大量輸血指導方案推薦稿

1、大量輸血指導方案（推薦稿） 2012年,單位科室 姓名聯系方式,,,大量輸血指導方案內容,前言大量輸血定義大量輸血術前準備與評估實驗室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風險其他附表說明,一.前言：本方案推薦應用范圍,外科圍手術期大量輸血、外科創(chuàng)傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產科大量輸血。本方案排除內科疾病導致的出血，包括血液性疾病導致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內科疾病的出血治療。,二.大量輸血：1、定義,大量輸

2、血（調研結果）：是指成人患者在 <24小時輸注紅細胞懸液 ≥18 U； 或 <24小時輸注紅細胞懸液 ≥0.3 U/kg（體重）。大量輸血：是指在24小時內輸血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量約占體重的7%（兒童約占體重的8-9%）；,①通過恢復血容量和糾正貧血，維持組織灌注和氧供；②阻止出血（通過治療外傷或產科原發(fā)病）；③科學合理輸血，降低輸血風險，提高搶救成功率。,2、大量輸血治療目標,3、大量輸血風險（并發(fā)

3、癥）,①凝血功能障礙與彌漫性血管內凝血；（凝血）②酸堿代謝紊亂；（內環(huán)境）③低體溫；④輸血相關性急性肺損傷；（心肺）⑤輸血相關性循環(huán)超負荷；（心肺）⑥低鈣血癥、高鉀血癥；（內環(huán)境）⑦其他：過敏、經血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應和輸錯血等。,三.大量輸血的準備與評估,1.醫(yī)院相關部門緊急情況下的有效溝通與準備：①醫(yī)院應建立緊急狀態(tài)下大量輸血應急會診處置預案；②臨床手術科室或急診科醫(yī)師通知輸血科工作人員準備足夠的血液成分；

4、③臨床科室醫(yī)師盡早通知檢驗科工作人員作相應的血液檢測并實時監(jiān)測。2.患者術前輸血準備與評估：①重大手術、估計術中會大量失血的手術；②臨床醫(yī)生詳細復習患者的醫(yī)療記錄；③輸血科術前準備充足的血液成分；④輸血科或麻醉科術前作好自體血回收準備。,四、實驗室檢查,1、血液標本：身份識別、統(tǒng)一標識。2、檢測項目：①輸血科：ABO血型鑒定、Rh（D）定型、抗體篩查、交叉配血，TEG。②檢驗科：血常規(guī)（RBC、Hct、Plts）,常規(guī)血

5、凝實驗（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血氣，必要時檢測FDP、D–dimer。,四、實驗室檢查,③血栓彈力圖（TEG）： 能全面準確反映凝血因子、Plt和Fib 等凝血組分的數量和功能狀態(tài)，自動提供凝血狀態(tài)分析結果，指導血液成分治療。TEG 近來已被有關的國際方案優(yōu)先推薦。④臨床醫(yī)生術中出血評估：隨時評估術野出血、滲血情況，預測或確定是否存在凝血障礙，評估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等。臨床醫(yī)生的術中經驗評估與判

6、斷對指導成分輸血至關重要。,3、實驗檢測頻率①成人連續(xù)輸注紅細胞懸液≥15～18U，或輸注紅細胞懸液≥0.3U/kg 體重時，應立即檢測Plt；②當輸血量≥1～1.5 倍的患者血容量時，應每隔1～2 h 檢測1次患者的血常規(guī)、常規(guī)血凝及血氣相關項目，以準確反映患者體內血凝及內環(huán)境狀態(tài)；,四.實驗室檢查,3、實驗檢測頻率,③手術過程中，當輸液輸血量達到患者1 個血容量時，應檢測1 次患者的血常規(guī)、血凝指標，特別注意Plt、Fib 水平

7、的變化;④體外循環(huán)手術中抗凝干預與中和肝素后均應檢測患者的凝血指標; ⑤TEG 能更迅速地檢測患者的凝血情況和Plt。,五.治療：1、血容量恢復,①維持組織灌注與氧供：是大量失血后搶救的第一要務，防止發(fā)生因血容量不足而進一步導致的致命性的多器官衰竭。液體復蘇時推薦建立快速有效的靜脈通路。②急性失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2( 或3):1；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。,③

8、控制出血：在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血控制之前進行控制血壓復蘇（血壓保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因為出血不止的患者輸入過多的晶體液會進一步增加出血和患者的死亡率。④保持體溫：低體溫增加了器官衰竭和凝血障礙的風險性，因此患者復蘇的同時注意患者保溫及液體血液加溫后輸入。,1、血容量恢復,2、血液成分治療,創(chuàng)傷患者接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經顯示可以提高

9、患者的生存率，且降低RBC的輸注量。激進的成分輸血比例甚至達到RBCs：FFP ：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時盡早給予，無需等待實驗室檢查和輸入超過人體一個血容量時再輸注血漿和血小板。,大量輸血提供的血液制品為：紅細胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白原制劑、冷沉淀、rFⅦ）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應在紅細胞輸注12小時內更換輸血器及輸血小板之前更換（血小板輸注

10、采用新的輸血器）。,2、血液成分治療,懸浮紅細胞（pRBC）,□1）作用：紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，但它不用于擴容。紅細胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時紅細胞及時輸注至關重要。,,2）輸注時機： ?患者失血量達到自身血容量的30%～40%時考慮輸注紅細胞懸液，失血量＞40% 血容量時應立即輸注，否則生命受到威脅。?血紅蛋白( Hb) ＞100 g/L時不考慮輸注，Hb ＜70 g/L時應考慮輸注，Hb為( 7

11、0～100) g/L 應根據患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。我們的實驗數據表明，大量輸血時，Hb基本維持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。,懸浮紅細胞（pRBC）,,3）輸注量： 大量輸血時，對心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100 g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。4）實驗室檢測： 血紅蛋白與紅細胞壓積應頻繁測定，Hb與Hct應每1～2h檢測1次，但是在緊急狀態(tài)紅細胞血紅蛋白

12、水平是難以反應失血狀態(tài)的。 通常情況下失血常常估計不足，特別是隱性失血和年輕人，如產科隱性失血。,懸浮紅細胞（pRBC）,,新鮮冰凍血漿（FFP）,1）作用： 補充凝血因子和擴充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動性出血及嚴重創(chuàng)傷、大出血時預防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者。,,新鮮冰凍血漿（FFP）,2）應用時機： 大量輸血時，為降低患者死亡率，輸注紅細胞懸液4 U 后，應加輸F

13、FP，并且FFP 與紅細胞懸液比例為1∶1(或2) (1U FFP為100ml)； 嚴重創(chuàng)傷患者，當輸注的紅細胞懸液量＞3～5U時，應盡早應用FFP。（且RBCs:FFP 比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值為1.5:1；24小時內，輸注紅細胞總量：血漿總量為1:1~2:1）。,,3）血漿的用量：美國麻醉學會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數據顯示15-30ml/Kg減少死

14、亡率發(fā)生。單獨FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。在24～72h內輸注的FFP量不宜超過紅細胞懸液輸注量，即FFP∶紅細胞懸液= 1∶1( 或2)。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,4）實驗室檢測：凝血功能的頻繁檢測至關重要，根據情況1～2h檢測1次；大量輸血時，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點是1.0g/L大約失血150

15、%。接著其他凝血因子活性降至25%時大約失血200%。當APTT和PT延長至正常值1.5倍時增加了臨床凝血障礙的風險。國內大量輸血現狀調研：傳統(tǒng)凝血試驗指標PT/INR 和APTT 變化不明顯。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,5）TEG： 血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估凝血狀態(tài)，因此TEG的應用已被最近的國際方案優(yōu)先推薦。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,血小板懸液（PCs）,1）作用：止血。

16、2）應用時機：①預防性的血小板輸注：共識：急性出血患者須Plt≥50×109/L。Plt＜50×109/L時，預計輸液或輸注紅細胞懸液量已達患者2 倍的血容量，但存在明顯的個體差異，有些患者Plt為75×109/L時即出現明顯出血，因此預防性輸注的閾值還應結合臨床狀況綜合判斷( 如中樞神經損傷建議維持在Plt＞100×109/L)。,,血小板懸液（PCs）,2）應用時機：②治療性的血小板

17、輸注：活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應或無效者，通常將Plt=75×109/L視作安全閾值，當Plt＜75×109/L時，如繼續(xù)輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板，Plt＜50×109/L時，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細胞懸液＞18 U應輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L( 未獲得實驗室數據情況下),,3）用量： （現代止血復蘇程序，它著眼于）早期輸注高比例的新鮮冰凍

18、血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細胞懸液的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP:Plt的比例為1:1:1（紅細胞懸液為200ml全血制備，1u血漿為100ml，1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備，1袋機采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200～250 ml)。,血小板懸液（PCs）,,4）實驗室檢測： 血小板稀釋性減少為大量輸血導致凝血功能障礙的主要原因，頻繁檢測血常規(guī)血小板數值（每1～2h應檢測1

19、 次Plt），同時要求（請求）血液中心能提供足量的血小板以達到有效的數量。,血小板懸液（PCs）,,冷沉淀(Cryoprecipitate)重組活化VII因子（rFVIIa）,1）主要作用：糾正纖維蛋白原和Ⅷ因子缺乏、治療嚴重出血。2）應用時機：①DIC且Fib＜( 0.8～1)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC 患者；②先天Fib 缺乏出血者；③血友病A 及血管性血友病( von Willebrand) 出血的患者。3）用量：冷沉淀1

20、U 含Fib 150～250mg及FⅧ 80～100U，可根據患者的實驗室指標補充。,,3、輔助藥物,抗纖維蛋白溶解藥: 氨甲環(huán)酸和抑肽酶已應用到大量輸血時抗纖溶過程。,,紅細胞止血功能研究（TEG、涂片，流式細胞）懸浮紅細胞冷藏保存血小板功能損傷,其他,六、大量輸血的操作,見表,,,,,,,,,,,輸注5 000 ml紅細胞懸液風險,1）紅細胞攜氧能力增加，釋氧能力降低→組織細胞缺氧，加重代謝紊亂；2）紅細胞變形能力降低，通過毛