曾躍萍老師新講義講義

1、病歷書寫規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量控制,全國著名病案管理專家 北京兒童醫(yī)院病案科主任曾躍萍,變革時代對病歷（案）管理的影響,醫(yī)療改革：管理觀念、管理模式的變革法律變革：《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》實施技術革新：病歷正進入電子信息時代，手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存。技術革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定。,醫(yī)院評審與病案管理,醫(yī)院評審的起源與發(fā)展,《醫(yī)院評審暫行辦法》,評審組織可

2、以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構。醫(yī)院評審周期為4年。醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。 ?,《醫(yī)院評審暫行辦法》,醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查：周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。 包括：書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會

3、評價。 不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。 共同構成醫(yī)院評審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評審結(jié)論。,《醫(yī)院評審暫行辦法》,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,《三級綜合醫(yī)院評審標準

4、（2011年版）》,各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和衛(wèi)生政策導向，結(jié)合本地特點，遵循“標準只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則進行適當調(diào)整。促使醫(yī)療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心” 。,《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》,第一章 堅持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務第三章 患者安全

5、第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計學評價指標,日常統(tǒng)計學評價指標,一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標? ?三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標五、合理用藥監(jiān)測指標六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標,單病種質(zhì)量監(jiān)測指標,急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（IC

6、D-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）腦梗死（ICD-10 I63）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）；社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18） 髖關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.54）冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）圍手術期預防感染

7、：適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼……,?,病歷（案）管理與持續(xù)改進,依法管理好病案,（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。,病歷日益為醫(yī)療機構所重視,回顧

8、2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn),《侵權責任法》對病歷的規(guī)定,共計3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據(jù),?,病案管理制度完善,（三）保護

9、病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。,病案部門的基礎管理包括：病案號的發(fā)放姓名索引管理病案收集與整理的管理病案庫房管理分類與質(zhì)量控制管理數(shù)據(jù)處理管理復印病歷管理,抓好病案的基礎管理工作,嚴格管理制度,病案管理應有相應管理制度借閱制度傳送及回收制度違反制度應有一定的處罰措施教育是重要的手段加大經(jīng)濟懲罰力度是一條行之有效的方法不能

10、單純的說教，要責任到人,病案質(zhì)量控制與信息管理,（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。,建立科學化的工作流程,病案管理的工作流程各醫(yī)院有自身的特點，但其基本的流程應當是一致的。病案管理要注重信息流，要從起始點抓起：門診要以掛號室為起點住院要以住院登

11、記處為起點急診及其他特殊門診也是獨立的起始點病案管理要保證數(shù)據(jù)的準確性和可獲取性,病歷(案)質(zhì)量控制,病案質(zhì)量控制的基本原則,監(jiān)控病案書寫是否符合有關法律、法規(guī)及規(guī)范等有關要求監(jiān)控可能因病案缺陷而導致有關部門的處罰監(jiān)控所有醫(yī)療危險因素,病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款2010版增加“規(guī)范”,客觀性是病歷的根本屬性和要求,病歷應當客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如

12、實記載不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應當作規(guī)范、技術處理不能保證患方陳述的真實性檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結(jié)果，才能予以記錄,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷,質(zhì)控的目標,病歷書

13、寫的合法性病歷書寫的及時性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性,病歷書寫的合法性,合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在錯字上用雙線標注，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改：......注意有無 潰瘍 出血...…錯誤修改：......注意有無■■ 出血...…,病歷書寫的合法性,合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)

14、資質(zhì)（實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）,病歷書寫的及時性,如何理解及時性無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應的文書即可及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時：立即即刻：立刻,病歷書寫的及時性,病歷書寫的及時性,病歷書寫的完整性,基本信息

15、準確：包含姓名、年齡、病案號等能確定病人身份的資料。各個組成部分完整：規(guī)定應有的記錄不能缺少，如：手術記錄、麻醉記錄、出院記錄等；各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權并有相應的簽名。,如何理解“完整”,病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體

16、輔助檢查，有相應醫(yī)囑，有相應檢查報告單,病歷書寫的規(guī)范性,文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一,最基本的書寫要求,病歷書寫應當使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語,病歷書寫術語及文字要求,病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應當注意：不能太潦草,常見問題舉例：錯字、別字、漏字標點

17、一“.”到底字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認不規(guī)范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風心二狹“乳肝”、前肥右斜疝、心彈 HIE、COPD、TIA 毛細、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術后、VSD術后右側(cè)？,病歷書寫文字要求,病歷書寫應當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字,淤血→ “瘀血”其他→ “其它”縱隔→ “縱膈”蛋白→ “旦白”膽囊→ “膽 ”機打病歷中的同音錯字

18、 右斜疝→又斜疝 動脈導管未閉→未必 腸→場 鞘膜→鞘模 睡眠監(jiān)測你？,病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求,《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會 各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標準作為補充,?,病歷質(zhì)控的方法,環(huán)節(jié)質(zhì)控：內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：綜合質(zhì)量控制查漏補缺亡羊補牢,醫(yī)療安全,病歷質(zhì)量,醫(yī)療質(zhì)量,書寫質(zhì)量,保管質(zhì)量,醫(yī)師、護士醫(yī)技、院感,一般記錄

19、特殊記錄?？朴涗?規(guī)范的醫(yī)療操作行為,合理檢查合理治療合理用藥,真實、及時完整、規(guī)范,保管條件人員職責,病歷整潔保存完好,醫(yī)患溝通,知情同意書委托書 簽字認可,消除隱患,,,,,,,,,,,,,,,,,,病歷管理要求,衛(wèi)生改革的深入,法律意識的增強,醫(yī)療糾紛的增多,轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務方向制定規(guī)章制度、采取積極措施,病歷管理者,保證病歷,完整性,真實性,準確性,為臨床、科研、教學、政策、取證提供信息,,,,,,,,加強培訓與管

20、理,提高法律意識，依法管理病案醫(yī)院領導高度重視，監(jiān)督落實到位加強培訓全員知曉，正確理解并熟悉《規(guī)范》的基本要求四級（三級）質(zhì)量控制，注重流程管理,聯(lián)系電話：13699115317電子郵箱：13699115317 @163.com zypyy888@163.com,謝謝!,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^