pph及手術并發(fā)癥的預防及處理分析

1、1,PPH及手術并發(fā)癥的預防與處理,2,,PPH術（吻合器痔上黏膜環(huán)切術），是利用吻合器治療痔病的新方法。作為一種痔的微創(chuàng)手術，已逐漸被肛腸醫(yī)師及廣大患者所接受。 PPH術最大的優(yōu)點在于保護了肛墊，不損傷肛門括約肌，進而不損傷肛門功能。雖然屬于微創(chuàng)手術，但隨著手術數(shù)量的增加，手術并發(fā)癥也隨之增多,應引起臨床醫(yī)師的高度重視。,PPH技術六大優(yōu)勢,1、加快康復周期：很快恢復正常生活。2、手術時間短：整個過程只需半小時左右3、安

2、全有保障：避免肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。4、減輕痛苦：將手術帶來的傷痛降到最底。5、診療范圍廣：適用于各種痔瘡的治療6、適合對象多：除非有特殊病例的病人都適用此手術方法。,PPH術后八項注意,1、便后用溫水洗肛門。2、每天早晚及排便后以溫水坐浴。3、養(yǎng)成有規(guī)律的生活習慣，避免熬夜。4、禁食酒類及辛辣、油炸等刺激性食物。5、多吃蔬菜、水果，養(yǎng)成每天短時間排便的習慣。6、灌腸劑與瀉藥之使用，都易養(yǎng)成習慣，故要避免自行購買使

3、用。7、有異常感覺，如大便帶血，立刻找肛腸外科大夫就診，以免拖延病情。8、避免一直保持同樣姿勢，坐著工作的人每隔一小時最好能走動三、四分鐘。,適用范圍,對內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。脫垂性痔瘡，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形一圈的痔瘡，特別適合中老年人、注重效率的白領人群及傳統(tǒng)治療復發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者。,6,器械藥品準備,7,“懸吊” -- 脫垂齒線

4、上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層,向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂?！皵嗔鳌?-- 出血 切斷粘膜下層來自于直腸上動脈的血供，使術后痔核趨于變小并部分萎縮。,,手術原理,,10,,吻合口,,肛墊,,,,,,,,,,,外痔,內(nèi)痔,混合痔,,,,,,,手術前后比較圖,,,,11,,術 前,術 后,治療前后效果對比,12,景某，男，56歲。 環(huán)形混合痔—PPH微創(chuàng)手術,（術前）,（術后）,手術前后對比,13,手術前后

5、對比,手術前,手術后,14,PPH手術關鍵,正確判斷齒狀線位置 荷包縫合的高度和深度荷包線的牽拉力陰道指診檢查吻合口,15,PPH術 優(yōu)點,安全、快捷。術后無疼痛或疼痛輕。住院時間短，3-5天出院。無肛門狹窄及大便失禁。損傷小, 恢復快。不損傷括約肌,無功能障礙。手術徹底,不易復發(fā)。肛門外形美觀。,16,常見并發(fā)癥,肛門疼痛尿潴留吻合口出血繼發(fā)性出血肛乳頭肥大輕度便失禁直腸狹窄直腸陰道瘺,17,肛門

6、疼痛,原因一般術后無疼痛過度擴肛鉗夾皮膚吻合口位置偏低處理外痔麻醉因素丁字帶壓迫,18,肛門疼痛,處理術后麻醉消失，疼痛癥狀自然好轉(zhuǎn)。拆除、松解丁字帶。術后常規(guī)預防應用抗生素。術后做必要的止痛治療，口服強痛定。不明原因的手術后疼痛，發(fā)生在痊愈期以后，持續(xù)數(shù)月，但手術區(qū)域無異常病灶存在，該癥可能為神經(jīng)因素引起的肛門直腸痛，對痔患者和并有神經(jīng)質(zhì)類型者應慎重手術處理，此疼痛與其手術無關。,19,尿潴留,最常見的并發(fā)癥。

7、文獻報道40%～80%。本研究報道32.8%。男性多于女性。原因 可能與麻醉、疼痛、術中輸入過多液體及男性前列腺肥大有關。,20,尿潴留,處理適當控制手術當日輸液量及速度。術中輕柔擴肛。盡量鼓勵患者自行排尿。排尿困難者肌肉注射新斯的明。大于60歲的男性、持續(xù)排尿困難者予留置導尿。,21,出 血,PPH術后常見并發(fā)癥之一。發(fā)生率：36％～60％（文獻報道）。類型：原發(fā)性出血（20.5%）。

8、 繼發(fā)性出血（4.1%）。,22,出 血,血出量,<200ml,200-500ml,>500ml,少量出血,大出血,中等出血,,,,,,,23,吻合口出血,原因直腸黏膜尚未完全切斷。吻合口鈦釘釘合不嚴。吻合口撕裂而導致出血---多為搏動性出血。處理應在吻合后認真檢查吻合口。有活動出血時應予縫扎止血。不主張壓迫止血。,24,繼發(fā)性出血,最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后7～14d。原因 便次增多 大便

9、干燥、 吻合口感染、 吻合釘脫落有關。 1例為合并Ⅶ因子缺乏癥患者。 1例發(fā)生于術后第11d和第18d，兩次出血。,25,一般監(jiān)測,精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,26,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）肺毛細血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測DIC的檢測,27,DIC的檢測,當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結合臨床上有休克及微血管

10、栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC。包括：①血小板計數(shù)低于80×109/L; ②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上; ③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低; ④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性; ⑤血涂片中破碎紅細胞超過2%.,28,繼發(fā)性出血,處理少量便血---不必處理。大出血 ---立即處理。,29,建立靜脈通路

11、，用藥維持血壓。保持呼吸道通暢，吸氧。補充血容量。全身應用生長抑素。血管活性藥物的應用。,一般緊急處理,30,特殊處理,大多術后出血經(jīng)積極抗休克，應用止血藥物及局部壓迫，即可止血。 局部壓迫止血---紗布卷。 縫扎止血---若無效果。 4例予以再手術止血處理。介入治療。,31,紗布卷制作,材料：凡士林紗布、膠管、絲線、肛門鏡長度：12-15cm直徑：約3cm,32,典型病例,喬某 ，男性 ，55歲。2010年8

12、月23日行PPH術，息肉電切術2010年9月6日，出院2010年9月8日，晨起少量便血2010年9月10日，大量血便，失血性休克，急診行直腸出血縫扎術2010年9月11日急診行經(jīng)皮雙側髂內(nèi)動脈造影及栓塞術。 2010年9月19日，再次出現(xiàn)大出血，再次行介入治療。 2010年9月20日，再次行直腸出血探查術，術后轉(zhuǎn)入ICU行重癥監(jiān)護術后14天出院，術后16天直腸出血，出血量達6000ml，經(jīng)ADS檢查，考慮可能與血管畸形、感

13、染等有關。 最后提示為合并Ⅶ因子缺乏癥—血友病。,33,鑒 別,應激性潰瘍上消化道出血,34,術前詳細詢問病史。術中縫合確切。放置引流管觀察1d應用止血劑。保持大便通暢。避免劇烈活動。,出血的預防,35,直腸狹窄,極少見，發(fā)生率1-5%，常常為簡單的線型狹窄。原因吻合口出血。吻合口炎癥。患者的瘢痕體質(zhì)。處理擴肛糾正。環(huán)形狹窄---麻醉下切開直腸內(nèi)狹窄環(huán)，輔助指法擴肛，半月后治愈。,36,大便失禁,術后早期局部墜

14、脹不適嚴重，解小便時伴大便少量排出，出現(xiàn)輕度大便失禁，術后兩周癥狀恢復。 一般多由于吻合口位置過低，大部分敏感的肛門黏膜被切除所致。 一般吻合口位于齒線上2～3 cm為宜，同時可以減少術后復發(fā)及肛門疼痛。,37,陰道直腸瘺,PPH手術最嚴重的并發(fā)癥 國外個案報道原因 荷包縫合進針過深 吻合器擊發(fā)時鉗夾直腸陰道間隔處理 常規(guī)行陰道檢查---女性