護理實踐中的倫理和法律

1、第五章,護理實踐中的倫理與法律,The ethic and law of the Nursing practice,授課宗旨,普法 教育,,,學用結合,,專業(yè)法教育,教 材《護理學導論》 ——人民衛(wèi)生出版社,案例分析1,,護士小張在值夜班時，未嚴格執(zhí)行查對制度，將1床病人的液體輸給2床。輸液10分鐘后，病人出現煩躁不安、胸悶氣短等癥狀，緊急處理后癥狀緩解。由于發(fā)現及時，未給病人造成損害。事后，小張害怕家屬告發(fā)，私自與家屬簽

2、定協議，賠償病人精神損失費1000元。10天后，病人病情惡化死亡。家屬用該協議狀告小張，索賠20萬元。請問，小張的行為是否定位為醫(yī)療事故？為什么？應如何處理？如果你是小張，你會怎么做？,,記者問劉醫(yī)生：“現在醫(yī)務人員收‘紅包’，你是怎樣對待的？”劉醫(yī)生十分明確又坦率地回答說：“其他行業(yè)也有‘紅包’現象，醫(yī)務人員為什么不能收？‘紅包’能夠表明我們的社會價值，有人送‘紅包’我也要。”對此，你的看法如何？,案例分析2,一學生錢某以高熱、頭痛、

3、頸項強直主訴入急診室。體檢提示腦膜炎。腦脊液檢查表明是肺炎球菌性腦膜炎。醫(yī)生將診斷結果告訴了該學生，并建議住院用抗生素治療，遭錢某拒絕。試述醫(yī)務人員應如何對待錢某的拒絕。,案例分析3,患者,女，76歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個月入院。初步診斷為“慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫”。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3cm處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定針頭后，由于患者的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自

4、己的孩子喂奶，交護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，患者多次提出“手臂疼”，“滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快?！苯涍^6h，輸完了500ml液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因患者局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護士乙，乙查看后囑繼

5、續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。,案例分析4,止血帶松解后4h，護士乙發(fā)現患者右前臂掌側有2cm*2cm水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6h，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護士乙才向醫(yī)生和院長報告。院長組織會診決定轉上級醫(yī)院，因未聯系到救護車暫行對癥處理。兩天后，患者右前臂遠端2/3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉院后第三天才行右上臂中下1/3截肢術。術后傷口愈合良好。但因患者年老體弱加上中

6、毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。經醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫(yī)療責任事故。,案例分析4,李某，49歲，因車禍導致“重型顱腦損傷”而入院行急診手術。術后醫(yī)生下醫(yī)囑“監(jiān)測生命體征q1h”。凌晨4點左右，患者血壓開始不穩(wěn)定，并逐漸下降。但當時夜班護士在觀察記錄時并未意識到患者已發(fā)生了病情變化，也未叫值班醫(yī)生處理，凌晨5點時，當她再去觀察患者的生命體癥時，發(fā)現患者血壓已降到70/40mmHg，再叫值班醫(yī)生搶救，搶救無效, 患者

7、最終死亡。,案例分析5,某未婚女青年，田某，因“宮外孕”入院行手術治療。該患者請求醫(yī)護人員不要將其病情告訴他人。某日其責任護士在中午用餐時，無意之中將此事談起，造成病房的許多護士和工作人員知道此事，并傳到了其他患者耳中，給患者的心理產生很重的心理負擔，整天覺得抬不起頭。,案例分析6,患者王某，因“腦水腫”需要行脫水治療，醫(yī)生在開醫(yī)囑時誤將“靜推速尿30mg ”寫成“速尿30ml”，當班護士由于是一個新護士，經驗不足，并未對醫(yī)囑產生疑義，

8、就去執(zhí)行了。結果患者發(fā)生嚴重的水電解質失衡和休克。但由于及時發(fā)現、及時處理，患者脫離了危險。,案例分析7,,,,,以教科書 為主（基礎知識),,,以案例教學 為輔（興趣教學）,以實用 為目的（學用結合）,學習方法,? 明確護理人員自身的法律責任（可以做什么）、法定義務（應該做什么）、權利（禁止做什么） ? 懂得如何運用法律保護病人和自己 ? 懂得如何運用法律處理護理工作中遇到的糾紛

9、 ? 提高綜合素質，滿足依法治國和促進護理事業(yè)發(fā) 展的需要,學習目的,,1.掌握醫(yī)療事故、護理差錯的概念。2.熟悉護理倫理的原則、規(guī)范及范疇。3.熟悉護理人員執(zhí)業(yè)的法律依據和法律責任。4.熟悉護理工作中的法律問題及防范。5.熟悉醫(yī)療事故和護理差錯的預防和處理。6.了解醫(yī)療事故的分級和護理差錯的分類及評定標準。,教學目標,護理實踐中的倫理,第一節(jié),一、倫理的基本概念,,倫理的定義,,研究與行為有關的善與惡的原則,研

10、究與行為有關的對與錯的原則,護理倫理,,護理倫理,,,對其他醫(yī)務人員的責任與義務,護士對患者的責任與義務,對專業(yè)和社會的責任與義務,,(一)自主權,,,(二)有利,(三)不傷害,,,,(四)公正,(五)誠實守信,二、護理倫理學的原則,,,,,,,①它是建立在醫(yī)護為患者提供適量、正確且患者能夠理解的信息之上；②患者必須具有決策能力；③患者的情緒必須處于穩(wěn)定狀態(tài)；④患者在做出決定時，必須知道醫(yī)護問題的種種選擇辦法及它們的可能后果；

11、⑤患者的自主性決定不能與他人的利益和社會的利益發(fā)生嚴重沖突。,自主權（autonomy)的實現條件,有利指實施有助于他人的積極行為或做有益于他人的好事。有利原則要求護士承擔以下幾方面責任:①護士的行為不能造成對患者的傷害和痛苦；②護士的行為可預防患者的傷害和痛苦；③護士的行為可能去除患者的傷害和痛苦，或促進和帶來益處；④在確定護理行為是否有利于患者健康保健時，要考慮利弊兩個方面。,有利(beneficence),不傷害即避免傷

12、害。不傷害給醫(yī)護工作者提出了健康保健實踐中的最低標準。不傷害原則要求護士避免故意傷害、避免引起傷害的危險，或使護理過程中不可避免的傷害減低到最低限度。,不傷害(nonmaleficence),公正(justice)即公平或正義的意思。在診療護理中，同樣診斷和具有同樣健康保健需求的護理對象應該得到同樣的護理。衛(wèi)生資源分配的公正。護理的分配是由患者的需求決定的。如護理人數的分配、不同級別護士的搭配、實施護理的先后。,公正(just

13、ice),,誠實守信(fidelity)是指信守承諾。誠實守信是建立良好的護患關系的基礎。在護理實踐中，誠實守信的原則要求護士對所護理的患者誠實善意，講究信用。作為專業(yè)護士，誠實守信的標準包括始終按計劃實施護理。護士應對患者、工作單位、國家、社會及自身做到誠實守信。,誠實守信(fidelity),三、護理倫理規(guī)范,熱愛專業(yè)、忠于職守 刻苦鉆研、精益求精 尊重患者、一視同仁 語言謹慎、舉止端莊同伴互助、協調共進廉潔奉公、

14、遵紀守法,國際護士協會倫理守則 美國護理協會倫理守則我國醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法,四、護理倫理守則,,1953年國際護士協會制定。1965年和1973年做了兩次修改。包括4個方面的內容：①護士的權利和責任；②護理的本質是尊重人的生命、尊嚴和權利③護士的基本任務有增進健康，預防疾病，恢復健康和減輕痛苦四個方面；④護士在護理實踐中，個人行為必須符合職業(yè)標準。,國際護士倫理守則,The International Co

15、uncil of Nurses Code,1950年制定。1976年與1986年加以修改和擴充。內容：①強調護士在疾病預防和健康促進中的廣泛作用；②鼓勵護士參與終身教育；③強調護患關系；④原患者(patient)一詞由 (client)一詞取代；⑤強調違反守則所帶來的后果；⑥更強調尊重患者的權利。,美國護士倫理守則,American Nurses Association Code for Nursing,1988年12月

16、15日，我國衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，旨在規(guī)范醫(yī)務人員在實踐過程中的倫理道德行為。護理專業(yè)的倫理守則和規(guī)范是護理專業(yè)人員行為的指南和對公眾的承諾。,我國醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法,五、護理實踐中倫理問題的處理,確認現存的問題是否是倫理困惑問題收集大量客觀資料檢查和確認在該倫理問題中自身的價值取向描述問題考慮所有可能解決問題的行動方案并作決定實施與評價方案,包括患者的愛好、家庭系統(tǒng)、日常生活、社會因素、計劃執(zhí)

17、行的醫(yī)護措施、社區(qū)環(huán)境、醫(yī)護人員的信息和在解決倫理困惑中醫(yī)護人員預期的理想結果、所涉及的相關法律、行政和人員因素方面的問題。,六、護理倫理范疇,權利與義務 情感與良心審慎與保密榮譽與幸福,1．護理人員的權利與義務,（1）護理人員的權利：按照國家有關規(guī)定獲取工資報酬、享受福利待遇、參加社會保險；獲得與其所從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務；按照國家有關規(guī)定獲得與本人業(yè)務能力和學習水平相適應的專業(yè)技術職務、職稱；參

18、加專業(yè)培訓、從事學術研究交流、參加行業(yè)協會和專業(yè)學術團體；獲得疾病診療、護理相關信息和其他與履行護理職責相關的權利；對醫(yī)療衛(wèi)生機構和衛(wèi)生主管部門的工作提出意見和建議。,1．護理人員的權利與義務,（2）護理人員的義務：遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定；在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現患者病情危急，應立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護；尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私；有義務參與公共衛(wèi)生和疾

19、病預防控制工作；發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護理人員應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構的安排，參加醫(yī)療救護,2．患者的權利與義務,（1）患者的權利：平等享受醫(yī)療及護理的權利疾病認知權知情同意權保護隱私權免除一定的社會責任權要求賠償權維護自身正當權益的權利,2.患者的權利與義務,（2）患者的義務：積極接受、配合診治，維持及促進健康的義務；尊重醫(yī)務人員的義務；按時交

20、納醫(yī)療費用的義務；遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度的義務；支持醫(yī)學科學發(fā)展的義務。,第二節(jié),護理實踐中的法律,(一)法的概念（二)護理中法的功能 (三)護理立法的歷史與現狀（四)護理立法的基本原則（五）護士的法定職責（六）護士的法定義務,一、概述,法是由國家制定和認可的，以國家強制力保證實施的，調整社會個體與政府之間關系的行為規(guī)范。,法（law)的定義,,,,根據法的調節(jié)手段，分為民法、行政法和刑法。根據法所調節(jié)的社會關系，分為經濟

21、法、勞動法、教育法和衛(wèi)生法。民法、刑法及衛(wèi)生法與護理實踐密切相關,法的分類方法,,刑法：處理侵犯公共安全和利益行為的法律規(guī)范，如護士使用毒麻藥品。民法：調整公民之間人身和財產關系的法律規(guī)范．如護士在工作中的疏忽大意、醫(yī)療事故、侵犯隱私、攻擊和毆打。衛(wèi)生法是由國家制定或認可，并由國家強制力保證實施，旨在保護人體健康，調整人們在與衛(wèi)生有關的活動中形成的各種社會關系的法律規(guī)范。,與護理密切相關的法律功能,1．保障護理行為的合法性。2

22、．將護理專業(yè)人員的責任與其他醫(yī)藥衛(wèi)生人員的責任相區(qū)別。3．界定自主性護理措施的范圍。4. 保證護理標準并幫助護士在法律范圍內對其護理行為負責。,,,（二)護理中法的功能,1. 護理立法的意義,促進護理管理法制化,提高護理質量促進護理教育及護理學科的發(fā)展維護護士的權益保證護理人員具有良好的護理道德有利于維護服務對象的正當權益,(三)護理立法的歷史與現狀,2.護理立法的歷史,世界第一部護理法 1919年英國

23、第一份護理立法的研究報告 1953年世界衛(wèi)生組織《中華人民共和國護士管理辦法》 1993年衛(wèi)生部《護士條例》2008年國務院法制辦,,(三)護理立法的歷史與現狀,,l.國家憲法是護理立法的最高準則 2.符合本國護理專業(yè)的實際情況3.反映科學的現代護理觀 4.條款要顯示法律特征5.要注意國際化趨勢,,（四)護理立法的基本原則,1.正確執(zhí)行醫(yī)囑2.關心病人身心狀態(tài)3.對病人科學護理4

24、.配合醫(yī)師搶救急危重病人5.緊急情況下應采取力所能及的急救措施,,（五）護士的法定職責,承擔預防保健工作 宣傳防病治病知識 康復指導,健康教育 衛(wèi)生咨詢 服從調遣,遇有自然災害傳染病流行突發(fā)重大傷亡事故嚴重威脅人群生命健康,,,,（六）護士的法定義務,護理工作必須由有護理專業(yè)教育背景，具備護理專業(yè)知識與技能，并通過護理人員執(zhí)業(yè)考試，具有護士執(zhí)業(yè)資格的人來承擔，并實行護士執(zhí)業(yè)資格統(tǒng)一管理，建立護士執(zhí)業(yè)資格考試制度和

25、護士執(zhí)業(yè)許可制度，以法律的手段保證了護理質量及公眾的醫(yī)療安全。我國從1994年開始實行全國護士執(zhí)業(yè)水平考試，每年一次。全國護士執(zhí)業(yè)考試采用國際上通行的測量方法，建立統(tǒng)一的標準。考試主要內容為：基護、內護、外護、婦護、兒護測試方法采用多選題書面考試形式?？荚嚬ぷ饔蓢裔t(yī)學考試中心組織實施。,二、取得護理資格的法定條件和法定程序,申請護士執(zhí)業(yè)注冊的條件（《護士條例》第7條）： 1.具有完全民事行為能力； 2.在中等職業(yè)學校、高等

26、學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書； 3.通過國務院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試； 4.符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。,（一）取得護理資格的法定條件,護士執(zhí)業(yè)注冊申請，應當自通過護士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內提出；逾期提出申請的，除應當具備前款第1項、第2項和第4項規(guī)定條件外，還應當在符合國務院

27、衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構接受3個月臨床護理培訓并考核合格。,（一）取得護理資格的法定條件,根據《護士條例》第2章有關規(guī)定，申請護士執(zhí)業(yè)注冊的，應當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門提出申請。收到申請的衛(wèi)生主管部門應當自收到申請之日起20個工作日內做出決定，對具備本條例規(guī)定條件的，準予注冊，并發(fā)給護士執(zhí)業(yè)證書；對不具備本條例規(guī)定條件的，不予注冊，并書面說明理由。每注冊一次，有效期限為5年，可以連續(xù)注冊。,（二）取得

28、護理資格的法定程序,一旦成為法律意義上的護士后，護理工作人員就必須嚴格遵守護理專業(yè)所制定的各種護理標準及操作規(guī)范，工作機構的有關政策、制度及要求等?！蹲o士條例》第16條規(guī)定護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定。第17條規(guī)定護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的身心狀態(tài)，對患者進行科學的護理,（二）取得護理資格的法定程序,三、護理行為的法律限定,,侵害他人的財產或人身權利并造成損害的行為。侵權行為分為有意侵權行為

29、和無意侵權行為。有意侵權行為表現為當事人具有相關的法律知識，但仍故意侵犯他人的權益，在護理實踐中，有意侵權行為包括威脅、侵犯患者身體、侵犯患者隱私和誹謗。無意侵權行為包括疏忽大意、瀆職。,,侵權行為(tort),未經他人的知情同意，企圖接觸他人身體或造成他人身體接觸的威脅，但沒有實際的身體接觸的行為，例如緊握拳頭對著他人。,威脅他人身體,,未經他人的知情同意，有意接觸他人身體，并造成困窘或傷害的行為。在護理工作中如患者拒絕簽署知情

30、同意書，護士仍用接觸他人身體的行為，如用注射相威脅，即是威脅他人身體，如果護士對這位患者進行注射則屬于侵犯他人身體。是否屬于侵犯他人身體，知情同意與否是最基本的界限。,侵犯他人身體,,知情同意(informed consent)是指在醫(yī)療護理過程中，患者在獲得關于自己疾病治療和護理措施利弊等信息的前提下做出同意接受和拒絕該項治療和護理的書面承諾。,知情同意(informed consent),,知情同意包括以下幾方面的內涵： 提供給

31、患者的信息是真實和可以理解的，簽署人是自愿的。 在接受特殊診斷程序、內外科治療或臨床實驗前須由患者或法定責任人簽署知情同意書。在搶救患者的緊急情況下，如果患者沒有能力，且其法定責任人不能及時到場的情況下，沒有知情同意，醫(yī)務人員也可以實施搶救措施。,知情同意的內涵,,隱私權是指公民隱私不受非法侵害的權利侵犯隱私權即非法侵入他人私生活，傷害他人的感情，不考慮所帶來的社會影響。在護理實踐中侵犯隱私權表現為四個方面：1)未經患者知情同

32、意，隨意使用患者的姓名獲取利潤。2)不正當的侵入，如將治療護理過程拍攝照片、錄音。3)擴散患者的資料。4)發(fā)表攻擊性的虛假信息。,侵犯隱私權,醫(yī)務人員必須上報有關患者的以下信息：①出生和死亡資料；②虐待婦女、兒童、老人；③傳染病和傳播性疾病，如艾滋病、非典型肺炎、白喉等；④暴力事件如槍傷或刀傷。,侵犯隱私權,(1)疏忽大意 (negligence)是指行為人因不專心履行職責而造成客觀上的過失行為。(2)瀆職：行為人在履行

33、專業(yè)職責的過程中的失職行為導致當事人受到傷害稱之為瀆職(malpractice) 瀆職的認定取決于以下四個指標： 1)護士有義務提供恰當的護理給患者。 2)護士未履行職責。 3)患者受到傷害。 4)護士沒有履行職責而造成患者的傷害。,無意侵權行為(unintentional tort),(一)護士的法律責任1.處理及執(zhí)行醫(yī)囑2.護理文書3.藥品器材管理4.護理質量標準5.執(zhí)行獨立性及合作性護理任

34、務 6.入院與出院 (二)護生的法律責任,四、護理實踐中的法律責任,及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑 如病人提出疑問，應核實醫(yī)囑的準確性 如病人發(fā)生病情變化，及時報告醫(yī)生,與 醫(yī)生協商暫停醫(yī)囑 慎對口頭醫(yī)囑 慎對“必要時”等形式的醫(yī)囑 質疑難辨認、不清楚、不完整的醫(yī)囑,,藥品應根據種類與性質妥善放置，設專人負責。定期檢查藥品質量，如發(fā)現變質，過期，藥瓶的標簽與瓶內藥品不符，標簽污染模糊等，不得使用。血清制品、疫苗、某些抗生素

35、和胰島素應置于冰箱保存。對控制使用的藥品，如麻醉、鎮(zhèn)靜和抗精神病藥品按特殊藥品管理規(guī)定保管和使用，防止個別護士因工作之便挪用藥品。,藥品管理,,保持所有的醫(yī)療器材處于功能狀態(tài)。掌握儀器的操作程序，按照操作程序使用。對不熟悉的儀器不要隨意使用。對患者進行使用器械的指導時，應使用操作指南并保證所指導的操作程序是相同的，在允許患者使用儀器前，要求患者回示使用儀器的方法。護士應通過在職教育更新與保持有關儀器安全使用的知識和技能。,器材

36、管理,,護理質量是指護理工作為患者提供的知識、技術和生活服務的作用和效果的優(yōu)劣程度，是完成預定質量標準的合格程度。各類護理工作的質量標準、操作程序和規(guī)范是供護士共同遵守的護理行為準則，是衡量護理服務質量和技術質量的尺度。任何標準、程序、規(guī)范都是經過實踐統(tǒng)籌的最佳選擇，不可任意更改。按標準、程序、規(guī)矩運作是實現質量目標的根本途徑。,護理質量標準,常用的護理質量控制標準包括：(1)基礎護理質量合格率?！?0%(2)特護、一級護理質

37、量合格率。 ≥ 90%(3)急救藥品器材準備合格率。100%(4)五種護理文書(病區(qū)報告、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特護記錄單)書寫合格率。 ≥ 90%(5)病區(qū)管理合格率。 ≥ 90%(6)一般護理差錯發(fā)生率。＜1/10000,護理質量標準,在執(zhí)業(yè)護士指導下，才能實施護理操作。在監(jiān)督下，發(fā)生的差錯或事故，學生和護士皆負責。無人監(jiān)督發(fā)生的差錯或事故，學生承擔法律責任。護生如發(fā)生護理差錯或事故，其所在的醫(yī)院也要負法律責任

38、。,,,護生的法律責任,1.為每個臨床體驗作好充分的準備。2.如果對某項操作不熟悉或沒有準備好應告訴帶教護士。3.熟悉所在實習醫(yī)院的醫(yī)療護理政策和操作規(guī)程。4.由于患者病情變化很快，特別是急救情況下，應及時向帶教護士或相關護士匯報患者的病情變化，即使并不能確定這些變化的臨床意義。,護生的法律責任,第三節(jié),護理實踐中的倫理和法律問題,殘疾人艾滋病生殖技術和生育控制人體實驗死亡、瀕死和安樂死確立遺囑器官捐贈,一、護理工作中

39、的倫理和法律問題,,傳統(tǒng)死亡標準是以個體的循環(huán)和呼吸功能不可逆轉的停止為標志?，F代死亡標準是以個體的包括腦干在內的全部腦功能不可逆轉的停止為標志。,死亡的基本定義,安樂死：用致死的藥物或其他方式幫患者結束生命和痛苦的行為。分為主動安樂死和被動安樂死：主動安樂死：采取措施主動幫助患者結束生命或加速患者死亡的過程。如協助患者自殺(提供致命藥物或武器)。被動安樂死：對治療無效又極為痛苦的患者，終止維持其生命的支持，任其自然死亡。,安樂

40、死,,患者通過確立遺囑表達一旦當他們病重不能說話時，他們被他人對待的方式。生前意愿，是由患者選擇列出的在其不能做決定或疾病到達終末期時，撤除或停止醫(yī)療措施的文件。患者在書寫及簽署“遺囑或生前意愿”時需要有至少兩個目擊證人在場(親屬，或律師，或醫(yī)生，或護士)。,確立遺囑,,18歲以上的個人可以在死后捐贈他身體的全部或一部分用于教學、研究、治療或移植的目的。已故患者的親屬也有權做出捐贈的決定。捐贈意愿必須由捐贈者書寫和簽名，如果捐贈

41、者不能簽署，則必須在有兩個見證人的情況下由其他人簽署。護士應為有捐贈意愿的患者或親屬提供捐贈表。,器官捐贈,社區(qū)保健護理兒童護理成人和老年人護理重癥監(jiān)護手術室護理精神病護理家庭保健護理,二、護理專業(yè)領域中的,倫理和法律問題,三、護理工作中潛在的法律問題,1.侵權與犯罪2.執(zhí)行醫(yī)囑的有關法律問題3.患者死亡及有關法律問題 4.護理人員與患者私人交往的法律問題5.非注冊護士的法律問題6.發(fā)展中的法律問題,（1）與侵權

42、有關的潛在性問題,侵權是指侵害了國家、集體或者他人的財產及人身權利，包括生命權、隱私權、名譽權、知識產權等，可通過民事方式，如調解、賠禮、賠物以及賠款等來解決?；颊呦碛袘械臋嗬?，包括知情同意權、隱私權、受尊重權等，即患者有權了解自己的病情、治療方案、用藥方法，以及受到別人的尊重，保護自己的隱私。護理人員在護理患者時，若核對患者以床號代替，沒有稱呼，甚至沒有姓名；或當患者提出問題時，解釋不到位，缺乏耐心，態(tài)度生硬、冷淡；或在治療護理

43、過程中將患者的疾病史、診斷、治療隨意泄露，特別一些性病、變性手術等病情任意宣揚，以上這些行為被視為侵犯了患者的權利。,（2）與犯罪有關的潛在性問題,瀆職罪受賄罪販毒罪,由于護理人員的責任心不強而給患者造成痛苦，殘疾或者死亡的，則判瀆職罪。如：護理人員不顧醫(yī)療操作規(guī)程，在未做青霉素皮試的情況下，直接給患者注射青霉素，造成過敏性休克死亡者。,受賄罪是指國家工作人員利用職務上的便利，為行賄人牟取私利，而非法索取、接受其財物或不正當利益的行

44、為。護理人員若主動向患者索要“紅包”或貴重物品，則構成受賄罪。,若護理人員利用自己工作之便，將臨床用于晚期癌癥或術后鎮(zhèn)痛的鹽酸哌替啶、嗎啡類等麻醉品，提供給一些不法分子倒賣或吸毒者， 則構成參與販毒罪。,2.執(zhí)行醫(yī)囑的有關法律問題,一般情況下，護理人員應不折不扣地執(zhí)行醫(yī)囑。隨意篡改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑均屬違法行為。如果護理人員對醫(yī)囑有疑問，應向開醫(yī)囑的醫(yī)生詢問以證實醫(yī)囑的準確性。護理人員如果發(fā)現醫(yī)囑有明顯的錯誤，有權拒絕執(zhí)行醫(yī)囑。

45、如果護土向醫(yī)生指出醫(yī)囑中的錯誤，醫(yī)生仍執(zhí)意要求護土執(zhí)行醫(yī)囑，護理人員應報告護士長或上級主管部門。如果護理人員明知醫(yī)囑有錯誤，但未提出質疑，或護理人員由于疏忽大意而忽視了醫(yī)囑中的錯誤，由此造成的嚴重后果，應由護理人員與醫(yī)生共同承擔法律責任。,2.執(zhí)行醫(yī)囑的有關法律問題,護理人員應慎對口頭醫(yī)囑及“必要時”等形式的醫(yī)囑，一般應盡可能的避免口頭醫(yī)囑。在急診等特殊情況下，必須使用口頭醫(yī)囑時，護理人員應向醫(yī)生重復一遍醫(yī)囑，確認無誤后方可執(zhí)行。在執(zhí)

46、行完醫(yī)囑后，應盡快記錄醫(yī)囑的時間、內容、當時患者的情況等，并讓醫(yī)生及時補充書面醫(yī)囑。,3．患者死亡及有關法律問題,（1）患者遺囑的處理 遺囑是患者死亡前的最后囑托。有時護理人員被作為遺囑的見證人。護理人員在作為見證人時應注意到患者的遺囑是在其完全清醒、有良好的判斷及決策能力的情況下所立的，并對患者當時的心身情況等加以及時、詳細、準確地記錄，以使以后發(fā)生爭端時，對其法律價值做出合理公正的判斷。護理人員如果是遺囑的受惠人應在患者立遺

47、囑時回避，且不能作為見證人，否則會產生法律及道德上的爭端。,3．患者死亡及有關法律問題,（2）患者尸體處理及有關文件記錄的書寫：當醫(yī)生經檢查并確認患者已經死亡，在有關的記錄上簽字后，護理人員應填寫有關尸體卡，做好詳細準確的記錄，特別是患者的死亡時間，以防止發(fā)生法律糾紛，并依常規(guī)做好尸體料理。如患者之前同意尸檢，捐獻自己的遺體或組織器官時，應有患者或家屬簽字的書面文件。如患者在緊急情況下住院，死亡時身旁無親友時，其遺物應在至少有兩人在場的

48、情況下加以清點、記錄，并交病房負責人妥為保管。,4.與患者私人交往的法律問題,護理人員應盡量使自己與患者的交往限于職業(yè)范圍，以防產生不必要的道德或法律問題。護理人員應嚴格保守與患者交談的任何含有個人隱私的資料或信息。除非因治療或護理的需要，否則不能向任何人泄露患者的秘密。,5.非注冊護士的法律問題,從事護理工作必須是注冊護士，非注冊護士不允許單獨實施護理工作。如果在執(zhí)業(yè)護士的指導下，因操作不當給患者造成損害，他可以不負法律責任，但如果

49、未經執(zhí)業(yè)護士的批準，非注冊護士擅自獨立操作造成了患者的損害，他將承擔法律責任，患者也有權力要求其做出經濟賠償。所以，非注冊護士進入臨床前，應明確自己法定的職責范圍。,6．發(fā)展中的法律問題,（1）科技發(fā)展帶來的法律問題（2）護理人員角色及功能的變化,試管嬰兒、精子庫、借腹懷胎等涉及的家庭關系及身份的歸屬問題，器官移植、胎兒性別鑒定、精神患者的行為控制等。護理人員在處理這些問題時，應時刻以醫(yī)院的制度及國家的法律為準繩，防止產生有

50、關的法律糾紛。,護理人員的角色及功能范圍正在擴大，這就向傳統(tǒng)的護理工作的合法范圍提出了挑戰(zhàn)，也需要出臺或更新有關的護理法規(guī)，使護理人員能在合法的條件下承擔新的角色或實施更多的功能。由于專業(yè)分工不斷精細，護理人員工作也對—些護理輔助人員如護工、助理護士等的工作進行監(jiān)督指導。護理人員應以國家的立法為依據，行使自己的督導功能，以保證護理質量及患者的安全。,6．發(fā)展中的法律問題,（1）科技發(fā)展帶來的法律問題：隨著現代科技的進展，新的診療技術

51、及手段層出不窮，由此也產生了新的法律問題，如試管嬰兒、精子庫、借腹懷胎等涉及的家庭關系及身份的歸屬問題，器官移植、胎兒性別鑒定、精神患者的行為控制等。護理人員在處理這些問題時，應時刻以醫(yī)院的制度及國家的法律為準繩，防止產生有關的法律糾紛。：,第四節(jié),醫(yī)療護理差錯事故的預防與處理,,（一）醫(yī)療事故的概念 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。,一

52、、醫(yī)療事故,（medical accidents）,,1.行為主體：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員 2.局限性：在醫(yī)療活動中 3.違法性：違反四個方面 4.主觀性：過失而不是故意 5.有損害后果：人身損害 6.過失行為與損害后果存在因果關系,（二）醫(yī)療事故構成條件,四 級,,一級,二級,三級,四級,造成病人死亡重度殘疾的,造成病人中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙,造成病人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙,造成病人明顯人身損害

53、的其他后果,（三）醫(yī)療事故分級,,1.緊急情況下采取應急措施造成不良后果的2.病人體質特殊或病情異常而發(fā)生意外3.在現有醫(yī)療條件下，發(fā)生無法預料或難以防范的不良后果的4.無過錯輸血感染造成不良后果的(窗口期：HBV56天，HCV72天，HIV22天）5.因為病人及家屬的原因延誤診療導致不良后果的6.因不可抗力造成不良后果的7.雖有診療、護理錯誤，但未造成患者死亡、殘廢、功能障礙。,（四）不屬于醫(yī)療事故的七種情形,（五）醫(yī)療事

54、故法律責任,行政責任 民事責任 刑事責任,醫(yī)療機構：警告、責令限期停業(yè)整頓直至吊銷執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)務人員：行政處分或者紀律處分，情節(jié)嚴重的吊銷執(zhí)業(yè)證書,1.人為因素 2.醫(yī)療設備 3.醫(yī)療藥品、器械等因素 4.環(huán)境因素 5.時間因素,（六）導致醫(yī)療事故的因素,,1.醫(yī)療事故報告制度2.醫(yī)療事故早期現場處置3.申請醫(yī)療事故鑒定4.醫(yī)療事故的處理方式5.醫(yī)療事故后期處理,（七）醫(yī)療事故處理程序,個人,科

55、室負責人,醫(yī)務處,院長,衛(wèi)生局,醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的,,,,,12小時,1.醫(yī)療事故報告制度,（1） 收集、保管好相關原始資料（2） 封存現場實物（3） 防止涂改、偽造、隱匿、銷毀資料（4） 如是搶救病人，6小時內據實補記,舉證倒置,2.醫(yī)療事故早期現場處置,,醫(yī)患一方只能向衛(wèi)生行政部門申請 再由后者移交醫(yī)學會鑒定醫(yī)患雙方共同直接委托醫(yī)學會鑒定人

56、民法院委托醫(yī)學會鑒定,3.申請醫(yī)療事故鑒定,醫(yī)患雙方協商解決 申請衛(wèi)生行政部門調解 民事訴訟,4.醫(yī)療事故的處理方式,醫(yī)療事故的查處經濟賠償善后工作總結經驗教訓,5.醫(yī)療事故后期處理,,,(一)護理差錯的概念 凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術水平低而對患者產生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果的過失行為，稱為護理差錯。 凡影響治療效果并給患者帶來痛苦，以及延長住院時間的過失行為，稱嚴重差錯

57、。,二、護理差錯,(nursing practice errors),,1．錯抄、漏抄醫(yī)囑，而影響患者治療。2．錯服、多服、漏服藥(包括未服藥到口)，按給藥時間延遲或提前超過2h。3．漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，導致重做；錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷、熱敷等臨床處置。4．發(fā)生Ⅱ度壓瘡、Ⅱ度燙傷，經短期治療痊愈，未造成不良后果。5．誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響，手術患者應禁食而未禁食，以致拖延手術時

58、間。,(二)護理差錯的分類及評定標準,,,6．各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃破多處，而影響手術及檢查。 7．搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療而未造成不良后果。8．損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本或未按要求留取、及時送驗，以致影響檢查結果。9．由于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良后果者;手術標本丟失或未及時送驗，增加患者痛苦，影響診斷。10．供應室發(fā)錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療；

59、發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長，但未造成嚴重后果。,(二)護理差錯的分類及評定標準,,1.各科室應建立差錯登記本，及時登記并討論。 2.發(fā)生差錯后，要積極采取補救措施。3.發(fā)生嚴重差錯的各種有關記錄、檢驗報告及造成差錯的藥品、器械等均應妥善保管，以備鑒定。4.差錯發(fā)生后，按其性質與情節(jié)，給予當事人行政或經濟處罰，并分別組織全科有關人員進行討論。5.發(fā)生差錯的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后

60、經領導或他人發(fā)現時，須按情節(jié)輕重給予處分。6.為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見。7.護理部應定期組織護士長分析差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。,(三)護理差錯的報告、處理和登記,不依法施護 不依德施護 不求進取 自然風險,（四）導致護理過失的常見原因,—— 醫(yī)療事故隱患,（1）不認真執(zhí)行查對制度（2）執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格（3）違反交接班制度（4）違反值班制度,1.違反有關規(guī)章制度,2.違反操作規(guī)程,（1） 注射

61、、輸液中的問題（2） 常規(guī)護理中的問題,沒有嚴格無菌操作、 輸液過快、量過大、 違反藥物配伍禁忌 空氣栓塞、 斷針、注射部位感染,未按護理要求進行護理無醫(yī)囑處理病人未按護理規(guī)范和操作常規(guī),,1.加強職業(yè)道德的教育，增強責任心2.加強法律知識學習，強化法制觀念 3.加強學習，提高業(yè)務技術水平4.加強質量管理，完善環(huán)節(jié)質量監(jiān)控5.做好護理文件的書寫和管理,,三、醫(yī)療事故、護理差錯的預防,6.嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故上報制度7.

62、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程8.保持醫(yī)療設備良好狀態(tài)9.做好差錯事故的登記及報告分析10.加強護患溝通，減少護患糾紛11.加強護理風險管理，確保醫(yī)療護理安全,三、醫(yī)療事故、護理差錯的預防,病例分析,案例1： 護士小張在值夜班時，未嚴格執(zhí)行查對制度，將1床病人的液體輸給2床。輸液10分鐘后，病人出現煩躁不安、胸悶氣短等癥狀，緊急處理后癥狀緩解。由于發(fā)現及時，未給病人造成損害。事后，小張害怕家屬告發(fā)，私自與家屬簽定協議，賠賞病人精

63、神損失費1000元。10天后，病人病情惡化死亡。家屬用該協議狀告小張，索賠20萬元。請問，小張的行為是否定位為醫(yī)療事故？為什么？應如何處理？如果你是小張，你會怎么做？,案例2：患者男性，44歲，因腹痛與2001年1月21日在當地衛(wèi)生院診治，醫(yī)方給患者輸入阿托品、地塞米松、氨芐青霉素等，1小時后患者發(fā)抖、心慌、嘔吐停止輸液。次日醫(yī)方又將未輸完的液體給患者靜脈輸入，其間患者全身發(fā)抖、心慌、發(fā)癢，后出現皮膚水皰、破潰、雙眼睜不開、流黃水，轉診

64、其它醫(yī)院診斷為藥物性角、結膜炎，法醫(yī)診斷：面部疤痕形成及雙眼角膜斑翳。,患者：認為醫(yī)院未給病人做青霉素皮試情 況下，使用氨芐青霉素導致藥物過 敏損害雙眼。醫(yī)方：陳述曾經做過皮試，在皮試陰性的 情況下使用氨芐青霉素，但未作皮 試結果記錄。,雙方爭議的要點,案例3：患者女性，52歲，農民，2006年5月2日10：00不幸摔傷致右側股骨粉碎性骨折，于當日15：00 收入某醫(yī)院骨科住院治療，經過

65、積極術前準備，于5月5日8：00在持硬麻下行了鋼板內固定術，術后患者恢復順利，已基本進入康復期。7月8日早晨，總務班護士發(fā)現患者住院賬戶上已經欠費，便到病房通知家屬和患者，當時家屬表現出很無奈的神情，向護士訴苦說已經花掉的2萬多元大多數是從親戚處借來的，現在家里已經沒有一點積蓄，以后還要供兩個孩子讀書，還要湊錢給妻子取鋼板，說完后馬上就把妻子托付給護士和同病房的一位家屬，自己回家借錢去了。在晚上11：50左右，患者從10樓跳樓自殺身亡。

66、請問：此患者跳樓的原因可能是什么？護士是否對此事承擔責任？此事件是否定位為醫(yī)療事故？為什么？作為臨床護士，你認為這次事件的深刻教訓是什么？,,醫(yī)療事故、護理差錯的概念。護理倫理的原則、規(guī)范及范疇。護理人員執(zhí)業(yè)的法律依據和法律責任。護理工作中的法律問題及防范。醫(yī)療事故和護理差錯的預防和處理。,本章重點,Thanks a lot!,復習思考題,,（一）單項選擇題1.最新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布并實施于（ ）。A.1999年　

67、B.2000年　 C.2001年　 D.2002年 E.2003年2.對護理立法的敘述不正確的是（ ）。A.護理立法對護理工作有約束、監(jiān)督和指導作用B.每個護理人員必須在護理法所規(guī)定的范圍內發(fā)揮作用C.護生在熟練掌握操作技能的基礎上獨立對病人實施護理D.護生嚴格按學校和醫(yī)院的要求進行護理工作E.護生如發(fā)生護理差錯或事故，其所在的醫(yī)院也要負法律責任,,3.器官捐贈符合法律要求的是（ ）。A.任何年齡的個人死后可捐贈其身體B

68、.個人死亡后近親無權作捐贈表示C.凡18歲以上個人生前自愿死后可捐贈其身體或器官D.死者已做捐贈表示，家屬可以取消E.捐贈意愿可由家屬代捐贈者書寫和簽名,,（二）多項選擇題1.國際護理倫理守則包涵內容有（ ）。A．各國護士的權利和責任B．護理的本質就是尊重人的權利C．護士的基本任務為增進健康、預防疾病，恢復健康和減輕痛苦D．護士作為職業(yè)力量時，個人行動必須時刻保持能反映職業(yè)的標準E．護士在培養(yǎng)職業(yè)知識核心方面起積極作用