心臟體征課件

1、心臟病常見癥狀和體征,心臟病常見癥狀,胸痛(Chest Pain ) 呼吸困難(Dyspnea) 心悸（Palpitation) 暈厥(Syncope) 水腫（Edema) 紫紺（Cyanosis),胸痛,病因 心源性 心絞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心臟神經(jīng)官能癥 其它,心臟病常見癥狀,胸痛,問診要點(diǎn) 1.部 位 2.性質(zhì)與程度 3.持續(xù)時(shí)間 4.誘因 5.緩解方式 6

2、.放射 7.伴隨癥狀,心臟病常見癥狀,呼吸困難,病因 心臟因素：心功能不全 心包填塞等 心外因素: 呼吸統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)等,心臟病常見癥狀,心臟病常見癥狀,呼吸困難,問診要點(diǎn) 發(fā)病急緩 與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 伴隨癥狀,心悸,常見病因 心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 心律失常 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 心律不齊 心臟神經(jīng)官能癥,心臟

3、病常見癥狀,心臟病常見癥狀,心悸,問診要點(diǎn) 誘因 伴隨癥狀 原發(fā)病,暈厥,病因 心源性 心臟排血受阻 心律失常 其它,心臟病常見癥狀,心臟病常見癥狀,暈厥,問診要點(diǎn) 發(fā)作體位 誘因 發(fā)作前癥狀 伴隨癥狀,水腫,病因全身性水腫心源性腎源性肝源性其他原因局部性水腫局部炎癥靜脈回流受阻等,心臟病常見癥狀,心臟病常見癥狀,水腫,問診要點(diǎn) 既往病史 首發(fā)部位 伴隨癥狀

4、,心臟病常見癥狀,紫紺中心性紫紺：心血管混血性 肺源性周圍性紫紺：周圍耗氧相對(duì)增加 動(dòng)脈缺血混合性紫紺：心功能不全異常血紅蛋白衍化物,心臟病常見癥狀,紫紺問診要點(diǎn)：發(fā)病年齡 心、肺病史 伴隨癥狀,,心 臟 體 征 心室增大的體征 心率與節(jié)律改變

5、 心音改變 心臟雜音 其它重要體征,左心室肥大,左心室肥大,心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)范圍多大于2cm心尖部抬舉樣沖動(dòng)心濁音界向左下擴(kuò)大,右心室肥大,右心室肥大,心尖搏動(dòng)向左移位心前區(qū)抬舉樣沖動(dòng)劍突下心尖搏動(dòng)(見于肺氣肺伴右心肥厚)心前區(qū)隆起(見于兒童期即發(fā)病者)心濁音界向左擴(kuò)大,梨形心,靴形心,二尖瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心包積液,立位,臥位,心率與節(jié)律改變,快而

6、規(guī)則：竇速、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速慢而規(guī)則：竇緩、三度傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律心律不齊：竇性心律不齊、早搏、二度或高度傳導(dǎo)阻滯、房顫,,,S1,S2,,,,,,,,,,心尖部,心尖部,心尖部,胸骨左緣及心尖部,心底部,,正常,S1增強(qiáng),S1減弱,S1分裂,影響S1的強(qiáng)度,房室瓣的完整性 房室瓣的活動(dòng)度 心室收縮率(dp/dt),S1增強(qiáng)的疾病,二尖瓣狹窄 心動(dòng)過(guò)速 心臟高排狀態(tài),S1減弱的疾病,

7、二尖瓣閉鎖不全一度房室傳導(dǎo)阻滯心肌損害,影響S2強(qiáng)度的因素,主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性,S2增強(qiáng)的疾病,P2增強(qiáng)見于: 肺動(dòng)脈高壓 肺循環(huán)淤血A2增強(qiáng)見于: 高血壓 主動(dòng)脈粥樣硬化,S2減弱的疾病,P2減弱見于肺動(dòng)脈瓣病變 A2減弱見于主動(dòng)脈瓣病變,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣,吸氣,通常分裂,固定性分

8、裂,逆分裂,1,2,1,A2P2,1,A2P2,1,A2P2,,1,P2A2,1,2,額外音,奔馬律（gallop rhythm) 二尖瓣開瓣音（opening snap)人工瓣膜替換術(shù)后的異常心音,奔馬律,舒張中期奔馬律收縮期前奔馬律四音律,開瓣音,機(jī)理：意義：二尖瓣狹窄,人工瓣膜替換術(shù)后的異常心音,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)理,1.血流加速2.瓣膜病變3.大血管或心腔擴(kuò)大4.分流5.心腔內(nèi)漂浮物,9,正常血流,,,,,,,,,

9、,流速,血管壁,一、血流速度,各種液體有一個(gè)臨界速度（常數(shù)Re），超過(guò)這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/γ。R—血管半徑；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系數(shù)。,V （血流速度快） ，Re ，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則γ ，Re 。故貧血者易有雜音。,,,,,二、瓣膜或通道的狹窄,血流通過(guò)狹窄的（或相對(duì)狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過(guò)時(shí)，在狹窄前后形成湍流。,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,狹窄,相對(duì)狹窄,主動(dòng)脈狹窄雜音示意圖,二尖瓣狹窄雜音示意圖,肺動(dòng)脈瓣狹窄雜音示意圖,三、關(guān)閉不全,原理同狹窄,,,,,,,,,,收縮期血流,,,,,,,舒張期血流,二尖瓣關(guān)閉不全雜音示意圖,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音示意圖,四、異常通道,血流通過(guò)心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時(shí)，形成湍流。,,,,,,,,,,,,,,,,,,室間隔缺損雜音示意圖,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音示意圖,五、心 腔 內(nèi) 漂 浮 物,,,,,,,,

11、,,,,六、血管擴(kuò)張,,,,,,,,,,A,B,C,D,E,F,G,雜音聽診要點(diǎn),聽雜音時(shí)應(yīng)包括的內(nèi)容,部位時(shí)象雜音的傳導(dǎo)雜音的音調(diào)雜音的響度雜音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)及某些藥物的關(guān)系,一、最響部位與傳導(dǎo)方向,每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如Mitral stenosis ：二尖瓣區(qū)最響Aortic stenosis/insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響Ventricul

12、ar septal defect：胸骨左緣３、４肋間Patent ductus arteriosus：胸骨左緣２、３肋間,雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。Mitral stenosis：局限，不傳導(dǎo)。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。Aortic stenosis：向頸部傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來(lái)？,雜

13、音的傳導(dǎo)方向,二、時(shí)期,即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。根據(jù)其在心動(dòng)周期的時(shí)相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期。Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期。Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?。Aortic stenosis：主動(dòng)脈瓣區(qū)，收縮中期。Patent

14、 ductus arteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性。,心臟雜音時(shí)象,S1,S2,S1,連續(xù)性雜音與往返性雜音的鑒別,三、性質(zhì)（1）,雜音性質(zhì),,,柔和/粗糙的程度,人們共知的聲音來(lái)形容,,,雜音粗糙雜音柔和,吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣,三、性質(zhì)（2）,指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。,雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。

15、例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙冢瑖@氣樣（潑水樣）。Patent ductus arteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性，粗糙的機(jī)器樣。,四、雜音強(qiáng)度與形態(tài),強(qiáng)度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強(qiáng)度

16、分級(jí)：根據(jù)Levine分級(jí)法將收縮期雜音分為6級(jí)（P138)。舒張期雜音不分級(jí)。記錄法：2/6級(jí)；3/6級(jí)意義：雜音≤2/6級(jí)，常為功能性雜音；≥3/6級(jí)，為器質(zhì)性雜音。,收縮期雜音的強(qiáng)度分級(jí),1級(jí):雜音很微弱,所占時(shí)間很短,開始數(shù)秒可能聽不到2級(jí):較易聽到的弱雜音3級(jí):中等強(qiáng)度的雜音4級(jí):較響亮的雜音,常伴有震顫5級(jí):非常響亮,震耳,聽診器離開胸壁即聽不到,均伴有震顫6級(jí):極響,聽診器距胸壁尚有一定距離亦可聽到,有強(qiáng)烈

17、的震顫,雜音形態(tài)：用心音圖來(lái)記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitral stenosis 遞減型：Aortic insufficiency遞增遞減型：Aortic stenosis連續(xù)型：patent ductus arteriosus一貫型：Mitral insufficiency,一般來(lái)講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級(jí)以上，有傳導(dǎo)。功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級(jí)以下，局限

18、（不傳導(dǎo)）。,五、體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響,體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。例如Mitral stenosis 左側(cè)臥位清楚Aortic insufficiency：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。,呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)血流加速，雜

19、音增強(qiáng)。,體位與雜音的關(guān)系:二尖瓣脫垂,雜音描述舉例,Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Mitral insufficiency：心尖部 全收縮期3/6級(jí) 吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū) 舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強(qiáng)。,雜音的臨床意義,1.雜音與心臟病的關(guān)系,心臟病可以產(chǎn)生雜音有心

20、臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病,2.功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別,功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無(wú)器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無(wú)器質(zhì)性病變。相對(duì)性雜音：在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對(duì)性雜音。 三者鑒別點(diǎn)見（P139—P140),器質(zhì)性與功能性收縮期雜音,----------------------------------鑒別點(diǎn) 器質(zhì)性

21、 功能性部位 任何聽診區(qū) 肺瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng),遮蓋S1 短,不遮蓋S1 性質(zhì) 吹風(fēng)樣,粗糙 吹風(fēng)樣,柔和傳導(dǎo) 較廣而遠(yuǎn) 比較局限強(qiáng)度 3/6級(jí)以上 2/6級(jí)以下心臟大小 房室增大 正常--------------------------------------------------,二個(gè)相對(duì)性雜音,Graham-Steell`s murmur各

22、種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitral stenosis 、肺動(dòng)脈高壓。Austin-Flint`s murmur在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。,收縮期雜音的臨床意義,舒張期雜音臨床意義,生理性雜音與病理性雜音的鑒別,生理性 病理性

23、 聽診部位 肺動(dòng)脈瓣 某一瓣區(qū) 心尖部 時(shí)象 收縮期 收縮期或舒張期強(qiáng)度 低于2級(jí) 強(qiáng)于3級(jí)性質(zhì) 柔和 粗糙傳導(dǎo)

24、 不傳導(dǎo) 常傳導(dǎo),器質(zhì)性與相對(duì)性二尖瓣狹窄雜音,鑒別點(diǎn) 器質(zhì)性 相對(duì)性心尖部舒 粗糙,收縮期 柔和,舒張中期 張期雜音 前有增強(qiáng) 呈遞增型 拍擊樣S1 常有 無(wú)開瓣音 常有 無(wú)

25、震顫 多有 無(wú)心律 常有房顫 常為竇性心臟增大 左房,右室增大 左室,左房增大吸入亞硝酸 雜音增強(qiáng) 雜音減弱 異戊酯X線心影 二尖瓣型 主動(dòng)脈型-----------------------------------------,小 結(jié),---------------------

26、------------------------------------- 收縮期雜音 舒張期雜音心尖部 二閉,左室擴(kuò)張, 二狹,相對(duì) 生理性 性二狹主瓣區(qū) 主狹,主動(dòng)脈擴(kuò)張 主閉肺瓣區(qū) 肺狹,肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺閉,相對(duì) 生理性 性肺閉三瓣區(qū) 三閉,右室擴(kuò)張 三狹胸骨左4肋間

27、室缺 主閉---------------------------------,,心包摩擦音 震顫 外周血管體征,其他重要體征,心臟各種震顫的臨床意義,---------------------------------時(shí)期 部位 疾病收縮期 胸骨右緣2肋間 主狹 胸骨左緣2肋間 肺狹 胸骨右緣3,4肋間 室缺舒張期

28、 心尖部 二狹連續(xù)性 胸骨左緣2肋間 動(dòng)脈導(dǎo) 及其附近 管未閉---------------------------------------------------------,周圍血管征,水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)槍擊音,異常脈搏,水沖脈:脈波迅速上升、又突然下降。提示脈壓增大，多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。絀脈：脈搏速率慢于心室率，提示心房纖顫。奇脈:吸氣

29、時(shí)脈搏強(qiáng)度明顯減弱或消失。提示心包積液或縮窄性心包炎。交替脈:節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。是心肌嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)。,二尖瓣狹窄,視:二尖瓣面容,心尖搏動(dòng)向左移位觸:心尖區(qū)可能觸及舒張期細(xì)震顫叩:梨形心聽:心尖部S1增強(qiáng)并聞及隆隆樣舒張中晚期雜音,左側(cè)臥位最清楚，P2亢進(jìn)或分裂,開瓣音,二尖瓣關(guān)閉不全,視:心尖搏動(dòng)向左下移位觸:心尖抬舉樣搏動(dòng)叩:心濁音區(qū)向左擴(kuò)大聽:心尖部有3/6級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音,范圍較廣,

30、向左腋下或左肩胛下角傳導(dǎo),S1減弱,P2亢進(jìn),主動(dòng)脈瓣狹窄,視:心尖搏動(dòng)向左下移位觸:心尖抬舉樣沖動(dòng)，在主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩:心濁音界向左下擴(kuò)大聽:A2減弱或消失,主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到粗糙的收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,視:心尖搏動(dòng)向左下移位,且范圍彌散觸:心尖搏動(dòng)向左下移位,抬舉性搏動(dòng)叩:心濁音界向左下擴(kuò)大,呈靴形聽:心尖部S1減弱,A2減弱或消失, 在主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音,可傳到心尖部

31、外周血管體征:毛細(xì)血管搏動(dòng)征,水沖脈,動(dòng)脈槍擊音,室間隔缺損,視:心尖搏動(dòng)位置正?；蛏韵蜃笠朴|:胸骨左緣3,4肋間可有收縮期震顫叩:心濁音界正常或兩側(cè)擴(kuò)大,心腰部稍膨出聽:胸骨左緣3,4肋間處有粗糙收縮期雜音,P2亢進(jìn),分流量大時(shí)心尖部可有舒張中期雜音,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,視:心尖搏動(dòng)位置正?；蛏韵蜃笠莆挥|:胸骨左緣第2肋間有收縮期震顫,亦可為連續(xù)性震顫叩:心濁音界正?；蛏韵蜃髷U(kuò)大,心腰部稍膨出聽:胸骨左緣第2肋間處有連續(xù)性機(jī)器樣

32、雜音,P2亢進(jìn)及分裂,舒張期奔馬律與生理性S3,奔馬律 S3重癥器質(zhì)性心臟病 正常人心率>100bpm 正常三個(gè)心音時(shí)間 S3距S2較近間隔大致相等 音調(diào)較低性質(zhì)相近.,復(fù)習(xí)題:,心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)理是什么?對(duì)心臟雜音的描述應(yīng)包括哪些內(nèi)容?“末梢血管征”有哪些檢查內(nèi)容?有何意義?二尖瓣狹窄病人可有哪些體征?主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人可有哪