護理一例基底動脈綜合征患者后的體驗

1、,應用羅伊模式護理一例基底動脈尖綜合征患者,,,主要內容,羅 伊 模 式,,1,2,3,,人,,,,環(huán)境,健康,護理,羅伊適應模式,羅伊適應模式,羅伊的適應模式 --人,,生理,心理,社會,調節(jié)器,認知器,,生理功能,自我概念,角色功能,相互依賴,羅伊的適應模式 --環(huán)境,環(huán)境,所有圍繞并影響個人或群體發(fā)展與行為的情況、事件及影響因素,內環(huán)境,外環(huán)境,主要刺激,,相關刺

2、激,固有刺激,,,羅伊的適應模式 --健康,健 康,指人與其周圍環(huán)境在互動后所產生的結果,羅伊的適應模式 --護理活動,RAM 的護理活動可分六個步驟： 第一階段評估(行為評估) 第二階段評估(成因評估) 問題確認(或護理診斷) 制定目標 干預 評價,,,,,,,病例摘要,患者,男,78歲,因“吐詞不清1天，加重伴肢體無力，意識不清1小

3、時”于2014-10-6急診收入神內ICU患者入院前1天午休后發(fā)現(xiàn)說話含糊，未重視，1小時前右側肢體不能行走，不能言語，意識不清，發(fā)現(xiàn)病情進行性加重，遂入院既往史：高血壓史4年，最高180/？，規(guī)律服藥CT：雙側小腦及丘腦低密度病灶，初步診斷“腦梗死”,,動態(tài)病情變化,基底動脈尖綜合征（TOBS）,是指基底動脈尖血液循環(huán)障礙，導致中腦、小腦、丘腦、枕顳葉不同損害程度為特征的一組綜合征。 是一種特殊類型的腦梗死。 此血

4、液循環(huán)障礙常出現(xiàn)2個或2個以上的梗死灶 發(fā)病率低，國內報道占腦梗死的4.3-5%，國外報道占7.6% 。,解剖結構,基底動脈尖部：“干”字狀,,,,臨床表現(xiàn),TOBS分為兩組： 腦干首端梗死：主要表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔異常、眼球運動、感覺及運動異常。 大腦后動脈區(qū)梗死：主要表現(xiàn)為視覺和行為異常。,應用羅伊模式評估,,護理診斷,提出如下護理問題：1.潛在并發(fā)癥：腦疝2.體溫過高3.氣體交換受損4.意識障

5、礙5.電解質失衡6.恐懼7.營養(yǎng)失調——低于機體需要量8.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、失用綜合征,護理計劃及措施,潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：護士能及時發(fā)現(xiàn)腦疝。護理措施：1.嚴格病情觀察：意識 障礙的加深顱內壓增高三大表現(xiàn)呼吸及血壓：早期“二慢一高” 瞳孔觀察：早期不等大、光反射（+），最后雙側瞳孔散大（-）。體態(tài)觀察：刺激肢體呈去腦僵直或遲緩性癱瘓。2.基礎護理：抬高床頭30度，保持病室安靜，急性期臥床

6、休息。評價：在ICU期間及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅癥狀，搶救及時，至轉出時未發(fā)生腦疝。,護理計劃及措施,體溫過高護理目標：患者在五天內體溫下降，并且不發(fā)生低溫情況護理措施：  1.正確掌握冰帽、冰毯聯(lián)合降溫：（1）體溫不宜降太快，降溫以不超過0.5-1度/h度為宜。（2）每小時翻身，避免凍傷；冰帽置于患者頭下部著力處。（3）致腹瀉、腹脹,立即停止，保暖。（4）使用時間為3-7天為宜，當T38，再次啟動。 2.Q4H監(jiān)測

7、體溫，給予補液治療。  3. 及時更換汗?jié)褚挛铮谇?、會陰擦洗避免感染。評價：,護理計劃及措施,氣體交換受損護理目標：SpO2維持在95%以上，并能成功脫機護理措施：1.定時評估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部擴張及肺聲。2.若使用呼吸機，每4小時監(jiān)測血氣。q1h監(jiān)測血氧飽和度維持SaO2>95%，如下降，應及時尋找原因。3.必要時吸痰，嚴格無菌技術。 4.每日評估患者呼吸情況，并逐漸試脫機。

8、評價：,護理計劃及措施,有窒息的危險：護理目標：住院期間無窒息發(fā)生護理措施： 1.及時清理嘔吐物，避免口腔內殘余物誤入氣道 2.患者平臥位時，頭偏向一側，防止因嘔吐導致反流誤吸 3.早期安置留置胃管，便于胃腸引流 評價：住院期間無窒息發(fā)生,護理計劃及措施,意識障礙護理目標：患在ICU住院期間能滿足患者日常所需，無并發(fā)癥發(fā)生護理措施 1.每小時用GCS昏迷評分評估患者的意識水平。 2.監(jiān)測患者的生命體征，注意觀察有

9、無球結膜水腫情況。 3.體位管理，用呼吸輔助通氣預防VAP的發(fā)生。 4.定時評估患者實驗室化驗的分析。 5.鼓勵家人在探視時間用聲音呼喚患者，與其溝通。 6.嚴格無菌技術操作、加強翻身、若大小便后及時處理。 7.肢體功能位的擺放。評價：患者無并發(fā)癥發(fā)生,護理計劃及措施,電解質失衡護理目標：電解質正常護理措施：1.遵醫(yī)囑Q6h溫開水鼻飼管內注入。2.觀察24h出入量，尤其是每小時尿量。3.復查電解質、腎功

10、。 4.觀察患者皮膚，有無水腫 。評價：復查電解質Na+正常,護理計劃及措施,營養(yǎng)失調——低于機體需要量護理目標：白蛋白、電解質正常護理措施： 1.及時建立大靜脈，遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，進行液體補 充，保證機體需要。 2. 觀察胃液顏色、性質，盡早經胃腸內營養(yǎng)。 3.評估患者進食能力，鼓勵經口進食，及早拔除胃管。 評價：,護理計劃及措施,潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、廢用綜合征護理目標：患者在

11、ICU期間無壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生、保證肢體功能良好。護理措施：  1.每班交接，患者肢體有無異?；蛑睆讲坏却?。  2.觸摸足背動脈搏動情況。 3.Q2H翻身，若遇壓紅較難消退，縮短翻身時間。  4.行氣壓治療，起被動活動作用。  5.用保護敷料貼于骨隆突處，避免長時間受壓。 6.及時處理大小便失禁。評價：患者在ICU期間，無并發(fā)癥發(fā)生,總結,應用R