認識肱骨髁上骨折

1、認識肱骨髁上骨折,濮陽市油田總醫(yī)院骨一科馬方南,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折指肱骨內、外髁上２cm范圍內的骨折，多見于12歲以下的兒童，尤以５～８歲兒童的發(fā)生率最高，為兒童的常見骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7%。同時老年人也會存在此類型骨折。,,,,,一、解剖生理,1、 肱骨髁上為堅質與松質骨的交界處，結構扁薄，前有冠狀窩，后有鷹咀窩兩窩間僅隔一層薄骨片，成為應力上的弱點。,2、 肱骨下端參與肘關節(jié)構造，有二個生理角度：前傾角

2、30～50度。（側位片）攜帶角10～15度。（正位片）骨折后可使上述角度發(fā)生改變，影響功能。,,,,,,,3、肱骨下端周圍有重要血管、神經通過：（１）前外側：橈神經 。 圖（1）（２）前中部：正中神經、肱動脈 。 圖（2）（３）內后方：尺神經。圖（3）,二、病因病機,一、伸展型：占90％，多見。跌倒時肘關節(jié)伸直、手掌撐地，尺骨鷹嘴向前施加應力致干骺端骨折。 骨折多為斜行，近端向前方、遠端向后方移位。容易損傷肱動脈和正

3、中神經。,,,伸展型可分1.尺偏（內收）型：內側骨膜完整，外側骨膜斷裂，遠折斷常內旋，向尺側移位，內側皮質常壓縮，易內翻愈合。2.橈偏（外展）型：病理機制與上相反。,尺偏型 橈偏型 　　　　尺偏型　　　　　　　　　橈偏型,２、屈曲型：只占2～10％（1）跌倒時肘關節(jié)屈曲、肘后部著地，暴力經肱尺關節(jié)向上傳導所致。 （2）骨折遠端向前上

4、 方移位。（3）血管、神經損傷 機會較少近端可挫傷 尺神經。,3。粉碎型髁上+間骨折（1）多見于大齡兒童和成年人。（2）內、外髁劈裂，骨折線呈“T”字、“Y”字、不規(guī)則形。,伸展型骨折移位分類,I型：骨折無移位II型：遠折端后傾或同時橫向移位，后側皮質仍完整。 IIa單純遠折端后傾，后側皮質完整。

5、 IIb骨折有橫向移位或兼有遠折斷傾斜。 III型：骨折斷端完全移位，皮質無接觸。,針對不同分型，文獻提示治療方案：Ⅰ型，原位曲肘前臂旋前90°固定，4~6周左右拆除ⅡA、B型，手法整復后固定方法同前Ⅲ型，若手法復位失敗，（無論是否伴隨神經血管癥狀）應積極盡早手術治療。,三、診斷,１、傷后肘部腫脹、疼痛、肘關節(jié)呈半伸位，不能屈伸活動。２、移位較大者，局部明顯腫脹、有皮下瘀斑和張力

6、性水泡。圖（4）３、伸直型骨折：肘部呈‘靴狀’畸形，肘后三點關系（肘三角）無改變。圖（5）,,４、肱骨髁上壓痛，有骨擦音和異?；顒印＃?、Ｘ片顯示骨折。圖（6）,四、并發(fā)癥,1、前臂缺血性肌攣縮 又稱Ｖolkmann氏肌攣縮。原因：骨折塊和血腫的脹力擠壓肱動脈及其分支，使血管受壓、痙攣，導致前臂屈肌缺血、水腫，神經麻痹（肌肉缺血２～４小時可發(fā)生功能障礙，８～12小時即不可逆壞死。神經缺血30分鐘即感覺異常，12～24小時

7、造成不可逆損害）最后肌肉壞死，疤痕攣縮，發(fā)生畸形。,5P征,肢痛難忍（Pain）橈動脈搏動消失（Pulselessness）皮膚蒼白（Pallow）感覺異常（Paresthesia）肌肉無力或癱瘓（Paralysis）被動牽拉痛,前期出現癥狀：（１）前臂和手部皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)麻，疼痛劇烈。（２）手指不能伸屈，被動伸屈時疼痛加劇。（３）橈動脈博動減弱或消失。后期出現癥狀：肌肉壞死，疤痕攣縮，‘爪狀手’畸形。圖（7）

8、,2、正中神經損傷。（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。（2）拇指不能對掌、對指。（3）橈側三個半手指掌側及背側遠端皮膚感覺障礙。（4）后期前臂部分屈肌和大魚際肌萎縮（猿掌）。,,3、橈神經損傷。 （1）虎口區(qū)皮膚感覺消失或減弱 （2）垂腕畸形、伸指障礙,,4、肘內翻畸形。 圖（8）年齡越小發(fā)生率越高，原因尚未完全清楚，通常認為：（１）遠端尺偏移位未糾正。（２）骨折遠端內旋移位。（３）內側皮質塌

9、陷，失去支撐，愈合過程中自動尺偏。,預防肘內翻畸形,①閉合復位后肢體應固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；②通過手法過度復位骨折使內側骨膜斷裂，消除不利復位因素；③骨折復位7－10天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時手法矯正遠段內傾；④不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴重不容許銳角屈肘固定者．骨折復位后應經皮穿針固定，否則牽引治療；⑤切開復位務必使復骨折正常對線，攜物角寧可過矯，莫取不足。內固定要穩(wěn)固可靠。

10、,,5、肘外翻畸形。（少見）6、遲發(fā)性尺神經炎。7、關節(jié)功能障礙8、骨化性肌炎,五、治療,（一）無移位骨折：屈肘90°，超肘關節(jié)小夾板或石膏固定4～6周。 圖（9）（二）有移位骨折：1、手法整復：（1）先在牽引下糾正側方移位和旋轉移位。,,（2）伸展型：助手牽引前臂逐漸將肘關節(jié)屈曲，術者用手法推遠端向前，拉近端向后，使其復位。（3）屈曲型：助手牽引前臂

11、逐漸將肘關節(jié)伸直，術者用手法推近端向前，拉遠端向后，使其復位。,,（4）粉碎型：尺骨鷹嘴牽引，配合手法復位。圖（10）2、石膏固定：（1）伸展型：屈肘90-110度，固定3-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐漸改為屈肘90固定2-3周。,（三）注意事項：（１）原則上診斷明確后應盡早實行手法復位，可用石膏托固定或皮膚牽引，抬高患肢，復位后及時觀察X線復位情況。（２）發(fā)現血管存在損傷（橈動脈波動、遠端皮溫）

12、，應松解固定，解除斷端對血管的擠壓，將肘關節(jié)置于半屈位，嚴密觀察，如無好轉，行手術探查。,伸展型基于分型的治療,,Ia型 可不必整復，使用長臂石膏后托固定患肢于屈肘位90－120度，前臂旋轉中立位4－6周。Ib型 此型骨折有移位趨勢，要求固定于穩(wěn)定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，橈偏型骨折固定于屈肘位90－100度，前臂旋后90度位。遠段后傾角度須矯正。,,IIa型 此型僅后側皮質保持連續(xù)，

13、手法復位要輕柔，以免失去穩(wěn)定。內側皮質壓縮 明顯者，單靠前臂旋前固定難以防止肘內翻或攜帶角喪失，有條件可經皮穿入克式針固定。II b型 若為橫斷性或內側皮質無壓縮的穩(wěn)定骨折，可在麻醉下閉合復位石膏固定，盡可能屈肘＞90度，若條件不容許可暫時固定在90度位，一周后腫消再換石膏，加大屈曲角度，或先牽引3—5天消腫后再行整復。若為長斜骨折或內側皮質有壓縮可根據具體情況選擇閉合復位經皮穿針固定或牽引治療。,IIIa型 若無合并損傷

14、處理原則與II b型骨折相似，因軟組織損傷較II b型重，骨折不穩(wěn)定趨勢也較前者大，更適于牽引或內固定治療。 IIIb型 此型骨折容易產生原發(fā)或繼發(fā)性血管神經并發(fā)癥，手法復位難度大．有風險。處理前應詳細檢查和記錄有無神經血管損傷癥狀，復位過程需注意脈搏變化。由于軟組織損傷重，肢體腫脹顯著，骨折大多不穩(wěn)定，復位成功應以克氏針固定，若無閉合穿針條件，選擇牽引治療較為適宜。手術治療可使骨折充分復位，肘前筋膜間室高壓得到緩解，避免了閉合復

15、位可能引起的各種嚴重并發(fā)癥。,屈曲型的治療,治療基本原則與伸展型基本相同但手法復位方向相反。在肘關節(jié)屈曲40度左右行外固定，4—6周后開始主動練習肘關節(jié)屈伸活動。,內外翻殘留的處理,兒童期肱骨髁上骨折復位時，橈側或尺側移位未得到糾正或合并嚴重骨骺損傷，骨折愈合后可出現肘內外翻畸形。經過觀察畸形有加重的趨勢合并有功能障礙者可在12—14歲時行肱骨下端截骨矯正術。,典型病例,MⅢB型,一例思考,圖（1）,,橈神經沿肱橈肌和肱肌之間下行，至肱

16、骨外髁處分為深、淺兩支向下行走。,,圖（2）,正中神經、肱動脈在肘窩部肱骨下端與肱二頭肌腱膜之間下行，肱二頭肌腱止于橈骨粗隆，其腱膜斜向內與前臂筋膜相連，肱動脈與正中神經被約束于肌腱內側、腱膜弓的下方。,（返回）,圖（3）,尺神經,,（返回）,圖（4）,（返回）,圖（5）,靴狀畸形,,（返回）,圖（6）,（返回）,圖（7）,前臂屈肌缺血性肌攣縮(書上的圖畫及實例),（返回）,圖（8）,（返回）,圖（9）,（返回）,圖（10）,（返回）,