重癥抑郁ppt課件

1、心境障礙----抑郁障礙,大連醫(yī)科大學(xué) 心理學(xué)系 沙麗 副教授,心境障礙,又稱(chēng)情感性精神障礙，是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感的高漲或低落，可伴有精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想。多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,一、流行病學(xué),1993年我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)進(jìn)行調(diào)查顯示，心境障礙終生患病率為2%-2.5%。2009年費(fèi)立鵬等對(duì)中國(guó)4個(gè)省6萬(wàn)名受試者的一項(xiàng)分析顯示，各種精神疾

2、病總的患病率高達(dá)17%，其中心境障礙的現(xiàn)患病率為6.1%。抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上，而雙相情感障礙患病率男女比例為1:1.2.這一趨勢(shì)在各種文化和各族人群中是一致的。WHO有關(guān)全球疾病總負(fù)擔(dān)的統(tǒng)計(jì)顯示，1990年抑郁障礙和雙相情感障礙分別排在第5位和第18位，抑郁障礙與自殺加在一起占5.9%，列第二位。,,美國(guó)前總統(tǒng)亞伯拉罕·林肯可能至少經(jīng)歷了兩次重性抑郁發(fā)作。,香港影星張國(guó)榮跳樓自殺,不治身亡。,二、心境障礙

3、的病因及發(fā)病機(jī)理,近期研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙的發(fā)病涉及生物學(xué)因素和心理社會(huì)因素。生物因素主要包括：遺傳因素、素質(zhì)因素、軀體因素、病理生理、生化等幾個(gè)方面。  1.遺傳因素 研究發(fā)現(xiàn)，有家族史者，發(fā)病的危險(xiǎn)性較一般人群高出數(shù)倍。      2.神經(jīng)生化改變 有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)作患者有5-HT、NE、DA、GABA等的異常；躁狂發(fā)作患者有NE代謝產(chǎn)物的升高，改變腦內(nèi)GABA含量可改變患者

4、的心境，故近年又出現(xiàn)了心境穩(wěn)定劑的術(shù)語(yǔ)。      3.神經(jīng)內(nèi)分泌功能的異常 抑郁癥患者血漿中皮質(zhì)醇過(guò)多，腦脊液中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素含量增加,4.腦電生理變化 抑郁發(fā)作患者睡眠腦電圖顯示REM潛伏期縮短，抑郁越重，REM越短。30%左右的心境障礙患者有腦電圖異常，抑郁發(fā)作時(shí)傾向于低α頻率，而躁狂發(fā)作時(shí)傾向于高α頻率或出現(xiàn)高幅慢波。5.神經(jīng)影像學(xué)變化 CT和MRI研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者

5、腦室擴(kuò)大；功能性影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)作患者左額葉局部腦血流量降低，降低程度與抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 6.心理社會(huì)因素 應(yīng)激性生活事件與抑郁發(fā)作的關(guān)系非常密切。負(fù)性生活事件對(duì)抑郁發(fā)作起促發(fā)作用，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故等。經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者易患抑郁，女性較男性易患抑郁。,,三。心境障礙的主要臨床類(lèi)型,抑郁障礙與雙相障礙為發(fā)作性、復(fù)發(fā)性心境障礙惡劣心境障礙與環(huán)性心境障礙則為持續(xù)

6、性、慢性心境障礙,Types of mood disorder,Unipolar disorder,抑郁障礙（depressive disorder ）：以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。Dysthymia : 原稱(chēng)為抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂.,Bipolar disorder,

7、Bipolar disorder: the patient must have had one or more episodes of mania or hypomania.Bipolar I: episodes of major depression and mania.Bipolar II: episodes of major depression and hypomania.Cyclothymia : a mild chr

8、onic bipolar affective disorder with recurrent episodes of mild elation and mild depressive symptoms that are not sufficiently severe or prolonged to meet the criteria for bipolar disorder.,抑郁癥,,四、抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),Clinical fea

9、tures of depression,傳統(tǒng)上所強(qiáng)調(diào)的抑郁癥的“三低”癥狀群是典型的重度抑郁的癥狀不一定見(jiàn)于所有病例,,心境低落,,,興趣、快感缺失,疲勞感,目前，更為關(guān)注的則是抑郁癥的核心癥狀診斷抑郁癥至少要符合其中的一條,抑郁發(fā)作的核心癥狀,（1）心境低落：顯著而持久的心境低落、抑郁悲觀(guān)。可以從輕度的心情不佳、苦惱憂(yōu)傷到重度的悲觀(guān)、絕望。病人終日憂(yōu)心忡忡，度日如年，生不如死，痛苦難熬。寬慰最多只暫時(shí)有效。有些病人產(chǎn)生

10、自殺觀(guān)念和行為。病人常能體驗(yàn)和過(guò)去不一樣，即有時(shí)間分界線(xiàn)。在此背景上可出現(xiàn)焦慮、激越癥狀。典型的病例常有晨重晚輕的特點(diǎn)，有助于診斷。,（2）興趣缺失、快感缺失:凡事缺乏興趣，任何事都提不起勁?；颊邔?duì)病前喜愛(ài)的各種活動(dòng)興趣顯著減退甚至喪失?；颊邌适Я梭w驗(yàn)快感的能力，不能從平日從事的活動(dòng)中獲得快樂(lè)（3）精力不濟(jì)、易疲勞:,抑郁發(fā)作的心理癥狀群,1）抑郁性認(rèn)知：特點(diǎn)：抑郁認(rèn)知“三聯(lián)癥”第一聯(lián)：對(duì)自己的消極評(píng)價(jià)——認(rèn)為自己是失

11、敗者、低劣、有缺陷等；第二聯(lián)：對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)的消極解釋——認(rèn)為過(guò)去的經(jīng)歷充滿(mǎn)了失敗，成功只是僥幸；第三聯(lián)：對(duì)未來(lái)的消極預(yù)測(cè)——認(rèn)為未來(lái)沒(méi)有希望，情況再也不可能好轉(zhuǎn)，痛苦將一直延續(xù)。在此基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為“三無(wú)”癥狀無(wú)望感（hopelessness）無(wú)助感（helplessness）無(wú)用感（worthlessness）,（2）自罪自責(zé)、自殺觀(guān)念和行為：均在在抑郁性認(rèn)知的基礎(chǔ)上出現(xiàn)25%有抑郁發(fā)作病史的患者曾企圖自殺。抑郁的自殺率比

12、一般人群高20倍,甚至表現(xiàn)為病理性意志增強(qiáng)的自殺企圖和行為，即反復(fù)嘗試，直到自殺成功。抑郁自殺構(gòu)成所有自殺的1/2-2/3，是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀。（3）思維遲緩:病人的思維聯(lián)想過(guò)程受到抑制，思維緩慢、反應(yīng)遲鈍、思路閉塞、思考問(wèn)題吃力。自覺(jué)“腦子好像生了銹的機(jī)器”。（4）意志活動(dòng)減退：意志活動(dòng)受到抑制，主動(dòng)性活動(dòng)明顯減少，生活被動(dòng)，回避社交，愿獨(dú)處。走路和其他動(dòng)作也很緩慢。病情嚴(yán)重者生活也懶于料理，甚至發(fā)展為不語(yǔ)不動(dòng)不食，可達(dá)木僵程

13、度（“抑郁性木僵”）。,（5）精神運(yùn)動(dòng)性癥狀：焦慮：焦慮常常伴發(fā)抑郁表現(xiàn)為莫名其妙的緊張、擔(dān)憂(yōu)、坐立不安，甚至恐懼可伴發(fā)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如心悸、尿頻、出汗等精神運(yùn)動(dòng)性遲緩或激越:遲緩：表現(xiàn)為活動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，工作效率下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)木僵或亞木僵狀態(tài)。激越：表現(xiàn)為持續(xù)的精神緊張狀態(tài)，可見(jiàn)思維混亂，注意力無(wú)法集中，緊張，煩躁，難以自控，甚至出現(xiàn)攻擊性行為,（6）精神病性癥狀：抑郁障礙患者可在抑郁存在一段時(shí)間以后出

14、現(xiàn)幻覺(jué)和妄想內(nèi)容可以與抑郁的心境相協(xié)調(diào)如: 罪惡妄想、嘲弄性或譴責(zé)性的幻聽(tīng)等也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)如：關(guān)系妄想、貧窮妄想、被害妄想，沒(méi)有情感色彩的幻聽(tīng)等。當(dāng)抑郁障礙患者存在有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀的時(shí)候，稱(chēng)為“精神病性郁郁（psychotic depressive disorder）”,,抑郁發(fā)作的軀體癥狀群,（1）睡眠障礙：見(jiàn)于80%以上的抑郁障礙患者，主要是中后期失眠；典型的睡眠障礙是早醒性睡眠，比平時(shí)早醒2～３小時(shí)，

15、醒后即陷入憂(yōu)郁甚至絕望（區(qū)別于焦慮性失眠）少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過(guò)多（2）食欲下降，性欲減退:見(jiàn)于70%以上的抑郁障礙患者表現(xiàn)為失去進(jìn)食欲望，食物失去誘惑力、終日茶飯不思、無(wú)饑餓感、味同嚼蠟，常伴有體重明顯下降（診斷要求：過(guò)去一個(gè)月中失去的體重≥ 5% ）少數(shù)患者食欲增加，伴有體重明顯增加。抑郁障礙早期即可出現(xiàn)性欲減退（主觀(guān)上沒(méi)有性欲望）男性可出現(xiàn)陽(yáng)萎，女性可 出現(xiàn)快感消失和甚至閉經(jīng)（3）精力喪失（感）患者感覺(jué)精力不

16、足，十分疲勞，體力耗竭，能力下降常訴：太累了，不想干，干不了，完成不了，沒(méi)有動(dòng)力….,（5）非特異性軀體癥狀: 疼痛：固定性或游走性疼痛，程度有輕有重相當(dāng)一部分患者因疼痛而就診于綜合醫(yī)院自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀表現(xiàn)為口干、惡心、嘔吐、消化不良、便秘、心慌、心悸、胸悶、出汗等，嚴(yán)重者可達(dá)到疑病程度；某些病人，尤其是更年期和老年患者，軀體不適主訴繁多，可涉及到全身各個(gè)組織器官；某些病人，抑郁情緒完全被主觀(guān)軀體不適癥狀所掩蓋。這

17、類(lèi)病人一般長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院各科就診，雖大多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但也易造成誤診——心理檢查、抗抑郁治療有效有助于診斷。,五、診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn),抑郁發(fā)作的診斷要點(diǎn)：臨床特征以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)，在情感低落的背景上，伴有思維遲緩及意志活動(dòng)減少，思維和情感相協(xié)調(diào)。軀體不適癥狀多見(jiàn)，如早醒、食欲減退、性欲減退，抑郁心境有晝重夜輕的節(jié)律改變。大多為發(fā)作性病程，既往有類(lèi)似發(fā)作，發(fā)作間期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。家族中尤其一級(jí)親屬有較高的同類(lèi)疾病

18、史。體檢及試驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）,目前國(guó)際上通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有ICD-10和DSM-IV。國(guó)內(nèi)主要采用ICD-10，是指首次發(fā)作的抑郁癥和復(fù)發(fā)的抑郁癥，不包括雙相抑郁?；颊咄ǔ＞哂行木车吐洹⑴d趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感等典型癥狀。其他常見(jiàn)的癥狀是①集中注意和注意的能力降低；②自我評(píng)價(jià)降低；③自罪觀(guān)念和無(wú)價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；④認(rèn)為前途暗淡悲觀(guān)；⑤自傷或自殺的觀(guān)念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下

19、降。病程持續(xù)至少2周。,【嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)】 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿(mǎn)足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。【排除標(biāo)準(zhǔn)】 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷重度：3條典型+5條附加中度：2條典型+3或4條附加輕度：2條

20、典型+2條附加,典型癥狀幾乎整天心境抑郁，幾乎每天如此對(duì)日常活動(dòng)缺失興趣和快感精力減退，易疲勞,附加癥狀自我評(píng)價(jià)降低自罪觀(guān)念和無(wú)價(jià)值感反復(fù)出現(xiàn)自殺或自傷的觀(guān)念與行為思維能力減退，注意力不集中精神運(yùn)動(dòng)性改變，遲滯激越或睡眠障礙食欲改變，伴有體重變化,病程要求：至少持續(xù)2周,2.2. 抑郁障礙的臨床類(lèi)型,抑郁障礙的特殊類(lèi)型季節(jié)性抑郁障礙周期性每年秋冬季抑郁發(fā)作產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)后四周內(nèi)首次發(fā)病的抑郁障礙更年期抑郁癥

21、更年期首次發(fā)病的抑郁障礙短暫復(fù)發(fā)抑郁癥幾乎每月發(fā)生一次，但每次發(fā)作不超過(guò)2周,心境障礙與繼發(fā)性心境障礙的鑒別診斷,心境障礙與繼發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)為：      1.繼發(fā)性心境障礙有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或精神藥物史，體格檢查有陽(yáng)性體征，輔助檢查有相應(yīng)改變。      2.繼發(fā)性心境障礙可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙，而心境障礙除

22、譫妄性躁狂外無(wú)意識(shí)障礙、記憶障礙及智能障礙。      3.繼發(fā)性心境障礙的心境癥狀隨原發(fā)疾病病情的消長(zhǎng)而波動(dòng)。      4.某些繼發(fā)性心境障礙所致躁狂發(fā)作，心境高漲的癥狀不明顯，主要為易激惹、焦慮和緊張，或表現(xiàn)為欣快、情緒不穩(wěn)等。      5.繼發(fā)性心境障礙既往無(wú)心境障礙的發(fā)作史，而心境障礙有類(lèi)似的發(fā)作史。

23、,心境障礙與精神分裂癥的鑒別要點(diǎn),心境障礙與精神分裂癥的鑒別要點(diǎn)為： 1.精神分裂癥所出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑郁癥狀并非原發(fā)性的癥狀，而以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；心境障礙則以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀。 2.精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的，常表現(xiàn)為言語(yǔ)凌亂、思維不連貫、情感不協(xié)調(diào)，行為怪異。而心境障礙患者的情感反應(yīng)與外界環(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)是協(xié)調(diào)的。 3.精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常

24、有殘留的精神癥狀或人格改變；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常。 4.病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)均有助于鑒別。,六、治療與預(yù)防,治療目標(biāo)：抑郁發(fā)作的治療要達(dá)到三個(gè)目標(biāo)：①提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于徹底消除臨床癥狀；②提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能；③預(yù)防復(fù)發(fā),梵高1890年的畫(huà)《在永生之門(mén)》,治療原則,①個(gè)體化治療；②劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提

25、高服藥依從性；③足量足療程治療；④盡可能單一用藥，如療效不佳可考慮轉(zhuǎn)換治療、增效治療或聯(lián)合治療，但需要注意藥物相互作用；⑤治療前知情告知；⑥治療期間密切觀(guān)察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理；⑦可聯(lián)合心理治療增加療效；⑧積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴(lài)、焦慮障礙等。,藥物治療,藥物治療是中度以上抑郁發(fā)作的主要治療措施。目前臨床上一線(xiàn)的抗抑郁藥主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，代表藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲

26、林）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI，代表藥物文拉法辛和度洛西?。⑷ゼ啄I上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA，代表藥物米氮平）等。傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑由于不良反應(yīng)較大，應(yīng)用明顯減少。,抗抑郁藥氟西汀，商品名為“百優(yōu)解”或“百憂(yōu)解”（Prozac）,抗抑郁藥舍曲林，商品名為“左洛復(fù)”或“郁樂(lè)復(fù)”（Zoloft）,心理治療,對(duì)有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁發(fā)作患者，在藥物治療的同時(shí)常需合

27、并心理治療。常用的心理治療方法包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際治療、婚姻和家庭治療、精神動(dòng)力學(xué)治療等，其中認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁發(fā)作的療效已經(jīng)得到公認(rèn)。,物理治療,有嚴(yán)重消極自殺企圖的患者及使用抗抑郁藥治療無(wú)效的患者可采用改良電抽搐（MECT）治療。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。近年來(lái)又出現(xiàn)了一種新的物理治療手段——重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療，主要適用于輕中度的抑郁發(fā)作。,影響抑郁復(fù)發(fā)的因素,影響抑郁復(fù)發(fā)的主要因素有：

28、     1.抗抑郁藥維持治療的劑量不夠和/或時(shí)間不足，一般是由于沒(méi)有接受適當(dāng)?shù)木S持治療。      2.生活事件和應(yīng)激，特別是人際關(guān)系的緊張和喪失。     3.社會(huì)適應(yīng)不良。      4.同時(shí)患有慢性軀體疾病。    &#

29、160; 5.缺乏社會(huì)和家庭的支持。      6.有陽(yáng)性情感障礙家族史。,導(dǎo)致難治性抑郁癥的主要因素,1.診斷方面 繼發(fā)性、神經(jīng)癥性、伴有嚴(yán)重焦慮和激越、妄想性抑郁等。    2.治療方面 藥物劑量不足、療程不夠、服藥依從性差、血藥濃度低、單胺氧化酶的抑制程度不夠。 3.癥狀方面 伴有精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想等。  4.同病現(xiàn)象