抗結核藥物及結核病的防治黃艾平

1、抗結核固定劑量復合制劑（FDC）與結核病治療,湖南省人民醫(yī)院 藥學部 黃艾平 主任藥師課件來源于：四川結防所的課件，2008結核病防治指南，教科書，等等,1,FDC(Fixed dose compound preparation)是兩個和兩個以上的一線抗結核藥以固定的劑量、比例，存在于單個制劑中所組成的復合物。 注：H異煙肼，R利福平，E乙胺丁醇，Z吡嗪酰胺，S鏈霉素。,2,,3,4,異煙肼：是一

2、種具有殺菌作用的合成抗菌藥，本品只對分枝桿菌，主要是生長繁殖期的細菌有效。其作用機制尚未闡明，可能抑制敏感細菌分枝菌酸(mycolic acid)的合成而使細胞壁破裂。利福平：與依賴DNA的RNA多聚酶的β亞單位牢固結合，抑制細菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉錄過程，使DNA和蛋白的合成停止。服用本品后，大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色乙胺丁醇：為合成抑菌抗結核藥。其作用機理尚未完全闡明。本品可滲入分枝桿菌

3、體內干擾RNA的合成，從而抑制細菌的繁殖，本品只對生長繁殖期的分枝桿菌有效。迄今未發(fā)現(xiàn)本品與其他抗結核藥物有交叉耐藥性。吡嗪酰胺：對人型結核桿菌有較好的抗菌作用，在pH5～5.5時，殺菌作用最強，尤其對處于酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核菌是目前最佳殺菌藥物。本品在體內抑菌濃度12.5μg/ml，達50μg/ml可殺滅結核桿菌。本品在細胞內抑制結核桿菌的濃度比在細胞外低10倍，在中性、堿性環(huán)境中幾乎無抑菌作用。作用機制可能與吡嗪酸

4、有關，吡嗪酰胺滲透入吞噬細胞后并進入結核桿菌菌體內，菌體內的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉化為吡嗪酸而發(fā)揮抗菌作用。另因吡嗪酰胺在化學結構上與煙酰胺相似，通過取代煙酰胺而干擾脫氫酶，阻止脫氫作用，妨礙結核桿菌對氧的利用，而影響細菌的正常代謝，造成死亡。,作用機制,一、FDC治療對象,1初治涂陽及初治涂陰肺結核患者為首選對象。2復治涂陽肺結核患者，可用鏈霉素、乙胺丁醇配合FDC組成方案治療耐藥結核患者依據(jù)藥敏試驗選用散裝抗結核藥品組成規(guī)范方

5、案治療。3結核性胸膜炎及其他肺外結核，按照推薦化療方案，用乙胺丁醇配合FDC組成方案治療。,5,二、用量和用法,2008版指南抗結核藥品推薦劑量,6,（一）初治活動性肺結核 化療方案：2HRZE/4HR 1、強化期治療 使用4聯(lián)固定劑量復合制HRZE(R150mg、H75mg、Z400mg、E275mg),7,2、繼續(xù)期治療 可選擇使用三種規(guī)格：H 100m

6、g、R 150mgH 150mg、R 300mgH 75mg、 R 150mg體重＜50Kg的患者，建議使用HR（H 100mg、R 150mg），3粒；體重≥50Kg的患者，建議使用HR（H 150mg、R 300mg），2粒，或HR（H75mg、R150mg），4粒。,8,湖南是結核大省，并且相當多的是結核活動期，浸潤性肺結核居多，傳染性強，人口流動大，控制難度大，維持治療根據(jù)檢查結果，由4個月適當延長至6

7、個月。,9,（二）復治涂陽肺結核,化療方案：2HRZE+2S/6HR+6EFDC的用量、用法同上EMB： ＜50kg 0.75/日 ≥50kg 1.0 /日SM: 0.75/日 肌注,10,（三）結核性胸膜炎,推薦化療方案：2HRZE/10HR+10EFDC的用量、用法同上EMB： ＜50kg 0.75/日 ≥50kg 1.0 /日,11,三 、不良反應處

8、理程序,12,四 、治療方案的調整,1 、調整原則（1）保證調整后治療方案的有效性 1）強化期至少3藥，至少2個為殺菌藥 2）繼續(xù)期至少2藥，至少一個為殺菌藥； 3）如果繼續(xù)期只包含一個殺菌藥，繼續(xù)期應延長2-3月。 4）不能組成有效方案的患者，可考慮暫時停用抗結核藥物，不良反應糾正后再恢復治療。,13,（2）初治肺結核患者原則上在一線抗結核藥品范圍內調整，盡量避免使用二線抗結核藥品； (3)

9、初治患者治療療程為6-9個月，新調整方案的療程應根據(jù)化療原則及所調整方案用藥情況確定。,14,2、調整指征（1）頭痛、末梢神經炎，癥狀輕但經對癥治療不好轉，癥狀較重或服藥過程中出現(xiàn)癲癇精神癥狀時；（2）谷丙轉氨酶升高，超過正常值2.5倍時,應及時停用全部抗結核藥，待肝功能恢復后，調整方案重新治療；（3）出現(xiàn)嚴重過敏反應，如過敏性休克、喉頭水腫、氣道阻塞、剝脫性皮炎等，應及時停用全部抗結核藥品，立即住院治療，調換藥品；,15,（4）

10、胃腸道反應，可將藥品分次服用及給予對癥治療，仍不緩解或嚴重反應者，應停用并更改治療方案；（5）出現(xiàn)視力損害癥狀應進行眼科檢查，若確定為乙胺丁醇引起的視力損害，應及時更換藥品；（6）出現(xiàn)關節(jié)疼痛，經對癥治療未見好轉者或癥狀嚴重者，應調整治療方案。,16,3 、治療方案調整方法不能用異煙肼 可用鏈霉素或乙胺丁醇代替治療。方案2HRZE/4HR調整為2SRZE/6RE ；若不能用SM代替時，可用9RZE方案治療；

11、不能用鏈霉素的患者可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代INH治療；,17,不能用利福平可用鏈霉素或乙胺丁醇代替治療。將方案2HRZE/4HR調整為2SHZE/6HE不能用鏈霉素的患者也可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代利福平；不能用吡嗪酰胺（吡嗪酰胺是抑菌劑）可改為9個月方案；不能用乙胺丁醇（乙胺丁醇是抑菌劑，禁用于14歲以下兒童）換用鏈霉素代替治療,如可將方案2HRZE/4HR調整為2HRZS/4HR 。,18,19,抗結核藥引起肝損

12、：谷丙轉氨酶升高1倍：觀察，是否為一過性改變 升高2倍：聯(lián)合用藥減一、更換 升高2.5 ～ 3倍：必須暫停，護肝，等肝功能恢復后 用法用量：一般可以頓服，前提是肝功能正常或基本正常。減量用時，用法不能頓服，只能分3一4次分服，減少因藥物濃度波動大對機體的損傷！,五、 療效觀察,1、癥狀是否改善 多數(shù)結核患者抗結核治療后兩

13、周內體溫逐漸恢復正常，咳嗽、咳痰等癥狀逐漸緩解。如經有效的抗結核治療，患者癥狀不緩解或加重，應鑒別除外是否合并有其他肺部疾患。 2、實驗室指標改善 痰結核菌陽轉，治療失敗。,20,3、X線胸片 抗結核治療強化期末及治療結束，結核病灶應部分或完全吸收。抗癆藥物中鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類抗生素具有抗結核感染和抗其它細菌感染的雙重作用，如果抗癆方案中包含有這些藥物，抗癆治療一個月內病灶完全吸收，則應鑒別排除