國內外兒科靜脈輸液指南及標準解讀

1、這樣的場景我們并不陌生,中國輸液治療現狀,--工作量大： 2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶。--藥物種類繁多，治療復雜： 中藥、西藥、靜脈推注、TPN等--實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療--時間標準缺失，輸液護理質量參差不齊--職業(yè)環(huán)境欠佳,現有的靜療質量管理規(guī)范/指南,2006,2011,2008,2003,中國,美國,2011版INS指南,隨著輸

2、液護的理的科學和研究發(fā)展和技術的進步，臨床實踐因不斷的進行的研究而不斷的發(fā)展，而《輸液治療護理實踐標準》為我們提供一個指導臨床實踐的框架。2011版《輸液治療護理實踐標準》不僅修訂和更新了標準，還評估了證據強度等級來支持每一項標準,詢證力度,靜脈輸液發(fā)生并發(fā)癥的相關因素,病人：靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況以往輸液史,并發(fā)癥：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞,醫(yī)護人員：知識評估技巧穿刺技術產品應用,不可變因

3、素,可變因素,可變因素,靜脈輸液護理的目標,病人安全,成功穿刺,安全留置,血管保護,靜脈輸液治療,醫(yī)囑,考慮,操作者,思想者,效果,減少并發(fā)癥延長留置標準化規(guī)程改善應用降低成本,皮膚準備,穿刺點選擇,實施穿刺,治療方案,穿刺部位評估,穿刺工具選擇,穿刺技巧,,,,,治療方案的評估,*輸液目的*輸液療程*輸液速度*溶液性質 ---PH值 ---滲透壓/刺激性,PH 值,PH值即溶液中氫離子的濃度指

4、數，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標準--血液PH值為7.35-7.45 ph＜7.0為酸性，＜4.1為強酸性 ph＞9.0為強堿性--超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜-ph＜4.1(在無充分血流下明顯靜脈內膜組織改變)-Ph6.0-8.0(內膜刺激小)-ph＞8.0(使內膜粗糙后，血栓形成可能性),滲透壓,滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數量，當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數目的溶質微粒

5、，對水產生一定的吸引力，水即通過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/l）1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶液所產生的對水的吸引力。,滲透壓,血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：＜240mosm/L如：0.45%氯化鈉溶液 5%GNS溶液高滲溶液：＞34

6、0mosm/L 如：10%葡萄糖,滲透壓與靜脈炎的關系,低滲溶液＜204mosm/L（使水分子向細胞內移動，細胞水分過多-細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調節(jié)高滲藥物）等滲溶液 240-340mosm/L(與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動)高滲溶液＞340mosm/L（吸取細胞內水分，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物）,滲透壓,滲透壓越高，靜脈刺激越大

7、 高度危險 ＞600mosm/L 中度危險 400-600mosm/L 低度危險 ＜400mosm/L藥物隨著配置溶液的種類不同，出現不同的滲透壓值 研究證明: 滲透壓＞600mosm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎,臨床常用藥物的滲透壓/PH值,小兒靜脈的生理特點,靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機會“Baby fat”,因其皮下組織較

8、厚，靜脈不直觀且不易觸及液體滲出是小兒輸液最常見的并發(fā)癥，并且不容易辨別（因其皮下組織厚）靜脈炎對于新生兒和嬰兒不常見，因其免疫反應能力尚不完善,小兒靜脈穿刺建議,頭皮靜脈是小兒輸液的主要通路導管的固定對于小兒輸液來說是一個重要環(huán)節(jié)，良好的固定可以避免因導管松動引起的液體滲出以及導管脫出的發(fā)生。低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時回血較慢，穿刺時應加以考慮,化療病人,化療需要長期、安全的輸液周期化療的藥物多為高滲、刺激較強，對血管的

9、損傷較大，應從中心靜脈輸注，減少藥物對血管的傷害化療期間，交錯用藥時應保證用生理鹽水充分沖管，避免不同的藥物混合產生微粒而導致管道堵塞,穿刺部位的評估,外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈頸靜脈中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈,合理選擇靜脈原則,根據相應的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血流回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性,合理選擇輸液工具的原則,滿足輸液治療

10、需要穿刺次數量少留置時間最長對病人損傷最小風險最小INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。,靜脈留置針穿刺過程圖解,固定,關于固定透明敷料的無張力黏貼1.透明敷料下緣需包裹白色隔離塞2.甘素茂高于導管尖端且與血管平行Y型接口朝外,,,,導管維護金標準-ACL,沖管的定義用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部

11、血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間，或封管前,封管的定義輸液結束后，通常應用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導管管腔，保持通暢的靜脈輸液通路。,Assess（評估）在每次輸液之前都需要抽回血、沖管評估導管功能。,Clear（沖管）在不相容的藥物和液體輸注之間，不間斷輸液期間和液體輸注之后，都需要用生理鹽水脈沖式沖管。,Lock（封管）保持暢通的靜脈通路，用于輸液結束后。,如何進行有效的沖封管,沖管的方法：推一下、停一下的脈

12、沖方法。沖管液：等滲鹽水（推一下、停一下，在導管內造成小漩渦加強沖管效果）,封管的方法：正壓封管方法：通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內全是封管液，而不是藥液或血液。1.有小夾子，推封管液至剩余0.5ml,靠近針應處加緊小夾子：一手持小夾子，一首快速將延長管（拿捏輸液接頭一方）推至輸液夾底部，移動輸液器或者沖管器。2.沒有小夾子：將針尖斜面留在肝素冒內，當推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針速度

13、。封管液種類：等滲鹽水用量 稀釋肝素鹽水,沖管和封管,2006版第50條沖管：血管內導管應定期沖洗；根據要求正壓沖管2011版總則：在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗血管通路裝置在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置在輸液結束沖管后，應該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險,沖管和封管,定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路何時沖管：每一次輸液之前，作

14、為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗導管。每一次輸液后，應該沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管腔內清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結束沖管之后，應該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險,沖封管實踐標準,首選單次使用的小劑量裝＆預充式注射器：最小劑量要求：管腔內容積的2倍； -PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml -外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml對于采血或者輸液而言，可能需

15、要更大的容量的沖洗液。,沖封管實踐標準,對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管； -外周導管：生理鹽水 -PICC,CVC：0-10u/ml肝素鹽水 -透析導管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理鹽水/肝素鹽水封