以人為中心的健康照顧

1、以人為中心的健康服務,兩個中心,person-centered care,,,專科醫(yī)療,全科醫(yī)療,以人為本,以疾病為中心,指醫(yī)學整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學問題的方式。生物醫(yī)學模式生物-心理-社會醫(yī)學模式,醫(yī)學模式的定義,生物醫(yī)學模式（biomedical model）－－以疾病為中心,把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應的生物學治療方法。該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為

2、獨立于社會行為的實體。將疾病從病人的社會文化環(huán)境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷。,生物醫(yī)學模式,西醫(yī)： 環(huán)境、體質、生活方式、職業(yè)、經(jīng)濟 中醫(yī)： 整體觀認為人體是一個多層次的整 體，人體各部分結構上不可分割， 功能上相互協(xié)同，病理上相互影響。 陰陽五行等學說注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一,最初的醫(yī)學,病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還具有人的心理和社會學特征“

3、了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多” ——希波克拉底,,科學分化促使醫(yī)師更關注臨床研究和科學實驗，疾病的微觀機制，醫(yī)學的分支越分越細，醫(yī)師的關注中心也自然而然地從病人轉移到了疾病,16世紀文藝復興以后，特別是工業(yè)革命以后科學逐步分化， 到今天已經(jīng)越分越細，應當說這個分化推動了自然科學的發(fā)展。我們今天所享受的各種物質文明，都是近三百多年來自然科學和技術突飛猛進

4、的結果,,,以疾病為中心,系統(tǒng)器官組織細胞分子生物學,以疾病為中心,優(yōu)點,以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性理論和方法簡單、直觀、易于掌握資料如實驗室檢查、活體或尸體檢查結果可以得到科學方法的確認可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患,缺點,忽視了病人的需求 ——醫(yī)師致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價病人健康狀況的標準。而對于病人心理和社會方面的問題

5、，如生命質量，不予評價。醫(yī)師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機械化和失人性化醫(yī)患關系疏遠，病人依從性降低 ——病人被動接受醫(yī)師的檢查和處理，醫(yī)師的關注重點在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使醫(yī)患關系疏遠，必然導致病人依從性的降低醫(yī)師思維的局限和封閉 ——強調癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關的人格、個人經(jīng)歷、經(jīng)濟情況、家庭和社會支持等因素，導致促進

6、健康的措施收效,疾病譜的變化 20世紀中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題。,交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、等心理社會因素與疾病的相關。 把人作為包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在內的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來

7、綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進人類健康。,生物-心理-社會醫(yī)學模式的產(chǎn)生,生物-心理-社會醫(yī)學模式（bio-psychosocial model）,病人的自然性： 蛋白質、脂肪、碳水化合物、礦物質等分子組成的細胞、組織、器官和系統(tǒng)等構成。這些自然物質構成了人的微觀世界，是生物醫(yī)學可以采用自然科學的方法加以研究、量化和精確測定的病人的社會性： 患某種疾病的，需要醫(yī)務人員幫助的社會成員。

8、 具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社會背景等。 有特定的社會關系，包括人與人、人與家庭、社會、國家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關系。 受社會因素的影響，法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟等 是社會人的宏觀世界，是屬于心理學、社會學、經(jīng)濟學、倫理學、人類學等許多社會科學的研究范疇，是一個復雜的、多元的、難以量化的世界。,病人的宏觀世界與微觀世界,人 社 心 類 會 理 ……

9、 學 學 學,解 微 生 生剖 生 理 物 ……學 物 學 學學 學,,病人背景,生物醫(yī)學模式 (疾病為中心),,生物心理社會醫(yī)學模式 (以人為中心),,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,系

10、 器 組 細 分統(tǒng) 管 織 胞 子,疾病定位,,,,,,,,,,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,,,,,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,,,,,,,,,,,,個 人,在生物醫(yī)學模式中，病

11、人是待修理的機器，疾病是機器上損壞的零件，醫(yī)師是負責修理各種零部件的工程師,生物-心理-社會醫(yī)學模式是以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等重要。,全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心的健康照顧時就需要進入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時了解病人的個性。,理由一,病人是一個身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動中相互依賴、相互影響的兩個

12、方面，共同作用于機體的健康 因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過程，還需要了解病人的心理過程,理由二,具有獨特個性的病人有完整的社會背景，這些也將對人的健康產(chǎn)生影響 因此，不了解病人的個性、背景和關系就不可能完整地認識病人，也就無法全面了解和理解病人的健康問題,,總之，全科醫(yī)師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務的過程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為與病人處于平等地位的

13、醫(yī)患互動公式的一部分而發(fā)揮作用，是維護人的整體健康和提高人的生命質量的藝術家,,,案例 患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥物，服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來出現(xiàn)過數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，心臟?？漆t(yī)生診斷為冠心病。近半年癥狀不能控制，?？漆t(yī)師建議病人住院行冠狀動脈造影，必要時放置支架，并增加一種降壓藥物。但病人擔心費用問題而焦慮，全科醫(yī)師予病人心理疏導，讓其傾訴

14、內心感受，給予支持、鼓勵，勸其戒煙，給予適當?shù)目菇箲]藥；同時讓病人堅持規(guī)律服藥。數(shù)周后，病人睡眠改善，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,男性，38歲，因‘“反復發(fā)作性頭痛近1年，加重1天”而就診。 自述近1年來經(jīng)常沒有明顯誘因感到頭痛，疼痛為鈍痛，位于雙側顳部，持續(xù)數(shù)小時，休息后癥狀可緩解。同時常感乏力并影響到工作。職業(yè)銷售員，與老板矛盾很大。妻子職業(yè)工人，結婚18年夫妻關系一直不好。女兒15歲。有20年吸煙史

15、，吸煙量30支/天；嗜酒，每日飲白酒1斤或啤酒2瓶。心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。 全科醫(yī)生診斷：①緊張性頭痛；②吸煙者；③酗酒者；④工作壓力承受者；⑤夫妻關系緊張。,生物-心理-社會醫(yī)學模式要求全科醫(yī)生考慮：緊張性頭痛與工作壓力大、夫妻關系不合有無關系？夫妻關系不好、家庭不和睦的原因是什么?酗酒是否能構成家庭暴力，它會是夫妻關系不合的原因嗎?酗酒會影響工作，它會是造成和老板之間矛盾的根源嗎？等。,以病人為中

16、心健康服務的基本點,進入病人的世界 “以病人為中心的方法之基本點，是醫(yī)生要進入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學參照框架去解釋病人的疾患?！?（Ian Mc Whinney）以人為中心的健康服務強調不但要治療疾病，而且要提高和保證病人的生活質量。,注重研究病人范疇,疾病(disease) 人體存在生物學的異常情況疾患(illness

17、) 指個體的自我感覺和判斷 病人(sickness) 是一種社會地位或狀態(tài)以疾病為中心的服務模式所關注的只是疾病，而以人為中心的健康服務模式則強調三者同等對待，體現(xiàn)在對人的健康全方位的關注。,理解和接受病人的患病體驗,患病體驗指病人經(jīng)歷某種疾患時的主觀感受疾?。嚎陀^測量患病體驗：“看不見、摸不著”醫(yī)生和病人在對疾患的理解上往往很難達成一致，對醫(yī)生來說，疾患只是一種疾病概念，而對病人來說，疾患是個人生活中經(jīng)歷的一種深刻的體驗，不

18、了解病人的患病體驗，對病人的理解就不完整 。,病人的患病體驗,憤怒恐懼和焦慮 對健康充滿羨慕感 疾患可以損害理性的本能 容易被激惹,(四)理解病患對病人的意義,“立體”或“全方位”的思維方式+病人需求例題：70歲，因排尿不暢就診,全科醫(yī)生,問病史，腹部、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)的體格檢查和尿液分析、超聲檢查等,診斷,有人照顧嗎？經(jīng)濟條件？家屬的考慮？,給病人提出問題的機會,什么疾??？要住院嗎？需要手術嗎？,針對性地提供

19、病人所需要的醫(yī)療照顧,,,,,,,,,,,,,?？漆t(yī)院 疑難雜癥 無法解釋種種身心不適，生物學與行為學的相關性全科醫(yī)療 需特定的照顧方式以及立體的、全方位的思維方式，解決病患，即有病的感覺問題,,生物醫(yī)學,,生物醫(yī)學模式強調疾病的地位，以“病人為中心”的生物-心理-社會醫(yī)學模式則強調對三種情況同等對待。總之，全科醫(yī)師應當具有三種眼光 – 用顯微鏡檢查病人身體器

20、官上可能的病灶 – 用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗 – 用望遠鏡觀察病人的身后，了解其社會背景情況,,,Disease (疾?。荷飳W異常)Illness (病患：有病的感覺)Sickness (患?。荷鐣姓J)(三者可單獨、同時、交替存在),病人,醫(yī)師,顯微鏡：細胞………..Disease肉 眼：人……………Illness望遠鏡：社會背景…..Sickness,就醫(yī)目的期望情感

21、,科學與藝術的結合,,,病人的需求與醫(yī)師的眼光,全科醫(yī)師的任務,無疾病時（易感期） ——預防保健、健康咨詢、生活方式指導，關系協(xié)調等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生（一級預防）疾病尚未分化（臨床早期） ——盡早識別問題，早查早治，提供適當干預措施，逆轉健康向疾病發(fā)展的進程（二級預防）疾病確診時(臨床期) ——減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復和善終服務。特別對于一些不可治愈的慢性病

22、，建立互動協(xié)作式的醫(yī)患關系，提高病人的依從性 （三級預防）,,?？漆t(yī)師接受處理的多為疑難危重病人；基層的全科醫(yī)生面對的多是常見病、慢性病、輕癥病人以及健康人群 各自服務的對象不同，決定了全科醫(yī)師的責任不僅是對病種或知識、技術負責，更必須對人負責,全科醫(yī)師所處理的不限于健康問題的類型，甚至不局限于嚴格定義上的健康問題，而且全科醫(yī)生不會因為疾病的治愈，療程的結束或疾病的不可治性而中止服務 因此，全科醫(yī)師必須與服務

23、對象建立起互動式的醫(yī)患關系，提供人格化的服務或稱人格化的照顧（personalized care）,,全科醫(yī)師的服務對象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需要，全科醫(yī)師必須根據(jù)服務對象的不同需要提供預防、保健、醫(yī)療、康復等服務,以人為中心的病人照顧 ——全科醫(yī)師應診的任務,,案例 一位48歲的男性病人，近1月來反復感頭暈、疲勞，測血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時不規(guī)則服藥，發(fā)

24、現(xiàn)血壓高就服用1～2片開搏通。該病人經(jīng)商已有十年，最近一段時間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。母親有高血壓史,一、確認和處理現(xiàn)患問題 是應診的核心任務,病人陳述其健康問題 醫(yī)師了解兩類同等重要的事項 醫(yī)師的事項 病人的事項 病史

25、 期望 查體 情感 實驗室檢查 恐懼、擔憂 鑒別診斷 了解病患體驗

26、 整體評價與干預計劃 ↓↑ 與病人協(xié)商 現(xiàn)患問題的性質，問題對病人的影響、看法、顧慮、需求,,,,,,,,現(xiàn)存問題就

27、診原因,,生物層面心理層面社會層面,,,,問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮、期望,,,,,,以生物-心理-社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)患問題,制定處理計劃,向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法 病人滿意 改善遵醫(yī)行為與病人達成共識，協(xié)商、

28、調整處理方案 增進病人健康爭取病人的自主性，鼓勵其承擔自我管理的責任,,,,,,,二、連續(xù)性問題的管理,慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護慢性病影響病人形象、地位、他人觀感 因此，全科醫(yī)師除了在應診時處理病人的現(xiàn)患問題

29、外，還應對連續(xù)性問題如慢性病等進行長期管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標，針對該目標指導病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對付長期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題,,醫(yī)師要考慮現(xiàn)患問題對慢性病的影響,長期用藥非藥物方法：低鹽 情緒 隨訪血壓,三、根據(jù)時機，提供預防性照顧,以醫(yī)療為切入點，

30、在病人尚未意識到不健康的生活方式對健康的影響時，要給予解說與科學指導，醫(yī)師在處理現(xiàn)患問題的同時適時提供個體化、適當?shù)念A防照顧 一級預防：病因預防，切斷危險因素和病因 二級預防：臨床前期預防，篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 三級預防：臨床期預防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復治療例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查

31、 絕經(jīng)期婦女進行骨質疏松的評定,,,家庭醫(yī)師對因不同原因來求診的病人，應主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預防措施視作日常診療中應執(zhí)行的工作 — 加拿大家庭醫(yī)學專家Mcwhinney,四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為,教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務,兩個誤區(qū)：1. 就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費資源2. 就醫(yī)過少:健康意識不夠或為經(jīng)濟條件所限…延誤診治,醫(yī)療服務,自我服務

32、 2/3問題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理?？漆t(yī)師處理,,,教育內容,什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機構如何加強自我管理,確認現(xiàn)患問題,管理連續(xù)性問題,預防性照顧,改善就醫(yī)行為,應 診,,,,,二、以人為中心健康服務應診的原則,(一)對病人充分的理解和認識 1．認識病人的尊嚴

33、 2．理解病人的需要 3．了解病人角色,(二)對病人就醫(yī)背景的了解 (三)對病人的心理需求和對疾病反應的了解,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,,,,問診開始,收集信息,建立關系,說明與確定方案,建立最初的友好關系明確患者求診的原因,問 詢了解患者看法提供咨詢構架,發(fā)展友好關系 患者參與,問診結束,提供正確數(shù)量

34、和類型的信息幫助患者準確回憶和理解結合患者看法確定方案，共同做出決定,,,,,卡爾加里-劍橋咨詢觀察指南,接診過程中的具體技能,1．問診開始 問候-介紹-明確問題—檢查與確認-診療方案2．收集信息、探查問題的方法 主線，提問方式，傾聽，引導，理解患者，了解影響，了解期望，鼓勵，收集線索，總結，定時,3．進一步發(fā)展與病人的友好關系,1）非語言行為的使用：如在傾聽過程中保持目光接觸。 2）筆記：應以不干擾談話為限

35、 3）接受：承認患者的看法與感覺，接受其合理性，但不是評判結果。 4）患者參與：將各種想法與患者共同協(xié)商，以鼓勵患者的參與。,4．病情說明與診治方案確定,（1）按確定的邏輯順序采用清晰的分類語句或標記式語句進行告知，（2）檢查理解程度：（3）幫助患者準確地回憶和理解（4）強化，明確信息。（5）使用可視方法傳達信息（6）證實患者對于所提供信息或制定的方案的理解：（7）與患者共同理解：應盡量結合患者的想法。（8）與患者共同

36、進行決策制訂方案,5．問診結束,（1）進行總結：（2）簽訂合同：同患者簽訂下一步診療的有關合同。（3）編織安全網(wǎng)：說明本治療方案可能出現(xiàn)的非預期結果，如果該方案不起作用，則應該采取什么措施 。（4）最終核對：檢查患者是否認可并滿意所制訂的方案，詢問是否還有什么問題需要提出或其他事項需要討論。,二、開放式的問診方法,開放式的引導：問題發(fā)生的自然過程。 如詢問：“請告訴我頭痛是怎樣發(fā)生的?”問題所涉及的范圍。

37、如詢問：“你認為頭痛與哪些因素有關?”病人的因果觀和健康信念模式。 如詢問：“你認為頭痛 是怎么回事?”病人對醫(yī)生的期望和病人的需要。 醫(yī)生可以問“你希望我?guī)湍憬鉀Q哪些問題?”,問診方式,社區(qū)的長期綜合性健康管理與慢性病控制的關鍵指標和管理環(huán)節(jié)。用BATHE方法評估病人的心理狀態(tài)，作出相應的處理。 －Background：引出病人的背景“What’s your story?” －Affect：情緒狀

38、態(tài)“你心情如何？”，病人現(xiàn)在的情緒狀態(tài) －Trouble：煩惱“What’s your trouble?”，了解問題對病人的影響程度 －Handling：處理“你是如何處理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 －Empathy：移情，對病人傾訴表示理解和同情關切，使他感受到醫(yī)生對他的支持。“你可是不容易?。　?1986年推出的BATHE法結合生物醫(yī)學與心理學,例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)

39、則B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)生了什么事，才導致你這樣？ 病人：我丈夫兩個月前去世，心里難過極了。A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢見他，我沒小孩，我們一直相依為命T：醫(yī)師：這件事給你帶來了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨。H：醫(yī)師：你是如何應付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動來分散我的思念之情。E：醫(yī)師：生離死別是最難過的，我體會到你現(xiàn)在的心情 一定非常痛