非瓣膜病房顫患者抗凝治療的管理

1、非瓣膜病房顫患者抗凝治療的管理,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院梁翠心血管內(nèi)科,內(nèi)容,房顫與腦卒中的流行病學(xué)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）圍術(shù)期抗凝策略房顫合并冠心病的抗栓策略房顫復(fù)律時(shí)的抗凝治療房顫發(fā)生腦卒中后的抗凝治療,,,,,血栓栓塞并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因,非瓣膜病房顫缺血性腦卒中的年發(fā)生率5%,規(guī)范化抗凝治療可顯著改善高卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫患者的預(yù)后,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---CHA2DS2-VASc評(píng)

2、分,抗凝策略,抗凝策略,出血危險(xiǎn)評(píng)估—HAS-BLED評(píng)分,高血壓定義為收縮壓＞160mmHg；腎功能不全定義為存在慢性透析，腎移植，或血清肌酐≥200 μmol/L；肝功能不全定義為慢性肝疾病(如肝硬化)或肝功能紊亂的生化證據(jù)(如膽紅素>2ULN，AST或ALT>3ULN),出血危險(xiǎn)評(píng)估,分為可糾正和不可糾正的危險(xiǎn)因素出血高風(fēng)險(xiǎn)并非抗凝禁忌癥出血高風(fēng)險(xiǎn)＋卒中高風(fēng)險(xiǎn)→嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗凝出血高風(fēng)險(xiǎn)＋卒中低風(fēng)險(xiǎn)→慎重抗栓方式

3、和強(qiáng)度、患者意愿,中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）.中華心律失常學(xué)雜志，2018,22(1) :17-30.,抗凝藥物選擇,NOAC—適用人群,,非瓣膜病房顫,,自體主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全合并房顫,,三尖瓣關(guān)閉不全合并房顫,,二尖瓣關(guān)閉不全合并房顫,NOAC原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率小于30ml/min）的患者。不能用于透析患者。,房顫合并瓣膜病變患者使用NOAC的適應(yīng)癥和禁忌癥,PTAV：經(jīng)皮腔內(nèi)主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)

4、；TAVI：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù),不同NOAC的特點(diǎn),,,NOAC與其他抗栓藥的轉(zhuǎn)換,普通肝素：停用后立即使用NOAC，腎功能不良者延遲數(shù)小時(shí)低分子肝素：在下次應(yīng)該用藥時(shí)換用NOAC口服抗血小板藥：直接換用NOAC,NOAC用藥注意事項(xiàng),1.不需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。但對(duì)服用達(dá)比加群酯者，APTT>2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT>2 倍正常上限，說明出血風(fēng)險(xiǎn)增加。2.需定期隨訪，至少每3個(gè)月一次。至少每年復(fù)查1次血常

5、規(guī)和肝腎功能，并根據(jù)腎功能改變調(diào)整藥物劑量。3.若發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)予外科止血、補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板或新鮮血漿，對(duì)達(dá)比加群還可采用利尿和透析。4.若發(fā)生致命性大出血，還可給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、活化因子VIIa等。5.若發(fā)生了危及生命的大出血，則視為抗凝治療的禁忌癥,圍術(shù)期患者的抗凝治療,華法林：①手術(shù)前：需暫時(shí)停藥。非急診手術(shù)需在術(shù)前5 天左右停用，并使INR 降低至1.5 以下。中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)前低劑量普通肝素

6、5 000 U 或預(yù)防劑量的低分子肝素ih，高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)者，當(dāng)INR 下降時(shí)，開始全劑量UFH 或治療劑量的LMWH 治療。,,術(shù)前24h停用皮下注射,②手術(shù)后：根據(jù)手術(shù)出血情況，在術(shù)后12~24 h重新開始抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48~72 h 再重啟抗凝治療術(shù)后起始可用UFH或LMWH 與華法林重疊。華法林抗凝達(dá)標(biāo)后，停用UFH 或LMWH。,圍術(shù)期患者的抗凝治療,NOACs：①手術(shù)前：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎

7、功能狀態(tài)決定NOACs 停用的時(shí)間。無臨床重要出血危險(xiǎn)（如一些口腔科手術(shù)或白內(nèi)障、青光眼手術(shù)），可在谷值濃度時(shí)手術(shù)。輕微出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，腎功能正常者推薦在術(shù)前24 h 停服；有大出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)前48 h 停服。服用利伐沙班且CrCl 15~30 ml/min 的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)低危及高危停藥時(shí)間分別為36 h 或48 h。服用達(dá)比加群酯的患者，無論操作出血風(fēng)險(xiǎn)的高低，主要依據(jù)患者腎功能的情況，術(shù)前24~96 h 停藥。,圍術(shù)期

8、患者的抗凝治療,中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）.中華心律失常學(xué)雜志，2018,22(1) :17-30.,應(yīng)根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)和CrCI值確定DOACs中斷時(shí)間,圍術(shù)期中斷DOAC推薦：不論出血風(fēng)險(xiǎn)如何，服用任何DOACs的患者，術(shù)前中斷時(shí)間應(yīng)根據(jù)估算CrCl決定,Doherty JU, et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 21;69(7):871-898.,dTT：稀釋凝血酶時(shí)間分析,說明：中

9、斷時(shí)間基于估算DOAC 半衰期，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，中斷2~3 個(gè)半衰期；中度、高度或手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不確定的患者，中斷4~5 個(gè)半衰期,根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)和CrCI值推薦的DOACs中斷時(shí)間,②手術(shù)后： 如果手術(shù)后即刻能夠完全止血，可在6~8 h 后開始服用NOACs。大多數(shù)外科手術(shù)后48~72 h 再重啟抗凝治療。,圍術(shù)期患者的抗凝治療,NOAC術(shù)前停藥和術(shù)后恢復(fù)服用時(shí)無需橋接,,射頻消融圍術(shù)期抗凝策略—術(shù)前,,,,AF時(shí)間不詳或≥4

10、8h，INR達(dá)標(biāo)/NOAC至少3周，或經(jīng)食道超聲排除血栓,,,,華法林達(dá)標(biāo)者無需停藥，INR2.0-2.5,NOAC術(shù)前12-24h停用/不停,射頻消融圍術(shù)期抗凝策略—術(shù)后,1,,,拔鞘管3-4小時(shí)后恢復(fù)使用NOAC/華法林,術(shù)后抗凝至少2個(gè)月,長(zhǎng)期抗凝取決于栓塞風(fēng)險(xiǎn)高低,2,3,,植入器械圍術(shù)期抗凝,對(duì)植入器械（如起搏器）者，圍術(shù)期不停用華法林，可減少出血及血栓事件服用NOAC者，術(shù)前根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及CrCl停藥 12~48 h，無需

11、橋接，術(shù)后數(shù)小時(shí)至2 d（根據(jù)CHA2DS2-VASc 評(píng)分）重新啟用抗凝藥,房顫合并冠心病的抗栓治療,擬行急診或擇期PCI者華法林：繼續(xù)服用NOACs：最好停用24 h 以上穩(wěn)定性冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化 推薦口服抗凝藥單藥治療,穩(wěn)定性冠心病包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛、低危的UA、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛以及無癥狀缺血性心肌病等,房顫合并ACS的抗栓治療,中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）.中華心律失常學(xué)雜志，2018

12、,22(1) :17-30.,房顫合并擇期PCI術(shù)后的抗栓治療,中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）.中華心律失常學(xué)雜志，2018,22(1) :17-30.,房顫復(fù)律時(shí)的抗凝治療,房顫發(fā)生腦卒中后的抗凝治療,房顫發(fā)生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于腦卒中的嚴(yán)重性，在未啟用抗凝藥前，可應(yīng)用抗血小板藥物。①短暫性腦缺血患者，第1天時(shí)啟用抗凝藥②輕度腦卒中（NIHSS16 分）患者，第12天影像學(xué)評(píng)估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥

13、⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療,中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）.中華心律失常學(xué)雜志，2018,22(1) :17-30.,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.,,,,,CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥