商業(yè)健康保險的專業(yè)化經營及實務探討.pdf

1、一、主要觀點和內容 中國商業(yè)健康保險的發(fā)展在近年來總體說來勢頭迅猛，健康險市場保持著較快的發(fā)展水平，體現在健康保險經營主體數量不斷增加，健康險產品種類也迅速增多，健康險覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務規(guī)模快速增長，且平均增幅超過其他人身險業(yè)務，健康險保費收入占人身險保費收入比例逐年擴大。 在高速發(fā)展的同時，健康保險業(yè)務發(fā)展過程中也顯現出一些問題，主要表現為產品供需不對稱，難以有效滿足市場的迫切需求。各家保險公司所提供的健康保險產品

2、來看，基本上在保險責任和保險范圍上無差異性，缺乏針對性，在市場細分上粗糙。各保險公司的健康保險基本屬于無品牌，無特色。 此外，我們也注意到，在健康保險的業(yè)務經營策略上，各家保險公司具有極大的差異性。造成上述健康保險市場的同質性與各保險公司對待健康保險極大差異性局面的原因何在呢?各家保險公司對待健康保險市場的格外謹慎的原因何在呢?是什么因素制約著我國健康保險的發(fā)展呢?近年來健康保險成為專家學者熱門研究課題，從商業(yè)醫(yī)療保險的存在問題

3、，市場空間，發(fā)展前景，經營策略，市場開發(fā)，風險控制等各方面進行探討，專門針對醫(yī)療服務提供者的制約與控制問題進行研究則是熱中之熱，管理式醫(yī)療已經成為理論界和業(yè)界的基本共識。雖然這些研究大多是一種理論性的探討，但可喜的是，這些研究和探討給我國健康保險的良性發(fā)展指出了一個明確的方向。管理式醫(yī)療的引入亟待外部經營環(huán)境及相關政策體系的跟進，健康保險的發(fā)展在外部經營環(huán)境及相關政策體系完善前是否就裹足不前呢?任何事物的發(fā)展都存在內外兩方面的因素，當外

4、部不可控因素不可能迅速改進時，健康保險的內部經營管理是否已經完善呢?本文試圖從健康保險的專業(yè)化經營入手，在總結前人研究的基礎上，針對健康保險發(fā)展過程中的可控因素，注重對健康保險經營的實務環(huán)節(jié)進行探討，以期為保險公司的健康保險持續(xù)發(fā)展有所幫助。 本文首先對健康保險的概念作了介紹。在明確研究對象為商業(yè)健康保險的基礎上，對健康保險產品特點，健康保險經營特點加以分析。并對健康保險的作用和地位加以明確。針對目前我國健康保險發(fā)展過程中所出現

5、的主要問題，分析其內部和外部制約因素。在上述基礎上，引入管理式醫(yī)療的概念并對其經營背景、經營模式及效果作簡單介紹，重點將其與我國具體國情相對照，分析其可行性，指出我國健康保險經營實務可借鑒管理式醫(yī)療的核心在于專業(yè)化經營。最后，本文對健康保險在目前現實經營環(huán)境下的專業(yè)化經營提出自己的看法：首先，提出不管目前各家保險公司經營健康保險的組織架構如何這一外在形式如何，其經營理念是健康保險經營必須走專業(yè)化經營道路；其次，提出持續(xù)穩(wěn)定的健康保險專業(yè)

6、人才隊伍是專業(yè)化經營的關鍵，并在對健康保險專業(yè)人才素質和專業(yè)技能進行明確的基礎上，提出選拔、培養(yǎng)及穩(wěn)定健康保險專業(yè)人才隊伍的思考；最后，本文重點對保險公司健康保險經營各個環(huán)節(jié)作了實務性探討。 全文三萬余字，共分為四個章節(jié)。 第一章，商業(yè)健康保險及其特征。 首先，文章對健康保險的國內外概念進行介紹，并對目前各家保險公司所經營的健康保險產品作了簡單分類和介紹。 在明確研究對象的基礎上，本文對健康保險產品的特點

7、進行分析。健康保險與一般壽險差別很大，其特點主要體現在以下幾方面：屬于補償性質的保險、承保標準十分嚴格、采用各種方式進行成本分攤、采用一些特殊條款、費率厘定方法較為特殊、一般不指定受益人、給付條件經常參照理賠經驗等。 針對健康保險產品本身所具有的上述特點，健康保險的經營也對應具有其特點：其一，健康保險經營必須走一條專業(yè)化經營的道路；其二，健康保險在其經營管理上尤其注重過程管理，這里所提出的過程管理不僅僅是指醫(yī)療服務這一狹義的過程

8、管理，而是整個健康保險業(yè)務全流程的過程管理。 第二章，我國健康保險經營現狀。 本章在對健康保險對國家和社會、個人和家庭、企業(yè)及保險公司的作用進行分析的基礎上，對目前我國健康保險業(yè)務經營現狀進行介紹分析。中國商業(yè)健康保險的發(fā)展在近年來總體說來勢頭迅猛，健康險市場保持著較快的發(fā)展水平，體現在健康保險經營主體數量不斷增加，健康保險產品種類也迅速增多，健康險覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務規(guī)?？焖僭鲩L，且平均增幅超過其他人身險業(yè)務，健康險

9、保費收入占人身險保費收入比例逐年擴大。在快速發(fā)展的同時，由于健康保險目前外部經營環(huán)境、政策體系和內部經營管理還有待完善，健康保險業(yè)務在發(fā)展過程中也存在著下述問題：一、不同公司業(yè)務經營差異性大；二、賠付率波動大；三、健康險種供需不合理；四、重意外，輕健康。上述局面的造成有兩方面原因，即外部制約因素和內部發(fā)展障礙。外部制約因素包括：1、道德風險難以有效控制；2、保險公司難以有效介入醫(yī)療服務過程。內部發(fā)展障礙包括：1、經營理念不明晰；2、業(yè)務

10、管理缺乏穩(wěn)定的組織架構和人力體系支撐；3、專業(yè)化的培訓體系尚不完善；4、健康險管理控制缺乏差異化策略；5、核心技術力量薄弱；6、違規(guī)操作等。第三章，管理式醫(yī)療的借鑒。管理式醫(yī)療保險是指醫(yī)療保險的提供方對醫(yī)療服務的經營管理、審查和評估體系。管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，沒有一個公認的標準定義。可大致將管理式醫(yī)療定義為：把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統(tǒng)，這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務對象是加入該系統(tǒng)的成員，并使用一種或

11、幾種運作手段進行經營。管理式醫(yī)療不同于傳統(tǒng)醫(yī)療保險，是一種集醫(yī)療服務提供和經費管理為一體的醫(yī)療保險模式，關鍵在于保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理。在我國目前現實國情下，保險公司運作健康保險該如何借鑒管理式醫(yī)療呢?完全對醫(yī)療服務供方控制在我國目前相關政策缺乏，但是否就因此完全放棄這一健康保險經營中的極重要一環(huán)，不作任何探索呢?筆者認為，在目前保險公司參與醫(yī)療服務機構無相關政策支持的情況下，應該認真把握管理式醫(yī)療的關鍵點，結合當前經營外環(huán)境

12、，探索保險公司可以作為的專業(yè)化經營領域。 本章在對管理式醫(yī)療詳細介紹的基礎上，分析其運作模式及其運作效果，并結合我國當前健康保險經營外部環(huán)境，探討引入管理式醫(yī)療的現實性，試圖找出目前實務中可以借鑒的操作點。本文認為借鑒點的核心在于保險公司向專業(yè)化經營方向發(fā)展：1、加強保險基礎設施建設；2、提高服務質量和內部管理水平；3、加強健康保險代理人和從業(yè)人員的資質管理。4、增強健康保險產品的靈活性。5、供方控制——保險行業(yè)協(xié)會或行業(yè)同盟的

13、探討。 第四章，當前管理式醫(yī)療借鑒核心——健康保險專業(yè)化經營。本文最后對健康保險專業(yè)化經營及其實務作大膽探討。專業(yè)化經營理念是健康保險經營的首要保證。如何盡量做到健康保險的專業(yè)化經營呢?作者首先從組織架構的選擇，專業(yè)人才隊伍的選拔、培養(yǎng)及穩(wěn)定建設方面作了詳細探討，并立足各家保險公司現實情況，提出自己的看法。在此基礎上，作者結合自身在健康保險實務中的體會，對健康保險專業(yè)化經營的全過程各個環(huán)節(jié)逐一討論，力求能提出可供健康保險業(yè)界實務

14、操作的建議和看法。 二、本文主要貢獻及創(chuàng)新 隨著健康保險的日益重要及其快速發(fā)展，健康保險的發(fā)展成為熱門話題，然而，制約健康保險發(fā)展的內外部環(huán)境需要一個長期的完善過程，其核心問題醫(yī)療保險費用控制問題更需要相關政策的支持。本文從目前現實經營環(huán)境出發(fā)，總結已有的理論研究結果，重點對健康保險專業(yè)化經營理念及專業(yè)化經營各個環(huán)節(jié)作實務性探討。本文選題具有較強的實際意義，研究的角度與方法有一定的新意，注重可操作性，并能形成自己明確的觀