腸內營養(yǎng)途徑的選擇和通道建立

1、,,營養(yǎng)治療的時機和途徑選擇,,,重癥病人營養(yǎng)途徑,鼻胃管鼻空腸管經皮內鏡下胃造口（PEG)經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）術中空腸造口經腸瘺口等,,,對不耐受經胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經空腸營養(yǎng)(B級),經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及短時間管飼患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增

2、加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),,,經鼻胃管途徑,優(yōu)點：簡單易行缺點：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率高,Gastric or Small Bowel？,經胃營養(yǎng)或經小腸營養(yǎng)均可（C，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養(yǎng)（A，ESPEN），如果空腸營養(yǎng)易于實現(xiàn)（如腹部外傷后），則建議空腸營養(yǎng)，其他患者應在經胃營養(yǎng)不耐受時行空腸營養(yǎng)（C，ESPEN）

3、誤吸風險高或經胃不耐受，選擇小腸營養(yǎng)（C，ASPEN）反復高胃殘留量致腸內營養(yǎng)減量者應使用小腸營養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E，ASPEN）,CSCCM,推薦意見14：對不耐受經胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經空腸營養(yǎng)。（B級）推薦意見16：經胃腸內營養(yǎng)的重癥患者應定期監(jiān)測胃內殘留量。（E級）,Gastric or Small Bowel？,減少胃殘留量，并不降低肺炎幾率 易堵難以置放，X線

4、下，胃鏡下有助于提高成功率 螺旋管利用胃腸道自身蠕動，85%可達空腸，需要時間，微出血增多,Risk of Aspiration,鼻飼管氣管插管、機械通氣年齡＞70歲意識水平下降護理水平差醫(yī)院中所處的位置體位出ICU的轉運過程口腔衛(wèi)生差間歇性負荷量喂養(yǎng),經胃改為經小腸抬高頭位30-45°持續(xù)輸入代替間歇喂養(yǎng)促動力藥物洗必泰口護降低鎮(zhèn)靜深度盡量減少外出診療轉移至低患：護比的單元,,,Motili

5、ty Agents,ICU患者中不推薦常規(guī)使用促動力藥物（A，ESPEN）腸內營養(yǎng)不耐受的患者（如高胃殘留量）可以考慮靜脈使用胃復安或紅霉素（C，ESPEN）不建議使用西沙必利（ESPEN，2006）,增加對腸內營養(yǎng)耐受性措施,濃度——營養(yǎng)液濃度應由稀到濃速度——使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增溫度——喂養(yǎng)管末端夾加溫器,腸內營養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點,更好地控制輸注的劑量,速度,和時間減少腹瀉的發(fā)生穩(wěn)定患者血糖水平改善腸內營養(yǎng)

6、耐受性保證輸注劑量的完成提高腸內營養(yǎng)治療的效果,Contraindication,血流動力學不穩(wěn)定（需要使用大量兒茶酚胺類藥物，或者合并使用大量液體或血液制品復蘇來維持細胞灌注）的患者，EN應推遲至復蘇成功以及/或血流動力學穩(wěn)定（E，ASPEN）,,低血壓（平均動脈壓＜60mmHg），尤其是需要開始使用兒茶酚胺類藥物或者增加上述藥物劑量來維持血流動力學穩(wěn)定時，小腸營養(yǎng)需要延后。使用穩(wěn)定的小劑量升壓藥物時，可以慎用經胃或小腸營養(yǎng)，但是

7、出現(xiàn)任何不耐受指征時（腹脹，鼻胃管引流量或胃殘留量增加、排便排氣減少、腸鳴音減弱、進行性代酸和/或堿不足），應盡可能詳細排查早期胃腸道缺血的可能。,PEG ＆ PEJ,腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經皮內鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經皮內鏡下胃造口。（B級推薦）其他神經系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經皮內鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級推薦）任何原因引起的昏迷患者，

8、4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經皮內鏡下胃造口喂養(yǎng)。（D級推薦） 神經系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識2009 神經系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組,PEG優(yōu)點,減少胃食管反流機會減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以

9、在家中管飼,PEG適應征,經口攝食障礙胃腸功能正常需長期管飼營養(yǎng)治療或需長期胃腸減壓者（＞2W）,PEG禁忌證,門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內鏡下透照無亮點,PEG操作過程,術前準備胃鏡下選擇腹壁穿刺點 消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導入導線 造瘺管與導線連接放置胃造瘺管 固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養(yǎng)管（PEJ）,操作過程,PEJ,術后注意事項,PEG術后6~12h方可行胃內管飼PEJ術后即可進行腸內管

10、飼管飼時抬高床頭管飼制劑、速度、量應個體化防止造瘺管過緊或滑脫移位,ICU營養(yǎng)指南流程圖（EN）1表：CSPEN-ICU,營養(yǎng)指南流程圖（EN）2表：CSPEN-ICU－營養(yǎng)制劑的選擇,EN+PN,49-70%的ICU患者能量補充低于目標值僅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2007:35機械通氣的ICU患者1-6天

11、僅50-70%的患者EN達到目標值 Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25,EN+PN,可以耐受腸內營養(yǎng)，且EN可以達到目標能量值時，不需加用腸外營養(yǎng)（A，ESPEN）EN不能實現(xiàn)目

12、標值時，缺少部分由PN補充（C，ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使營養(yǎng)值實現(xiàn)但不超過目標需要量（C，ESPEN）。 避免過度營養(yǎng)。,PN,提倡應用全合一系統(tǒng) 經中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈（PICC）輸注普通病人可選用即用型腸外營養(yǎng)袋特殊病人可行特殊個體化配液或多瓶輸液,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,C

13、rit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN的輸入途徑,包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經中心靜脈給予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負平衡的滲透壓＜850mosmol/L的PN混合物可以考慮經外周靜脈給予（

14、C，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應經中心靜脈給予（C，ESPEN）,小結,不能經口進食的ICU患者早期（24-48小時內）開始EN，48-72小時達目標值 EN可以選擇經胃或小腸，除非小腸營養(yǎng)容易進行，否則優(yōu)先選擇經胃營養(yǎng)誤吸風險高，經胃營養(yǎng)不耐受、促動力藥無效時行小腸營養(yǎng)長期管飼考慮行PEG或PEJEN能量值不達標，小腸營養(yǎng)、促動力藥無效時，加用PN，但注意避免過度營養(yǎng)EN完全不耐受時行PN，起始時間