg，一日一次。嚴重癥狀穩(wěn)定性心力衰竭（心功能NYHA IV）患者有關本品的有效性/安全性的臨床對照研究資料有限，因此，這類患者的治療只能由經驗豐富且訓練有素的醫(yī)生來開始。,用法用量,腎功能損害 腎功能對清除率無明顯影響，因此腎功能損害患者無需調整劑量。肝功能損害

23、 通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛爾的劑量與肝功能正常者相同。僅在肝功能損害非常嚴重（如旁路手術患者）時才需考慮減少劑量。對低血壓和（或）心動過緩患者 可能需要減少所合用藥物量或減少本品的劑量。開始的低血壓不一定意味著在長期治療中患者不能耐受本品的用量，但必須在病情穩(wěn)定后才能增加劑量。,注意事項,對嚴重的腎功能損害、伴代謝性酸中毒的各種急癥，及合用洋地黃時，必須慎重。患變異型(Prinzmetal氏)心絞痛的患者，非

24、選擇性β受體阻滯劑不能用于此類患者。選擇性β1受體阻滯劑在使用時也必須慎重。對支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，應同時給予足夠的擴支氣管治療，β2受體激動劑的劑量可能需要增加。美托洛爾的治療對糖代謝的影響或掩蓋低血糖的危險低于非選擇性β受體阻滯劑。,報告的所有呼吸系統(tǒng)不良反應,感染17458-0.8%呼吸困難27300.2%肺水腫98支氣管痙攣86-0.1%COPD276咯血71

25、-0.2%患者總數3 121108-0.6%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23,1 肺炎、支氣管炎或呼吸系統(tǒng)感染2 慢性阻塞性肺疾病3 1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應,不良反應安慰劑美托洛爾治療1年的緩釋片 凈差值 n=2001n=1990,,,,,-,-,注意事項,糖尿病報告的所有不良反應,高血糖反應120240.2%

26、低血糖反應2340.1%糖尿病潰瘍1　　　　　　　　　　　　　 4　　　　 4 　　　　　 新發(fā)糖尿病43-0.1%患者總數331350.3%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67,1 所有糖尿病患者2 所有使用胰島素的患者3 1例患者可以在同一

27、系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應,不良反應安慰劑美托洛爾 治療1年的緩釋片 凈差值 n=2001n=1990,,,,,-,注意事項,心源性休克或低血壓病態(tài)竇房結綜合征嚴重心動過緩、II / III度房室傳導阻滯（但分支或束支阻滯不是禁忌）不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓）持續(xù)地或間歇地接受β受體激動劑正變力性治療的患者,禁忌癥,本品不可給予心率0.24秒或收縮壓<100 mmHg的懷

28、疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭適應癥患者，如果其平臥位收縮壓在多次測量時均低于100 mmHg，在開始治療前應對其是否適用本品進行重新評估。伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病患者。對本品中任何成份或其它β受體阻滯劑過敏者。,禁忌癥,新出現的LBBB，多提示左冠脈病變，不是BB禁忌癥AVB多提示右冠病變2度1型AVB仍不是BB的禁忌癥，但應注意觀察急性下壁，右室心梗時，應用BB應慎重,CAD合并緩慢心律失常,如何撤藥？

29、,突然撤除β受體阻滯劑是危險的，特別是在高危病人，可能會使慢性心力衰竭病情惡化并增加心肌梗死和猝死的危險。因此，本品應盡可能逐步撤藥，整個撤藥過程至少用二周時間，每次劑量減半，直至最后減至半片23.75mg片劑，停藥前最后的劑量至少給4天。若出現癥狀，建議更緩慢地撤藥。若手術前要停用本品，必須至少在48小時前停藥，除非有特殊情況，如甲狀腺毒癥和嗜鉻細胞瘤。,如何撤藥？,病情緊急，劑量不超過50mg/d，可以立即撤藥病情穩(wěn)定，劑量超

30、過100mg/d，避免突然撤藥需撤藥時，逐漸減量至25mg/d，維持？再撤藥,藥物過量,12歲兒童給予美托洛爾450mg引起中度中毒成人給予美托洛爾1.4g引起中度中毒（ ≈ ZOK56片）給予美托洛爾2.5g引起重度中毒（ ≈ ZOK100片）給予美托洛爾7.5g引起極重度中毒（ ≈ ZOK300片）,小結,對于穩(wěn)定性冠心病患者應用BB治療的目的是：減輕癥狀、改善預后； 治療應應首選β1受體阻滯劑，使靜息心率降至55-60次