病歷內涵建設培訓2018

1、連州市人民醫(yī)院2018年病歷內涵建設基本培訓,質管科黃登鵬 主任醫(yī)師2018-03-15,一、時效強調,一、時效強調,5.階段小結30天左右一次；6.轉入記錄24小時內完成（轉出記錄6小內）；7.交接班記錄24小時內完成；8.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成（危重患者24小時內）；科主任或副主任醫(yī)師查房72小時內完成（危重患者48小時內）；,一、時效強調,9.會診：急：10分鐘內；一般：48小時內。1

2、0.手術記錄：24小時內；11.術后病程記錄：連續(xù)3天；12.死亡病例討論：7天內；13.出院記錄：24小時內；14.死亡記錄：24小時內；,一、時效強調,15.出院病例歸檔提交：3天內（死亡病例7天）16.溝通記錄，根據病情實際情況及時完成 。17.疑難病歷討論：根據病情及時完成。（C型病例及部分D型病例要有此討論）。確診困難或療效不確切病例。,二、門診病歷首頁,門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚

3、姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。有項必寫,三、上級醫(yī)師查房記錄,1.是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主要指三級查房制：主治醫(yī)師在患者入院48小時內完成，副主任醫(yī)師或科主任在72小時內完成。2.內容有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,例1,2018-3-14 9:25 科主任李三副主任醫(yī)師查房記錄

4、患者入院診斷為COPD并肺部感染，今請科主任李三副主任醫(yī)師查房，李主任仔細詢問了病史和詳細體查后，補充病史：患者吸煙20多年，每天2包，3天前早上有一次咳痰時有血絲；補充體征，左鎖骨上窩有一約黃豆大小的淋巴結，質硬，活動度差。診斷：1.COPD 并感染；2.--- 3.---；診斷依據：1.—2.——3.——。鑒別診斷：1.2.3.下一步診療計劃：1.2.3.,四、疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

5、技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。,五、交接班制度,交接班制度：交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)

6、師簽名等。,六、轉科記錄,轉科記錄：轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉出記錄和轉入記錄。,七、階段小結,階段小結：內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。,八

7、、搶救記錄,搶救記錄： 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應具體到分鐘。,例,九、有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，醫(yī)師簽名等。,十、會診記錄,會診記錄：急會診10分鐘到，普通會診24小時，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,十一、術前小結,術前小

8、結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況。,十二、術前討論記錄,術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持

9、人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。,十三、麻醉術前訪視記錄,麻醉術前訪視記錄：內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,十四、麻醉記錄,麻醉記錄：內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名

10、稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,十五、手術記錄,手術記錄：應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。,十六、手術安全核查記錄,手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

11、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,十七、術后首次病程記錄,術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。,十八、

12、麻醉術后訪視記錄,麻醉術后訪視記錄是內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,十九、出院記錄,出院記錄：24小時內完成，內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,二十、死亡記錄,死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院

13、診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,二十一、死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。,手術同意書,是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手

14、術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。注：手術同意書的醫(yī)方簽字主體是二個而不是一個，同時無權在本醫(yī)療機構獨立合法行醫(yī)者即使管床也不是經治醫(yī)師，告知者必須是經治醫(yī)師。,麻醉同意書,是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者

15、基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。注：

16、每次輸血前都要簽署輸血治療知情同意書,特殊檢查、特殊治療同意書,是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,特殊檢查、特殊治療,《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：(一) 有一定危險性，可能產生不良后果的檢查

17、和治療；(二) 由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；(三) 臨床試驗性檢查和治療；(四) 收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。,必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目：,1、手術。2、注射。穴位注射、硬化劑注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘內注射、瘤體注射等。3、各種內鏡檢查。4、活檢。5、穿刺。6、超聲、普通X線引導下經皮組織、器官穿刺。7、各種造影、支架置入。8、氣管

18、插管、切開。,允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目：,1、常規(guī)肌肉注射。2、周圍淺靜脈穿刺。3、腹腔穿刺。4、陰道鏡檢查。5、肌電圖。6、尿動力學檢查（插尿管）7、外周淺靜脈切開。8、間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查。9、直接、間接喉鏡檢查。10、表淺點狀痣激光治療。,病危(重)通知書,是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及

19、病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,危急值處理記錄及追蹤記錄,是指值班醫(yī)師接到危及患者生命的檢驗、檢查結果進行及時的處理記錄，要記錄危急值項目、內容、接到的時間和處理的措施。并在一定的時間內進行復查并書寫追 蹤記錄，觀察效果及進一步的處理措施。,手術風險評估表,由手術醫(yī)生、 麻醉醫(yī)生、 巡回護士共同簽名完成的 手術前進行的手術風險評估。（有專用表格）,輸血前評估/輸血后效果評估記錄