病歷書寫規(guī)范講座

1、,一、概述病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、整理、分析形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷包括門（急）診病歷，住院病歷（入院記錄、完整病歷 、再入院記錄）。,病歷書寫規(guī)范,二、病歷的醫(yī)學、法律價值,醫(yī)學資料的收集和保存：病歷的原始價值。對病人進行診斷、實施治療、執(zhí)行各種醫(yī)療、護理措施的原始資料；

2、又是對醫(yī)務人員診療疾病技術水平的評估依據(jù)；是患者再次患病時診斷與治療重要的參考資料。醫(yī)學資料的傳遞和共享：病歷的重要價值。病歷直接決定醫(yī)療質量和安全。病歷可以體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質量、醫(yī)師的業(yè)務水平。醫(yī)學思維的訓練和培養(yǎng)：病歷的高端的價值。病歷是教學科研最直接.最生動的材料。是培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生辯證分析、邏輯思維的能力和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)：醫(yī)療糾紛認定證據(jù)。內部責任分配證據(jù)。對第三者的證據(jù)。病歷包含病人隱私信息。泄露

3、病人隱私要付出法律代價。病歷需要被保護。,三、病歷書寫的時限與要求,門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時完成。急診病歷應具體到時分。因掄救危重病人，未及時記錄時，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內完成；危重病人隨時完成。首次病志入院8小時內完成{當班完成}，危、重病人每天記錄一次病志,病情變化隨時記錄,一般病人3天記一次病志。轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在病人轉出前

4、書寫完成，不另立專頁。接收記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成，要另立專頁。入院不足24小時出院的，寫24小時入出院記錄。入院不足24小時死亡的，寫24小時入院死亡記錄，由當班醫(yī)師立即完成。死亡討論一周內由科主任或副主任醫(yī)師主持討論。,三、病歷書寫的時限與要求,病歷必須在規(guī)定的時間內完成 首次病程：8小時 入院記錄：24小時 首次查房：48小時

5、 出院記錄：出院24小時內 手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻 階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周內 常規(guī)會診：48小時內完成 緊急會診：10分鐘到達會診現(xiàn)場 日常病程記錄：病危病人，隨病情變化隨時記錄，每天至少一次

6、 病重病人，每天需記錄一次 病情穩(wěn)定的慢性病人，至少三天記錄一次,四、病歷書寫的基本要求,病歷書寫應當客觀、真實.、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應規(guī)范便用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。所有記錄一律用藍黑墨水書寫,書寫的各級醫(yī)師應簽全名。各種癥狀.體征必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術

7、語,杜絕自創(chuàng)術語。對診斷及其他內容有更改時應寫入病程記錄中并加以說明。出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。不得留空行、空頁。有藥物過敏史用紅筆記錄在病歷首頁。門、急診病歷首頁逐項填好，尤其是最后診斷，治療效果，手術切口分類等。原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范。所有記錄每頁應有姓名、性別、床號、病室、頁碼,首行標明入院記錄、完整病歷、再入

8、院記錄、出院記錄等。查房記錄、搶救記錄、各種臨床有創(chuàng)操作記錄、術前小結、術后病程記錄、階段小結等病歷記錄應有明顯的標記。,四、病歷書寫的基本要求,檢驗單及特殊檢查結果應按日期順序瓦狀粘貼并寫好眉批（包括檢查日期、檢查項目、檢查結果）。異常檢查項目需用紅筆眉批。日期及時間一律按年、月、日、順序寫,如:2010、11、10 10：00。出院時將出院記錄抄于門診病歷中,以便門診就診時參考。死亡病歷將門診病歷附于住院病歷后面一并歸檔。病歷

9、中時間記錄應為24小時制。病歷記錄的時間應記錄到時分,五、各種記錄的基礎內容和要求,完整病歷：一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（電話）、住院日期、病歷寫作日期、病史敘述者。主訴：患者主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?；级N以上疾病的應根據(jù)不同情況安排，分清主次。主訴應能反應患者疾病發(fā)生部位（系統(tǒng)）、病程長短、病情緩急、有否并發(fā)癥,最好不超過20個字。,,現(xiàn)病史：（6條）1、起病日期（陽歷），緩、急、可能的病因及誘

10、因。2、癥狀、部位、性質、持續(xù)時間、程度、誘因、加劇及緩解的因素以及伴隨的癥狀3.、病變發(fā)展及演變過程，持續(xù)時間、間歇性,進行性加劇,逐漸好轉4、診療經過。5、本次疾病有關的病史及有鑒別意義的陰性病史。6、一般情況,食欲、睡眠、大小便。既往史：（6條）1、既往一般健康狀態(tài)。2、所患疾病包括急慢性傳染病史。3、預防接種史。,,4、外傷.手術史。5、輸血史。6、藥物過敏史和長期用藥史。食物過敏史。 系統(tǒng)查詢，個人史，月經史，婚

11、姻史，家族史。體格檢查,實驗室檢查及其他特殊檢查，摘要；記錄有關診斷的重要病史、癥狀、陽性體征、實驗室或/和器械檢查的結果，綜合概述，提示基本情況。初步診斷,醫(yī)師簽名（全名）年、月、日。（應寫在病歷的右下角）,,入院記錄是完整病歷的核心部分，由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫。患二種以上疾病的應根據(jù)情況分清主次，分段記錄；二個都主要，如：風心病、肺部感染同時描述。再入院記錄：同一種疾病再入院或多次住院寫再入院或第幾次入院記錄，住院號相同。主

12、訴記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。現(xiàn)病史首先應對本次住院前歷次住院經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。重點、小結本次住院的前次住院及出院后到本次發(fā)病的情況。既往史、個人史、月經史、生育史、家族史等無明顯變化時不必每次均寫記錄,可以寫見第一次入院記錄，有藥物過敏史、輸血史須再次記錄。再入院記錄由住院醫(yī)師，進修醫(yī)師書寫。也可以由實習醫(yī)師書寫后,上級醫(yī)師或帶教老師修改簽名即可。,,首次病程記錄：1.病例特點：

13、（1）姓名、年齡、病程. （2）臨床表現(xiàn) （3）既往狀況 （4）體查：生命體征、陽性體征 （5）輔助檢查（醫(yī)療機構名稱、檢查日期、檢查項目、檢查結果）2.擬診討論:包括診斷依據(jù)、鑒別診斷及入院診斷。3.病例分型4.診療計劃等。首次病程記錄由住院醫(yī)師，進修醫(yī)師書寫。,,日常病程記錄包括：時間（年月日時分）,患者自覺癥狀、心理動態(tài)、情緒變化、睡眠、飲食等。新癥狀、體征出現(xiàn)變化，并發(fā)癥的發(fā)生等

14、。分析進一步診斷，病情討論，各種檢驗結果分析，判斷，各種操作過程，特殊醫(yī)療效果。反應。重要醫(yī)囑的更改及理由。三級查房記錄，會診意見，與家屬談話。。。。。。。。。。。 階段小結：住院一個月當日應寫階段小結。交接班記錄，轉科記錄可以代替階段小結。轉科記錄：不另立專頁，內容包括入院日期、轉出日期、患者姓名、性別、年齡

15、、診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。輸血記錄：輸血目的、輸血品種、輸血量、輸血起止時間、有無輸血反應。輸血前應測輸血前四項及要求患者簽署輸血同意書。,,接收記錄；內容包括入院日期、轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的或理由及轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。須另立專頁。接收科病志接轉科記錄之后書寫。出院記錄：內容包括入、出院日期、住院天數(shù)。入院時病情摘要及入院診斷。住院期間病情

16、變化及診療經過。出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復程度、后遺癥等。出院診斷。出院醫(yī)囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱數(shù)量、劑量、用法。寫在門診病歷上，并記錄各種主要號碼、如：住院號、CT、MRI、X線號等。,,會診申請單的書寫：按要求逐項填寫，會診申請時間要求記錄時分，將病人的病史及陽性體征扼要概述，并做好常規(guī)檢查及必要的輔助檢查，明確會診目的。如：協(xié)助診斷治療或轉科。應由主治醫(yī)師簽名（晚班由值班醫(yī)師簽名）。申請會診醫(yī)

17、師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。各種醫(yī)囑單的書寫：日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、病情的危重程度、藥物（使用藥物通用名）、各種治療與檢查，醫(yī)師簽名。醫(yī)囑按24小時記錄時間。如需取消要用紅筆寫“取消”二字。復蓋醫(yī)囑，再簽全名。皮試不能用“AST”代替。醫(yī)囑不能參差不齊，不留空行。臨床有創(chuàng)檢查、操作需填寫知情同意書：胸腹腔穿術、腰椎穿刺、關節(jié)腔穿注藥、放化療、支釬鏡、胃腸鏡檢等。手術或介入治療病歷記錄：術前應有手術醫(yī)師查看

18、病人的病志記錄。術后回病房應立即記錄病志。術后應連續(xù)三天記錄病志。,,查房記錄（首次查房）：應有上級醫(yī)師對患者病史、癥狀、體征的補充，對疾病的診斷與鑒別診斷，對目前治療及下一步診療計劃意見等內容記錄。使用抗菌藥物應記錄適應癥，停用抗菌藥物應有藥物療效分析記錄。更改或調整抗菌藥物應記錄理由。各種臨床操作病志記錄，如胸穿等，嚴格按規(guī)范的操作步驟依次記錄。修正診斷或補充診斷時，應用紅筆記錄在入院記錄末頁中線的左側。并注明日期，修正醫(yī)師簽

19、名。病歷中需有醒目標題的病程記錄：術前小結、術后病程記錄、搶救記錄、階段小結、交接班記錄、各種臨床有創(chuàng)操作記錄等。病歷中需另立專頁的記錄：手術記錄、接收（轉入）記錄、病例討論記錄、死亡討論記錄、各種醫(yī)患談話記錄等。,病例分型,A型：一般病例——凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確病情穩(wěn)定的腫瘤患者）的一般住院患者。B型：一般急癥病例——凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。C型：疑難重癥病例——凡病種、病情復雜，或有復雜的合并癥；

20、病情較重、診斷治療均有很大難度，預后差的患者。D型：危重病例——凡病情危重，隨時有生命危險；有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經等重要器官功能衰竭病變之一者。確定與變更：由住院醫(yī)師據(jù)患者入院時診斷和病情確定；如有錯誤可由主治醫(yī)師或以上職稱的人員按分型標準修改并簽名確認。,病歷新增內容要求,《手術安全核查記錄》。是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人生身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險

21、、手術物品清點等內容進行核對、確定并簽字的記錄?！妒中g清點記錄》。由原“手術護理記錄”改稱，記錄的內容增加了術中所用“血液”的情況在《術前討論記錄》、《疑難病歷討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結”的內容。《急診留觀記錄》?；颊咭虿∏樾枰粼河^察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向?！队袆?chuàng)診療操作記錄》?！恫∥＃ㄖ兀┩ㄖ獣?。既往史中要求記錄“食物”過敏史?！堵樽硇g后訪問記

22、錄》。是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立專頁，也可在病程中記錄。,總 結,病歷記載病人的信息病歷體現(xiàn)醫(yī)療質量和安全病歷決定醫(yī)療糾分成敗醫(yī)務人員都要理解病歷的價值,,謝謝 ！,中華人民共和國侵權責任法,《侵權責任法》于2009年12月26日由第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過，自2010年7月1日起施行。《侵權責任法》法律條款：共十二章九十二條《侵權責任法

23、》第七章 醫(yī)療損害責任：共十一條（五十四條至六十四條）。第七章 第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、規(guī)代醫(yī)療方案等情況、并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應承擔賠償責任。,中華人民共

24、和國侵權責任法,第七章 第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應承擔賠償責任。 第七章 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾分有關的病歷資料；

25、 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 第七章 第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院病歷、 醫(yī)囑單、檢查報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 第七章 第六十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診診療規(guī)范實施不必要的