邊緣性腦炎ppt課件

1、病例1：李X，女，38歲，會(huì)計(jì)。因患者自2008年5月初起情緒低落，表情淡漠，不太主動(dòng)與同事交談，不答理旁人，但工作尚能繼續(xù)，約半月后左上下肢無力、麻木，行走不穩(wěn)而住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在該院頭顱MRI檢查，考慮“顱內(nèi)結(jié)核瘤”給予抗結(jié)核治療，但左上下肢無力加重，并發(fā)現(xiàn)患者語言明顯減少，不認(rèn)識(shí)家人及同事，6月中旬轉(zhuǎn)我科診治，檢查發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，幾無主動(dòng)語言，吐詞亦不清，左上下肢幾乎全癱，病理征（+）。CSF：壓力、常規(guī)，生化正常。復(fù)查頭顱M

2、RI（圖2）發(fā)現(xiàn)T2WI，F(xiàn)LAIR可見兩側(cè)海馬、右基底節(jié)附近、左側(cè)額、枕多發(fā)高信號(hào)灶。臨床診斷為邊緣性腦炎。經(jīng)皮質(zhì)激素、FNS、多巴胺激動(dòng)劑等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，自發(fā)語言漸增多，關(guān)心家人，認(rèn)識(shí)單位同事，可用手機(jī)發(fā)短信，左偏癱漸恢復(fù)，可步行。2008年9月復(fù)查頭顱MRI可見病灶明顯縮小。,例2：患者，男，34。因“精神行為異常3月，記憶力下降1月”于2007年入院，3月前因感冒后頭昏、頭痛興奮，punding樣行為，半夜起床收拾家中衣物

3、歷時(shí)0.5-1h，經(jīng)常買小孩用具或零食買后不用，入我院精神科住院治療，診斷為“輕度躁狂發(fā)作”，予“碳酸鋰”治療2個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)出院，出院不久即1月前自行停藥，改服中藥，患者逐漸出現(xiàn)記憶力明顯下降，以致與家人交流，不能工作而在我科就診，整個(gè)病程無發(fā)熱。于2007年5月23日入院。 ※入院檢查：反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，意志減退，記憶力、計(jì)算力、定向力均差。輔助檢查：MRI:雙顳葉異常信號(hào)，右側(cè)明顯，考慮為腦炎。,※CSF：（5-28）

4、，壓力90mmH2O，細(xì)胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1） ※EEG：（5-23） 雙側(cè)顳區(qū)局限性慢活動(dòng) （7-3 ） 正常腦電圖 ※診斷： 邊緣性腦炎 ※治療：經(jīng)抗病毒、FNS,激素，多巴胺激動(dòng)劑等 治療，半月后RBD及punding樣癥狀減輕。記 憶力改善。7-10出院,,LE是一種副腫瘤性綜合征，以迅速發(fā)

5、展的意識(shí)模糊、癇性發(fā)作、近事記憶喪失，一側(cè)或兩側(cè)顳葉內(nèi)側(cè) T2WI及FLAIR高信號(hào)為特點(diǎn)，多伴發(fā)于肺或睪丸癌，有抗細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元抗原抗體。神經(jīng)病理顯示突出的T細(xì)胞實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，系T細(xì)胞免疫反應(yīng)所介導(dǎo)。,LE可視為亞急性起病—常經(jīng)數(shù)日或數(shù)周（最多可數(shù)月），有多種基礎(chǔ)病因的綜合征，臨床表現(xiàn)有： ●認(rèn)知特別是記憶受損，由于邊緣系統(tǒng)受損所致。 ●常伴但并非一定是癇性活動(dòng)，起于一或兩側(cè)顳葉。

6、●常見但并非一定邊緣結(jié)構(gòu)，特別為海馬MRI信號(hào)改變。 單純皰疹（HS）不僅是最常見病毒性腦炎，而且是病毒性LE 的最常見病因。,（亞）急性腦病有多種病因，如： ●代謝性疾患，如尿毒血癥及肝衰竭。 ●藥物包括化藥治療劑 ●毒物包括酒精 ●營(yíng)養(yǎng)缺乏包括Wernicke-korsakoff 綜合征 ●炎癥

7、性疾患包括ADEM ●原發(fā)性或繼發(fā)性CNS惡性病變，如淋巴瘤。 ●神經(jīng)變性疾患包括CJD,非副腫瘤性邊緣性腦炎◆ 一種自身免疫、非副腫瘤性VGKC抗體-介導(dǎo)疾病 獨(dú)特地影響CNS，突出在邊緣區(qū)（Buckley等2001，Vincent等 2004，Thieben等2004） 急性或亞急性 意識(shí)、精神模糊 數(shù)d到數(shù)周→癇性發(fā)作（顳葉或部分復(fù)雜性發(fā)

8、作） 認(rèn)知受損，實(shí)質(zhì)性逆行性及順行性記憶喪失 MRI：海馬左WI及FLAIR高信號(hào) VGKC抗體伴L(zhǎng)E：常無腫瘤 治療反應(yīng)好 免疫治療-記憶及其他CNS功能恢復(fù)（數(shù)周

9、 而不是數(shù)日） REM睡眠行為障礙—Morvan’s綜合征 （Kv1.2） 無周圍神經(jīng)過度

10、興奮—神經(jīng)肌強(qiáng)直（Kv1.1）,◆ NMDAR抗體—相關(guān)腦炎的臨床表現(xiàn)及診斷試驗(yàn) Sansing，L.H. 等（2007，nature clinical practice Neurology） ● 精神癥狀（常見表現(xiàn)） 人格及行為障礙，易怒、焦慮、沖動(dòng)行為、錯(cuò)覺思想、偏執(zhí)狂、木僵 ●短程記憶喪失（罕見表現(xiàn)） 與經(jīng)典邊緣性腦炎相似

11、 ●癇性發(fā)作 部分復(fù)雜或全身性癇性發(fā)作 ●自主神經(jīng)不穩(wěn)定 高熱（有時(shí)低溫） 通氣不足 血壓波動(dòng) 心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩 便秘 腸梗阻,●異常運(yùn)動(dòng)（常無癇性活動(dòng)的EEG證據(jù)）：口面運(yùn)動(dòng)障礙、肢體肌張力 不全性姿勢(shì)、手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)、動(dòng)眼

12、危象、肌陣攣、角弓反張● CSF白細(xì)胞增多，蛋白濃度上升，正常糖，克隆帶及IgG指數(shù)高●腦電圖 常見：在運(yùn)動(dòng)障礙或異常的運(yùn)動(dòng)發(fā)作時(shí)局灶或彌漫性慢活動(dòng) 有時(shí)：癇性活動(dòng)● MRI 常見：大腦皮質(zhì)中、小區(qū)域T2WI，F(xiàn)LAIR異常 有時(shí)累及小腦腦干 覆蓋的腦膜一過程增強(qiáng) 有時(shí)：正常或顳葉內(nèi)側(cè)及額基底FLAIR或T2異常，伴

13、或不伴 其他區(qū)受累。,[臨床發(fā)現(xiàn)] 平均年齡25.8（17~33）歲 臨床病程呈進(jìn)行性 經(jīng)五期：前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)過度期及逐漸恢復(fù)1．前驅(qū)期： 約有非-特異性受涼-或病毒感染-樣癥狀（發(fā)熱、疲乏或頭痛），平均5d后發(fā)展為精神行為癥狀,2．精神癥狀期：均有情緒障礙（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤獨(dú)、恐懼）；認(rèn)知下降（如

14、難應(yīng)用手機(jī)或通過自動(dòng)檢票口），及突出的精神分裂樣癥狀，包括結(jié)構(gòu)破壞的思想、強(qiáng)迫觀念、錯(cuò)覺、幻覺及自知力喪失起病時(shí)遺忘不突出怪異行為被家人發(fā)現(xiàn)：如凝視鏡前自映象，伴怪笑。精神癥狀約2周（平均6.8d），而后轉(zhuǎn)為無反應(yīng)（因而轉(zhuǎn)神經(jīng)科）有的病例轉(zhuǎn)院前有癇性發(fā)作。,3．無反應(yīng)期患者緘默、無動(dòng)，對(duì)語言指令無反應(yīng)，雖睜眼，似木僵矛盾的發(fā)現(xiàn)提示心因反應(yīng)或詐病的可能性，如某些患者對(duì)痛刺激無反應(yīng)，但阻止被動(dòng)睜眼怪誕及不恰當(dāng)微笑手指手

15、足徐動(dòng)樣姿勢(shì)，模仿現(xiàn)象（擬似檢查者的動(dòng)作）及木僵樣癥狀腦干反射正常，無自發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)或視恫嚇時(shí)閉眼EEG為彌慢性慢波，與心因性反應(yīng)或詐病不一致,矛盾的發(fā)現(xiàn)提示心因反應(yīng)或詐病的可能性，如某些患者對(duì)痛刺激無反應(yīng)，但阻止被動(dòng)睜眼,4．運(yùn)動(dòng)過多期： 所有患者逐漸發(fā)生口-舌異常運(yùn)動(dòng)，如舐唇或咀嚼，手指手足徐動(dòng)樣肌張力不全姿勢(shì)、同時(shí)，發(fā)生異常運(yùn)動(dòng)，,5．并發(fā)癥、治療與逐漸恢復(fù)期： 初以靜注 acyclovir（1500mg

16、/d，2周），抗癇藥物及麻醉劑 中樞性通氣不足（與麻醉劑無關(guān)）見于運(yùn)動(dòng)過多期的早期，需支持通氣10周到9個(gè)月 總住院期2~14月（平均7個(gè)月） 出院后，所有患者自發(fā)性進(jìn)行性改善，直到恢復(fù)（少數(shù)>3年） 無1例癥狀復(fù)發(fā)（隨訪4~7年）,[MRI發(fā)現(xiàn)] 顳葉內(nèi)側(cè)輕度高信號(hào)（FLAIR），無釓增強(qiáng)，恢復(fù)期額顳葉萎縮[SPFCT及FDG-PET發(fā)現(xiàn)] 急性期S

17、PECT無明顯局灶改變，個(gè)別早期顯示額葉、顳葉高灌注，恢復(fù)期前額葉低灌注， FDG-PET顯示對(duì)稱性主運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)示蹤劑積聚，但在基底節(jié)則否，但該時(shí)病人有嚴(yán)重的口面異常運(yùn)動(dòng) 恢復(fù)期無異常FDG攝取[電生理發(fā)現(xiàn)] 在無反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)過多期EEG呈彌漫性慢活動(dòng)，無陣發(fā)性發(fā)放。 口面-肢異常運(yùn)動(dòng)時(shí)并無癇性相關(guān)的EEG改變,[抗神經(jīng)元細(xì)胞-表面抗原抗體邊緣性腦炎]1．抗電壓-

18、門控鉀通道抗體（VGKC） 有兩種主要CNS綜合征：LE及不太局限的腦炎，伴精神癥狀、幻覺、周圍神經(jīng)過度興奮，多汗及自主神經(jīng)功能障礙的其他癥狀（Moroan’s綜合征）。REM睡眠行為障礙及低鈉血癥常見于兩者。某些病人發(fā)生體溫低、唾液過多、疼痛及食欲障礙。LE的癥狀可可以是與抗Kv1.1亞型鉀通道抗體有關(guān)，而神經(jīng)肌強(qiáng)直及Moroan綜合征與抗Kv1.2亞型抗體有關(guān)。免疫沉淀試驗(yàn)不能鑒別這些亞單位。 約30%抗V

19、GKC抗體患者有腫瘤，但僅20%有單獨(dú)腫瘤（小細(xì)胞肺癌及胸腺瘤）。神經(jīng)學(xué)預(yù)后在有肺癌者較無肺癌的LE差。,2．抗NMDA受體抗體 抗NMDA受體抗體為另一種抗細(xì)胞-表面抗原抗體，如谷氨酸脫羥酶（GAD）抗體及其相關(guān)疾患（如LE、肌肉強(qiáng)直及痙攣），對(duì)免疫治療反應(yīng)不同，這種新抗體有一種或若干抗原尚不明，其可伴腫瘤，包括胸腺瘤、小細(xì)胞肺癌及Hodgkin淋巴瘤，相似抗體可發(fā)生于非-副腫瘤性邊緣性腦炎?？筃MDAR抗體與多種非-副腫