心律失常藥物治療

1、抗心律失常藥物的臨床應用,抗心律失常藥物的發(fā)展史抗心律失常藥物分類及作用機制抗心律失常藥物用法抗心律失常藥物的毒副作用抗心律失常的藥物治療基本原則抗心律失常藥物的選擇,抗心律失常藥物的發(fā)展史,20 世紀初——奎尼丁。50年代——普魯卡因胺。60年代——利多卡因70年代、80年代——普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮90年代—— CAST結果公布,抗心律失常藥物分類及作用機制,Vaughan Williams法 I

2、類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Vmax)減慢心肌傳導，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ia、 Ib和Ic類。Ia類藥物--奎尼丁、丙比胺、普魯卡因酰胺Ib類藥物--利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic類藥物--氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪,抗心律失常藥物分類及作用機制,Ⅱ類藥物：阻滯β－腎上腺素能受體，降低交感神經反應，減輕由β受體介導的心律失常。 阻滯β1受體--阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2受體--普萘洛爾

3、、索他洛爾。,抗心律失常藥物分類及作用機制,Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復極時間，延長有效不應期，有效地終止各種微折返。Ⅲ類藥--胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺、多非利特、伊波利特,抗心律失常藥物分類及作用機制,Ⅳ類藥物：為 L型鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞的興奮收縮偶聯，減慢竇房結和房室結構的傳導。Ⅳ類藥物--維拉帕米和地爾硫卓，,抗心律失常藥物用法,奎尼丁:在房顫與房撲的復律、復律后竇律的維持和危及

4、生命的室性心律失常。首先給０.1g試服劑量，觀察2h無不良反應，可以兩種方式進行復律：(1)0.2g、q8h，連服3d左右，其中有30％左右的患者可恢復竇律; (2)第一天0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共５次，第三天0.2g、q2h、共5次。每次給藥前測血壓和QT間期，一旦復律成功，以有效單劑量作為維持量，每6－８h給藥一次。,抗心律失常藥物用法,利多卡因：對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。負

5、荷量1mg／kg，3-5min由內iv，繼以1—2mg／min ivgtt維持。5-10min后可重復負荷量l h內最大用量不超過200-300mg(4.5 mg／kg)連續(xù)應用24-48h后半衰期延長，應減少維持量在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負荷量。但維持量為正常的一半,抗心律失常藥物用法,普羅帕酮--適用于室上性和室性心律失常的治療?？诜跏紕┝?50mg普羅帕酮q8h，如需要，3-4 d后加

6、量到200 mgq8h。必要時加到200 mgq6h如原有QRS波增寬者，劑量不得>150mgq8h。靜注可用1-2 mg／kg，以10mg／min靜注單次最大劑量不超過140mg,抗心律失常藥物用法,β受體阻滯劑--用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復發(fā)口服起始劑量如美托洛爾25 mg、bid，或普萘洛爾10 mg、tid，根據治療反應和心率增減劑量,抗心律失常藥物用法,胺碘酮：適用于室上

7、性和室性心律失常的治療，可用于器質性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應少靜注負荷量150mg(3-5 mg／kg)，10min注入，10-15min后可重復，隨后1-1.5mg／min靜滴6 h，以后根據病情逐漸減量至0.5mg／min24h總量一般不超過1.2g，最大可達2.2g主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩口服胺碘酮負荷量0.2g 、tid、共5 -7d，0.2g、bid、共5 -7d，以后0．2(0．

8、1-0．3)g、qd維持，但要注意根據病情進行個體化治療,抗心律失常藥物用法,維拉帕米：控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0-120mg、q8h，可增加到160mg、q8h，最大劑量480mg、qd，老年人酌情減量。靜注用于室上速和某些特殊類型的室速。劑量5-10 mg／5-10min靜注，如無反應，15 min后可重復5mg/5min靜注地爾硫卓：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。靜注負荷量15-25 mg(O.25 mg

9、／kg)，隨后5-15 mg／h靜滴。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15 min內再給負荷量,抗心律失常藥物用法,腺苷：用于終止室上速，3-6 mg、2s內靜注，2 min內不終止，可再以6—12mg、2s內靜注。三磷酸腺苷適應癥與腺苷相同，10mg、2s內靜注，2min內無反應，15mg、2 s再次推注。此藥半衰期極短，1-2min內作用消失。,抗心律失常藥物用法,洋地黃類:用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C 0.4-0.

10、7 mg稀釋后靜注，可以再追加0.2-0.4mg，24h內不應＞1.2mg；或地高辛0.125-0.25mg、qd口服洋地黃類適用于心功能不全患者，缺點起效慢，對體力活動等交感神經興奮時的心室率控制不滿意。必要時與受β體阻滯劑或鈣拮抗劑聯合使用，但要注意調整地高辛劑量，避免過量中毒。,抗心律失常藥物的毒副作用,奎尼?。簳炟驶蛘T發(fā)扭轉型室速多發(fā)生在服藥的最初3 d，復律宜在醫(yī)院內進行,同時應注意心電監(jiān)護。復律前應糾正心衰、低血鉀和低血鎂，

11、且不得存在QT間期延長。利多卡因：毒性反應表現語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。美西律：與食物同服，以減少胃腸道不良反應。神經系統(tǒng)副作用也常見，如眩暈、震顫、運動失調、語音不清、視力模糊等，,抗心律失常藥物的毒副作用,心律平：抑制竇律，室內傳導障礙加重，QRS波增寬，出現負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，進而室速、室顫。故竇房結功能不良、心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者相對禁忌或慎用。胺碘酮：甲狀腺功能亢進或減低

12、--定期甲功；肺纖維化--定期攝胸片； 服藥期間QT間期均有不同程度的延長，不是停藥的指征。竇性心率<50次／分者，宜減量或暫停用藥。其他還有日光敏感性皮炎，角膜色素沉著，但不影響視力。,抗心律失常藥物的毒副作用,索他洛爾：副作用與劑量有關，隨劑量增加，扭轉型室速發(fā)生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應監(jiān)測心電圖變化，當QTc≥0.55s時應考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心衰者不宜選用。地爾硫卓

13、：靜注地爾硫卓應監(jiān)測血壓及心電圖，尤其是老年患者，有時可出現明顯竇緩及房室結傳導減慢。,抗心律失常藥物的毒性作用,對無基礎心臟疾病患者 對有基礎心臟疾病患者 II 類 II 類 I b 類

14、 I b 類 I c 類 索他洛爾 索他洛爾

15、 胺碘酮 I a 類 I a 類 胺碘酮 I c 類（不宜用）風險的增高順序---由低到高,,,抗心律失常的藥物治療基本原則,

16、盡可能避免抗心律失常藥物要有明確的治療目的 盡可能積極采取有效措施降低抗心律失常藥物的危險 藥物選擇必須個體化,抗心律失常藥物的選擇,抗心律失常藥物的療效（以療效遞增為順序）,房性過速性心律失常 房室結參與的過速性心律失常 室性過速性心律失常 I a 類 I a 類

17、 II 類 索他洛爾 地高辛 I b 類 I c 類 II 類 I a

18、類 胺碘酮 維拉帕米 （p.o) I c 類 索他洛爾 I c 類

19、 胺碘酮 維拉帕米(i.v) 腺苷,,,房性和室性心律失常的藥物選擇（依首選至次選順序）,無基礎心臟疾病

20、 有基礎心臟疾病房性心律失常 室性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 Ic類 II類 索他洛爾 胺碘酮 索他洛爾 Ib類

21、 胺碘酮 索他洛爾 Ia類 索他洛爾 Ia類 Ia類 Ic類 Ia類

22、 胺碘酮,,,,陣發(fā)性室上性心動過速急性和慢性的治療,急性發(fā)作的終止目的：終止心律失常的發(fā)作步驟1：迷走神經策略如瓦氏動作（在尋求藥物治療前，患者可以嘗試）步驟2：靜脈腺苷或維拉帕米治療經抗心動過速起搏或直流心臟電復律終止發(fā)作（極少需要）慢性治療目的：預防復發(fā)（發(fā)作極少或極易終止一般無需特殊治療）治療選擇：電生理檢查及射頻消融術消融折返環(huán)路藥物治療：一 種或幾種藥物聯合應用,,,房顫

23、的主要結果,心房收縮的喪失左室順應性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流動力學受累正常左室順應性的患者有輕度或中度的血流動力學受累左室順應性增加的患者（擴張性心肌病患者）有輕微或輕度的血流動力學受累心動過速癥狀（心悸、冠心病存在時的心肌缺血）明顯心動過速性心肌?。ㄓ陕孕膭舆^速引起的心室擴大、室壁變?。┭ㄐ纬勺渲谢蚱渌ㄋㄈ膊?,,陣發(fā)性房顫房撲的治療,yes,no,慢性房顫的治療,yes,no,持續(xù)性快速性室性心律失

24、常的治療,經驗性藥物治療埋藏式除顫器折返環(huán)路的消融,評估和治療基礎心臟疾病,評估相對危險,,,,,,,,,,,,,,I類 II類 III類,ICD 胺碘酮經驗應用 個體化治療,,,,總 結,對于各種心律失?；颊撸菏滓氖遣槊鞲鞣N病因和可能的誘發(fā)因素藥物選者要個體化權衡利弊，合理用