原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥

1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥,張倩,發(fā)病原因,甲狀旁腺功能亢進(甲旁亢)有原發(fā)和繼發(fā)的兩種。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是由于甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌自主性地分泌過多的PTH，不受血鈣的反饋作用，使血鈣持續(xù)增高所致。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進一般因嚴重腎功能不全，維生素D缺乏、骨病變、胃腸道吸收不良等原因引起的低血鈣所致的甲狀旁腺代償性肥大和功能亢進。,發(fā)病機制,原發(fā)性甲旁亢是甲狀旁腺腺瘤(85%)、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌過多。(一)增

2、生 增生的主要是主細胞。一般同時累及四個腺體，但四個腺體增生的程度並不相同。有的腺體可僅比正常略大，所以不能以腺體的大小判斷其是否正常。有時四個腺體中有一個增生特別明顯，常被誤診為腺瘤(二)腺瘤 可占腺體的全部或部分。一般僅累及一個腺體，兩個腺體同時有腺瘤的極為少見。無論是增生或腺瘤都是細胞成堆排列緊密，病理切片檢查有時很難區(qū)別，但腺體大小超過2cm者,,腺瘤可能較大?！?三)腺癌 從細胞形成上很難區(qū)別腺瘤或腺癌，遇下列情況應考慮是

3、腺癌：①腺體與周圍組織粘連。②有轉移。③切除后復,臨床癥狀,本病起病緩慢，早期往往無癥狀或僅有非特異的癥狀，如神情萎靡、無力、食欲不振、惡心、體重減輕、四肢麻木等，大多于血鈣測定時被發(fā)現。隨病情發(fā)展，由于過多的PTH使骨、腎和腸的鈣吸收增加，轉運入血循環(huán)，因而出現高血鈣、骨骼病變和腎臟病變等，可單獨出現或合并存在。進展緩慢，常數月或數年才引起病人的注意，往往不能敘述正確的發(fā)病時間。少數情況下，可突然發(fā)病，表現為明顯的脫水和昏迷(高鈣血癥

4、性甲狀旁腺危象)。,,1.高鈣血癥的癥狀(1)神經精神癥狀：反應遲鈍、近期記憶力減退、性格改變、易激動、猜疑、抑郁、嗅覺失靈、聽覺障礙、觸覺異常、震顫、嗜睡，易誤診為老年性精神病。重癥患者血鈣>3.25mmol/L(13mg/dl)可出現精神錯亂、幻覺，甚至昏迷。(2)神經肌肉的癥狀：肌無力、肌萎縮，特別以近端肌肉為主，下肢先于并重于上肢，重癥患者下肢沉重、步履及活動困難，但無感覺異常;舌肌可萎縮;血鈣長期>3mmol/

5、L(12mg/dl)時易發(fā)生神經肌肉的病變。,,(3)胃腸道癥狀：常有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、便秘和胃腸蠕動緩慢。由于高血鈣可促使胃泌素分泌，胃酸增多，易伴發(fā)消化性潰瘍，尤其是多發(fā)性潰瘍，據統計約在10%以上，且用制酸劑無效。此外，由于胰蛋白酶原被激活及有胰結石，因而易并發(fā)急性及慢性復發(fā)性胰腺炎，占5%～10%。臨床上難治性潰瘍和(或)慢性胰腺炎若伴有血鈣增高，是擬診甲旁亢的一個重要線索。,,2.代謝性骨病廣泛的骨礦質吸收及纖維性囊性

6、骨炎，因此患者普遍陳訴骨痛，尤以承受壓力的下肢、腰椎及足底最為常見，活動時愈益加劇;下頜骨因骨吸收可有齒槽骨疏松及下頜骨痛，也是本病常見的早期病象，易誤診為牙科疾病。3泌尿系統長期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，出現多尿、夜尿、口渴等，還可出現腎結石與腎實質鈣化?？沙霈F反復發(fā)作的腎絞痛與血尿。,,高鈣血癥還可危害身體的其他多個系統，如心臟循環(huán)系統、神經肌肉運動系統、消化系統和中樞神經系統等?？煞謩e表現為心律紊亂、疲憊乏力、腹脹、納差

7、、便秘、腹痛、精神情緒異常等。,臨床分型,按癥狀可將甲狀旁腺功能亢進分為3型：(1)Ⅰ型：以骨病為主，血清鈣平均3.3mmol/L(2)Ⅱ型：以腎結石為主，血清鈣平均2.88mmol/L(3)Ⅲ型：為兩者兼有。,實驗室檢查,1.血鈣增高 血中總鈣的正常值為2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl)，幾乎所有甲旁亢患者均有血鈣增高2.血磷降低 血磷的正常值為0.97～1.45mmol/L3.尿鈣增高 我國人的尿鈣正常值

8、為50～62.5mmol/24h4.尿磷增高 我國人的尿磷正常值為22.4～48mmol/24h,,4血清PTH測定 正常范圍1-10pmol/L，PTH高時注意與慢性腎衰竭作鑒定,影像學檢查,1.骨吸收的X線表現 隨病期長短及病情輕重有很大差異，可由輕度脫鈣至骨質完全消失，骨纖維組織增加。2.腎的X線表現 腎結石有20%～40%，多為雙側性。3.異位鈣化 較少見，可發(fā)生于腎、滑囊、關節(jié)軟骨等部位。4.定位診斷(1)頸部超聲波檢查

9、(2)CT掃描等,治療,1手術探查和治療手術探查時，如僅1個甲狀旁腺腫大，提示為單個腺瘤，應切除腫瘤。如四個腺體均增大，提示為增生，應切除三個腺體，第四個切除50%。術后一般恢復良好，但腎功能已有損害者恢復困難。少數患者術后低鈣血癥持續(xù)不恢復，血清磷逐漸升高，提示有永久性甲狀旁腺功能減退，則需長期補充鈣劑和維生素D2西咪替丁200mg每日6次3處理高鈣危象1）大量滴注生理鹽水2）呋塞米3）降鈣素4）血液透析5）糖皮質激素,護理問題

10、,1焦慮、恐懼：與病程長將要進行手術治療有關。2 疼痛：與甲狀旁腺功能亢進造成代謝性骨病以及手術創(chuàng)傷有關。3 自理缺陷：與代謝性骨病不能行走有關。4 知識缺乏：與缺乏疾病康復知識有關。5 營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲不振，低于機體需要量有關。 潛在并發(fā)癥：1 病理性骨折：與代謝骨病引起的骨質疏松有關。2肺不張、肺炎：全麻及術后病人傷口疼痛限制病,,人咳嗽和深呼吸運動使支氣管黏膜分泌物在肺底部、肺泡、支氣管內積聚，不能排

11、出，堵塞支氣管，造成肺不張，引起感染，導致肺炎。3 有誤吸的危險：與操作不慎損傷喉返神經有關。4有窒息的危險：與術后甲狀旁腺功能尚不足，甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素不足或由于骨骼大量再吸收血鈣使血鈣突然降低，導致神經、肌肉興奮性增高，出現手足麻木、抽搐，嚴重時可出現喉、氣管痙攣，甚至窒息。,護理措施,術前護理1心理護理：接診后熱情介紹病室的環(huán)境、主治醫(yī)生及自我介紹，消除病人的陌生感；加強與病人溝通，了解病人的動態(tài)心理變化，耐心解答病人的

12、問題，對工作認真、負責建立良好的護患關系；講解原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的相關知識，手術治療的必要性，手術前后的配合方法，消除的焦慮、恐懼心理。2 傾聽病人的主訴，評估病人的疼痛程度，通過音樂療法、讀書、看報、聊天等方法分散病人的注意力以緩解疼痛。3 病人不能行走，生活不能自理，生活中應給予關,,懷和照顧，協助病人入廁、擦浴、必要時備輪椅和大小便器。.4 講解原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的有關知識，使病人及家屬能按指導做相應訓練。病人上

13、下床、上廁所時動作輕緩并由陪護協助以預防骨折發(fā)生。5 監(jiān)測血鈣的變化術前病人血鈣3.46-3.62mmol/l，適宜手術。6 飲食指導：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者由于血漿中鈣離子升高，促進小腸對鈣的吸收，而使,,血鈣繼續(xù)升高，導致心搏暫停等并發(fā)癥發(fā)生，因此應選擇低鈣食物，如雞、鴨、蘿卜、馬鈴薯，盡量避免食兔肉、豆、奶制品。由于血鈣過高致大量鈣由尿排出，患者常訴多尿、口渴，應鼓勵多飲水，3000mL/24h，鼓勵多喝桔汁、梅汁等酸性飲

14、料，以防脫水致血鈣增高，且酸化尿液可預防腎結石。7 訓練病人在床上排大小便，以便適應手術后排便習慣的改變。,,9 8術前準備：手術前訓練深呼吸，有效咳嗽，術前8小時禁食，術前4小時禁飲水，指導作各種檢查。并指導患者做頸部過伸運動，以便手術中的姿勢配合。 術后護理1 臥位：術后病人平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入肺內引起肺內感染，引起肺炎，全麻完全清醒后給予半臥位，以利于呼吸和頸部傷口引流。,,2監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸，必要時

15、行心電監(jiān)測。床邊備氣管切開包以便必要時的氣管切開。3 術后24小時應密切觀察切口敷料滲出情況，保持引流通暢，預防血腫壓迫，發(fā)生呼吸困難。4 觀察病人有無聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳等異常情況，以判斷有無喉返神經損傷。5 監(jiān)測血鈣的變化：術后24-48小時內血清鈣會明顯下降，術后血鈣下降，往往表示手術成功，病變腺體已被切除，病人會感到面部、口周發(fā)麻、或,2,,肢端抽搐。病人術后42小時出現面部、口周發(fā)麻監(jiān)測血鈣低，給予10%葡萄糖5

16、00毫升加入10%葡萄糖酸鈣40毫升，使用輸液泵持續(xù)24小時靜脈輸液。術后第12天血鈣恢復正常，改為鈣片口服。6 術后需讓患者臥床休息，護士指導其做床上運動，鼓勵病人定時咳嗽、深呼吸、傷口疼痛者可適當使用止痛劑、必要時應協助患者翻身扣背排痰、大小便等，并指導建立良好的排便習慣，保持大便通暢。,,7 心理護理：患者對手術的期望往往會過高，而在術后因切口疼痛、低血鈣癥等不適對手術治療感到失望，引起焦慮、恐懼心理，通過多交談、關心病人，對病

17、人進行心理疏導，，勸說病人術后的不適是暫時的，會有好轉的，使患者堅定信心戰(zhàn)勝疾病。8 飲食指導：手術后因血鈣降低，應給予高鈣飲食，如兔肉、豆類、如乳制品。9 預防骨折：上下床、上廁所動作輕緩，不可提重物、做劇烈活動，必要時加強陪護。10 功能鍛煉：手術后盡早指導和幫助病人開始活動。病人由于肌肉無力骨骼疼痛等原因而不愿活動，,,應耐心講解運動的意義，鼓勵病人克服困難，戰(zhàn)勝疾病。 11 出院指導：向病人宣教合理的飲食，指導攝入鈣、磷