姑息性手術在先心

1、姑息性手術在先心病中的應用,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心臟外科謝寶棟,姑息手術的目的：,也稱“減狀手術”，是小兒復雜先天性心臟病手術矯治中重要的組成部分 。,,1。提高血氧濃度2。減少肺血過多3。延長生命4。根治準備,,姑息治療發(fā)展,早 期： 最終治療最終治療或分期治療手段,目 前：,,國內(nèi)外現(xiàn)狀,國 外已成為常規(guī)治療方式，占同期心外科手術的18%左右。呈現(xiàn)增多趨勢，但總體量尚不大原因： 年齡不夠幼小

2、 病種不夠復雜 醫(yī)、患接受度不夠,國內(nèi),姑息手術種類,增加肺血姑息術減少肺充血姑息術增加體肺混合血姑息術復合（增加/減少肺血）姑息術,目前需姑息術病種有哪些？,室間隔完整的肺動脈閉鎖（PA/IVS）法魯氏四聯(lián)癥合并三尖瓣閉鎖（TOF/TA）合并室間隔缺損的完全性大動脈轉位（TGA/VSD）部分法魯氏四聯(lián)癥（TOF）；三尖瓣閉鎖（TA）；合并肺動脈瓣狹窄的單

3、心室（SV）；左心發(fā)育不良綜合癥（HLHS）,增加肺血姑息術,體—肺動脈分流術右室流出道疏通術體靜脈—肺動脈分流術,B-T分流（經(jīng)典） 1945B-T分流（改良） 1981Pott 1946Waterston 1962中央分流 1976,,Brock

4、 1948RVOT補片 1980,Glenn 1958雙向Glenn 1985Hemi-Fontan 1985,經(jīng)典B-T分流,,鎖骨下動脈-肺動脈（端側）,經(jīng)典B-T分流,,優(yōu)點,缺點,長期生存良好運動耐受肺血適宜,心內(nèi)膜炎腦膿

5、腫（5%）一側手壞死（1%）神經(jīng)損傷乳糜胸右室肥厚（繼發(fā)）心律失常,,1.所有肺血少患者；2. >2歲患兒,改良B-T分流術,鎖骨下動脈-GorTex-肺動脈,改良B-T分流術,,優(yōu)點,缺點,血管不易扭曲適用新生兒幼嬰兒神經(jīng)損傷小不影響上肢血供手術死亡率低,隨年齡分流量下降 （２年后，２/３患者 供血不足）漿液性瘤,,1.所有肺血少患者；2. 包括＜1歲患兒,改良B-T VS 經(jīng)典B-T

6、,分流通暢率 ＭＢ－Ｔ　　ＣＢ－Ｔ３年 ８８％ ７８％５年 ８８％ ７５％,,,,其他增加肺血流量手術,中央分流手術,操作：升主動脈與主肺動脈間植入人工血管,優(yōu)點：1.簡單，損傷小；2.血流分布均勻，雙側肺動脈發(fā)育均等；3.二次手術容易拆除分流,缺點：1.分流量難以控制；2.心包粘連，二次手術困難,,適應癥：雙肺發(fā)育情況不良，一般狀

7、況差，嚴重缺氧的患兒。,其他增加肺血流量手術,Pott 術 Waterston術,,,基本棄用,右室流出道疏通術——Brock術,,改良Brock術,操作：閉式右室流出道疏通,適應癥：肺動脈口狹窄，肺動脈嚴重發(fā)育不良的TOF,優(yōu)點：搏動性血流沖擊，有利肺動脈發(fā)育；機械性和生理性減輕心臟負荷,缺點：操作盲目，易致AVB, 主動脈瓣損傷等并發(fā)癥；心包粘連，二次手術困難,體靜脈—肺動脈分流術,簡

8、 史,,伴隨Fontan手術發(fā)展起來的,Glenn手術和雙向Glenn手術,,Glenn手術簡介,改良Fontan術是目前外科治療功能性單心室(FSV)的最好術式； 臨時姑息性雙向Glenn(BDG)分流術，適用于實施各型改良Fontan手術的患者單向Glenn術已基本被淘汰,BDG—— very good!,BDG 肺血流↑ O2sat↑ 紫紺↓ 心室負荷↓ 心功能↑BDG 廣泛應用

9、于各種不適宜 做雙心室修補且有Fontan術高危因素的復雜先心病患者BDG 可擴大Fontan術指征，減少Fontan術死亡率及病殘率BDG 是實施部分右心發(fā)育不良先心病根治術的必要補充（即1 1/2術或1 3/4術）,右室流出道疏通術——RVOT patch,,RVOT補片,,右室流出道疏通術——RVOT patch,適應癥：肺動脈口狹窄，肺動脈嚴重發(fā)育不良的TOF室間隔完整的肺動脈閉鎖PA/IVS優(yōu)點：操

10、作方便、安全左右肺動脈發(fā)育均勻 減輕心臟負擔缺點：心包粘連，二期手術困難；補片太大（根治術時的1/2至1/3）會造成肺血過多，肺高壓形成,,減少肺充血姑息術——MPA Banding,,簡 史,1952年由Muller和Dammann提出并首先報道。,減少肺充血姑息術——MPA Banding,減少肺充血姑息術——MPA Banding,,減少肺充血姑息術——MPA Banding,,,,,缺點： 增加

11、I. II期 手術死亡率 40-71%,優(yōu)點： 使肺血減少，有利于心衰、肺炎的控制,Banding,增加體-肺血流混合量的姑息術,簡 史,1966年，Rashkind和Miller等研制成頭端帶有球囊專用的導管進行球囊房間隔造口術治療完全性大動脈轉位。,增加體-肺血流混合量的姑息術,手術種類,左側開胸閉合房隔切開術球囊房隔切開術導管刀房隔切開術姑息Mustand或Senning手術,增加體-肺