急診抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇

1、抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇,,第一部分心律失常藥物治療概述,心律失常藥物治療近年來(lái)狀況,1.藥物仍然是各種心律失常的一線(xiàn)治療2.當(dāng)今可應(yīng)用的藥物與20-30年前相似，沒(méi)有十分理想的藥物3.CAST試驗(yàn)之后，Ⅲ類(lèi)藥物的地位升高，新的Ⅲ類(lèi)藥物雖然副作用少，但Tdp發(fā)生率并不低于胺碘酮4.藥物能夠治標(biāo)（改變電生理特性、起抑制心律失常），但不治本5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人 如:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少

2、房顫、降低猝死、降低總死亡率。,功能性心律失常年齡：多見(jiàn)于年輕人（兒童、老年人少見(jiàn)） 時(shí)間：激動(dòng)、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前伴發(fā)癥狀：主訴離奇、戲劇化 伴發(fā)心臟?。撼o(wú) 與活動(dòng)關(guān)系：活動(dòng)后減少 藥物治療：常無(wú)效或效果不佳心電圖：僅有室早，無(wú)其他心電圖異常室早的振幅高， 時(shí)限短治療：抗交感神經(jīng)藥物－β受體阻滯劑，而其他藥物治療 常無(wú)效,心律失常藥物治療近年來(lái)狀況,了解藥物

3、進(jìn)入人體后藥物分布的不同類(lèi)型對(duì)藥物的應(yīng)用有重要意義 1.靜脈藥物在體內(nèi)分布過(guò)程近似單室模型 2.口服給藥在體內(nèi)分布過(guò)程近似雙室模型 在給藥的初期，血藥濃度下降較快（α相），給藥一定劑量與時(shí)間后，下降變?yōu)榫徛?#223;相）,心律失常藥物治療近年來(lái)狀況,心電圖可以協(xié)助監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延長(zhǎng)QT間期，根據(jù)QT間期變化指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。當(dāng)QT間期>500ms時(shí)，應(yīng)當(dāng)減量

4、當(dāng)QT間期>600ms時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥,心律失常藥物治療近年來(lái)狀況,抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況,心臟存在結(jié)構(gòu)異常心功能異常室內(nèi)阻滯（QRS時(shí)限>120-150ms）用藥劑量偏大，劑量增加過(guò)快電解質(zhì)紊亂：尤其低鉀，低鎂時(shí)QT間期長(zhǎng)或初始用藥QT則過(guò)度延長(zhǎng)心率較慢（SAN、AVB、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象）同時(shí)服用藥物有影響（利尿劑，其他延長(zhǎng)QT藥物）女性,心律失常藥物治療近年來(lái)狀況,第二部分從指南看心房

5、顫動(dòng)治療,10,房顫的治療原則,節(jié)律控制,治療目標(biāo),控制癥狀,減少住院,控制癥狀,心率控制,防治心動(dòng)過(guò)速性心肌病,減少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,減少出血風(fēng)險(xiǎn),A,B,C,,心率控制 + 抗凝治療,節(jié)律控制,無(wú)或癥狀輕微房顫病史較長(zhǎng)結(jié)構(gòu)性心臟異常副反應(yīng)大或不能耐受老年患者致心律失常高危患者,癥狀明顯心率控制后仍有明顯癥狀年齡較輕無(wú)或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常無(wú)I類(lèi)AAD禁忌證,如何選擇節(jié)律/心率控制？,RACE II,持久性房

6、顫614例，隨機(jī)入組寬松控制組 (靜息HR <110bpm) 嚴(yán)格控制組 (靜息HR <80 bpm；中等運(yùn)動(dòng) <110 bpm) 一級(jí)終點(diǎn)：心血管死亡、心衰住院、卒中、動(dòng)脈栓塞、出血、致命性心律失常事件隨訪(fǎng)2~3年,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,R

7、ACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,12.9%,14.9%,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373

8、,97.7%,67%,P<0.001,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,75,684,P<0.001,老年、癥狀輕微：首選心率控制,反復(fù)發(fā)作AF：心率控制貫穿節(jié)律控制始終,癥狀性房顫（EHRA≥2）：心率控制滿(mǎn)意仍推薦節(jié)律控制,房顫心衰：節(jié)律控制以改

9、善癥狀,年輕癥狀性AF：消融前先嘗試節(jié)律控制,繼發(fā)性AF：在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制,無(wú)預(yù)激：靜脈β阻滯劑或鈣拮抗劑（注意低血壓與心衰）,低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮,預(yù)激伴AF：I類(lèi)AAD、胺碘酮,預(yù)激伴AF：洋地黃、 β阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP,陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性：藥物心率控制，個(gè)體化，防止心動(dòng)過(guò)緩,活動(dòng)相關(guān)癥狀：運(yùn)動(dòng)評(píng)估療效生理變時(shí)反應(yīng)、防止心動(dòng)過(guò)緩,預(yù)激伴AF：普羅帕酮、胺碘酮,寬松心率控制：RHR<100b

10、pm,嚴(yán)格心率控制：RHR<80bpm，中等運(yùn)動(dòng)<110bpm。寬松控制后癥狀持續(xù)或心動(dòng)過(guò)速心肌病。應(yīng)用Holter評(píng)估,Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制（除外NYHA III-IV或不穩(wěn)定心衰）,地高辛可用于心衰或活動(dòng)少的患者,其他藥物無(wú)效或禁忌時(shí)可應(yīng)用口服胺碘酮,陣發(fā)性AF不能單獨(dú)應(yīng)用地高辛控制心率,Β阻滯劑首選,合用洋地黃,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：胺碘酮,排除旁路后，可用洋地黃代替胺碘酮,24,房顫的

11、治療原則,控制癥狀,心率控制,節(jié)律控制,治療目標(biāo),控制癥狀,防治心動(dòng)過(guò)速性心肌病,減少住院,減少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,減少出血風(fēng)險(xiǎn),C,B,A,,華法林在美國(guó)應(yīng)用也明顯不足,Zimetbaum PJ, et al. Am J Med. 2010;123:446-453.,Warfarin use within 30 days of the first diagnosis assessed according to stroke

12、risk, estimated by CHADS2 score,17.1萬(wàn)人,中國(guó)不同危險(xiǎn)的急診房顫患者抗凝治療情況,中國(guó)房顫CHADS2≥2的患者僅有19%接受華法林抗凝治療,CHA2DS2-VASc評(píng)分,CHA2DS2-VAS評(píng)分,評(píng)分≥2：口服抗凝治療，INR 2.0~3.0評(píng)分=1：口服抗凝或阿司匹林75~325mg/日，但更推薦口服抗凝治療評(píng)分=0：阿司匹林75~325mg/日或不采取抗栓治療，但更推薦不采取抗栓治療,*當(dāng)

13、口服抗凝藥適用時(shí)，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療,房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 （HAS-BLED評(píng)分法）,達(dá)比加群酯與華法林的比較,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China,維持

14、竇性心律,I類(lèi)推薦藥物：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮：因毒副作用，其他藥無(wú)效或禁忌時(shí)再用； 嚴(yán)重心衰III-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定II級(jí)患者決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無(wú)器質(zhì)性心臟病B受體阻滯劑：交感性房顫IIa類(lèi)如一種抗心律失常藥物無(wú)效，可用另一種藥物為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險(xiǎn)因素，可用決奈達(dá)隆B受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIb類(lèi)雙異丙吡胺可用于迷走

15、性房顫III類(lèi)不推薦決奈達(dá)隆用于NYHA III-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定的NYHA II級(jí)AF患者不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器,控制心室率,I類(lèi)B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、洋地黃類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用 （證據(jù)水平B）預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮 （證據(jù)水平C）IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過(guò)速心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（靜息

16、<80bpm，中等運(yùn)動(dòng)<110bpm ）除心功能III-IV級(jí)或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AF可用決奈達(dá)隆 （證據(jù)水平C）心衰、左室功能不全和不活動(dòng)患者可用地高辛控制心室率 （證據(jù)水平C）IIb類(lèi)當(dāng)其他治療無(wú)效或禁忌時(shí)，可用胺碘酮控制心室率

17、 （證據(jù)水平C）III類(lèi)洋地黃不單獨(dú)用于陣發(fā)性房顫的心室率控制 （證據(jù)水平B）,第三部分個(gè)性化選擇抗心律失常藥物,抗心律失常藥物分類(lèi),類(lèi)別 作用通道 APD或 常用代表藥物

18、 和受體 QT間期 Ia 阻滯INa++ 延長(zhǎng)+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、

19、妥卡尼 Ic 阻滯INa+++ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯β1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯β1、β2 不變

20、 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 Ⅲ 阻滯Ikr 延長(zhǎng)+++ 多非利特、索他洛爾、（司美利特、

21、 阿莫蘭特） 阻滯Ikr、Ito 延長(zhǎng)+++ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S 延長(zhǎng)+++ 伊布利特 阻滯Ikr、Iks

22、 延長(zhǎng)+++ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長(zhǎng)+++ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他

23、 開(kāi)放IK 縮短++ 腺苷 阻滯M2 縮短++ 托品 阻滯Na/K泵 縮短++ 地高辛,1.折返性心

24、律失常： 折返性心律失常的特點(diǎn)是具有折返的三要素： A.激動(dòng)傳導(dǎo)的雙徑路， B.一條徑路單向阻滯， C.另一條緩慢傳導(dǎo) 對(duì)這類(lèi)心律失?？蛇x用：I類(lèi)、III類(lèi)、IV類(lèi)抗心律失常藥物,抗心律失常藥物選擇與心律失常機(jī)制,2.觸發(fā)性心律失常： 觸發(fā)性心律失常主要與細(xì)胞內(nèi)Ca 2＋超載，臨床不少心律失常與觸發(fā)機(jī)制有關(guān)。最典型的例子是右室流出道室速，其表現(xiàn)為類(lèi)左束支阻滯伴電

25、軸不偏，是最典型的觸發(fā)性心律失常。 此時(shí)推注鈣拮抗劑： 異搏定5~15mg，緩慢， 室速會(huì)從持續(xù) 不持續(xù) 逐漸減少 消失,抗心律失常藥物選擇與心律失常機(jī)制,,,,3.自律性增強(qiáng)機(jī)制： 功能性心律失常、與交感神經(jīng)興奮直接相關(guān)的心律失常，是屬自律性的。 其特征：（1）多無(wú)器質(zhì)性 心律失常

26、 （2）與運(yùn)動(dòng)情緒變化、 交感刺激相關(guān),抗心律失常藥物選擇與心律失常機(jī)制,,自律性心動(dòng)過(guò)速有“溫醒現(xiàn)象”,抗心律失常藥物與個(gè)體化,腺苷終止室上速的給藥方案,抗心律失常藥物與個(gè)體化,以公斤體重給藥方法合理、安全，其他靜脈注射常用藥物也是如此:,抗心律失常藥物與個(gè)體化,三、不同個(gè)體，代謝不同 例如：心律平心律平可被完全吸收，經(jīng)肝臟首過(guò)清除，經(jīng)CYP 2D6酶系統(tǒng)

27、代謝。10％的患者先天CYP 2D6酶系統(tǒng)缺乏，代謝緩慢，半衰期較長(zhǎng)。 盡管其原形半衰期僅6小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物5－羥普羅帕酮半衰期較長(zhǎng)，故達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時(shí)。 應(yīng)用較高劑量時(shí)，普羅帕酮表現(xiàn)非線(xiàn)形的藥代動(dòng)力學(xué)特性，即隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線(xiàn)性升高，藥效增強(qiáng)。 心律平原型具有ß受體阻滯作用， 5－羥普羅帕酮主要作用于鈉通道，產(chǎn)生Ic類(lèi)藥物作用,抗心律失常藥物與應(yīng)用的推薦級(jí)別,例

28、1,,,建議,推薦級(jí)別,證據(jù)水平,迷走神經(jīng)刺激法,腺 苷,電轉(zhuǎn)復(fù),ß受體阻滯劑,鈣拮抗劑,I,I,I,IIa,IIb,C,C,C,C,C,,妊娠時(shí)室上速的終止治療,抗心律失常藥物與應(yīng)用的推薦級(jí)別,,,藥物,負(fù)荷量,推薦級(jí)別,地爾硫卓,美托洛爾,維拉帕米,西地蘭,0.25mg/kg,2.5-5mg，快推,0.075-0.15mg/kg,0.4-0.6mg,I*,I*,I*,I**,,控制房顫心室率的靜脈用藥,起效時(shí)間,2-7mi

29、n,5-10min,5min,10min,上表為無(wú)心衰病人，伴心衰時(shí)，*者為IIb，**者為I類(lèi),抗心律失常藥物與應(yīng)用的推薦級(jí)別,,,藥物,負(fù)荷量,推薦級(jí)別,地高辛,美托洛爾,維拉帕米,胺碘酮,0.4mg,0.2，3-4次/日,I,I,I,Ib,,控制房顫心室率的口服用藥,起效時(shí)間,1－2h,×,4,每2h一次,結(jié)果≠結(jié)局,對(duì)室速和室顫的電生理機(jī)制進(jìn)行的研究表明，迄今為止，尚無(wú)一個(gè)I類(lèi)或III類(lèi)抗心律失常藥物能夠降低高危人群的

30、總死亡率和猝死死亡率，包括胺碘酮的作用為中性，對(duì)猝死既不降低、也不增加相反,對(duì)心肌或心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)沒(méi)有直接電生理作用的藥物反而能有效地預(yù)防猝死。這些包括：β受體阻滯劑、ACEI、降脂藥、螺內(nèi)脂、抗栓藥、溶栓藥血管緊張素受體阻滯劑等,合并或不合并心衰的患者，β受體阻滯劑都可有效地抑制室早、室速、減少猝死。截至目前，除β受體阻滯劑，沒(méi)有一個(gè)藥物對(duì)惡性室性心律失常和猝死的預(yù)防有益處。其競(jìng)爭(zhēng)性拮抗腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的觸發(fā)機(jī)制，

31、減慢竇率，抑制鈣離子釋放。在反復(fù)性、高交感性心律失常治療中，尤其存在交感風(fēng)暴時(shí)應(yīng)當(dāng)首選，而胺碘酮只能作為Ⅱb類(lèi)選擇。,β受體阻滯劑是心律失常治療的中流砥柱,胺碘酮能有效的抑制各種室性心律失常，但對(duì)猝死的預(yù)防作用為中性，不減少也不增加猝死率，其有潛在的而嚴(yán)重的心內(nèi)外副作用，因而是心律失常二線(xiàn)治療藥物。胺碘酮有明顯的擴(kuò)血管、擴(kuò)冠作用，對(duì)頑固性，對(duì)其他治療作用反應(yīng)不好的室性心律失常有明顯的治療作用。尤其心律失常伴有明顯的器質(zhì)性心臟病，心衰

32、、心肌缺血等情況時(shí)，胺碘酮可從二線(xiàn)治療升為一線(xiàn)治療藥物。例如β受體阻滯劑達(dá)到最大治療劑量仍無(wú)效時(shí)，可用胺碘酮，或兩者合用。,胺碘酮,胺碘酮,交感風(fēng)暴或ICD風(fēng)暴伴心衰，是胺碘酮應(yīng)用的強(qiáng)適應(yīng)證。胺碘酮屬于三室開(kāi)放模型的藥物，其服用方法和代謝十分特殊，對(duì)地高辛、降脂、抗凝藥物的代謝均有影響，這些特征在治療應(yīng)用中應(yīng)給予充分重視。,無(wú)論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時(shí)都應(yīng)考慮靜脈或口服補(bǔ)鉀和鎂。鉀、鎂電介質(zhì)在血中水平能影響室性心律失常的

33、治療。低鉀、低鎂時(shí)，這些治療尤其有效。無(wú)低鉀、低鎂時(shí)，補(bǔ)鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補(bǔ)鉀水平：應(yīng)達(dá)到4.5~5.0mmol/L,注意電解質(zhì),,心電機(jī)制：室顫和無(wú)脈性室速（80%），嚴(yán)重過(guò) 緩，停搏，無(wú)脈性電活動(dòng)（20%） 治療 1.快速進(jìn)入心肺復(fù)蘇（CPR）流程 2.室顫和無(wú)脈性室速電除顫后仍復(fù)發(fā)時(shí)，再次 除顫后靜脈β受體阻滯劑、胺碘酮。 3. 糾正缺

34、氧，電解質(zhì)紊亂，血流量不足等。,心跳驟停,指南推薦,高鉀、低鈣、鈣拮抗劑中毒伴頑固性室顫時(shí) 10％的葡萄糖酸鈣 5-20ml，2-4ml/min推注。頑固的多形室速，Tdp，心室撲動(dòng)或顫動(dòng)時(shí) 靜注β阻滯劑：5-20mg推注 或MgSO4： 1-2mg 推注1-2min心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng) 靜注阿托品1mg，3-5min重復(fù)，共3次

35、 總量 0.04mg/kg,單形性室速,1、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ⑴普卡胺 Ⅱa ⑵利多卡因 Ⅱb2、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 電轉(zhuǎn)復(fù)、普卡胺、胺碘酮 Ⅱa 3、特發(fā)性：異搏定或腺苷4、反復(fù)發(fā)作性：常不需緊急處理，可選胺碘 酮、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑 Ⅱa,指南推薦,多形性室速,持續(xù)的多形性室速需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)，可伴QT正常（心梗及急性缺血、心肌病、心衰、兒茶酚胺、敏感性室速等），也可伴QT延長(zhǎng)?！　?、血流

36、動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律＋鎮(zhèn)靜 Ⅰ　　2、反復(fù)發(fā)作時(shí)：靜脈β阻滯劑 Ⅰ　　3、不伴QT延長(zhǎng)時(shí)，胺碘酮 Ⅰ　　4、伴急性梗死和缺血時(shí)，利多卡因 Ⅱb　同時(shí)治療心衰，糾正電介質(zhì)紊亂、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀,指南推薦,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）,常伴QT延長(zhǎng)，形態(tài)特殊，與多形性室速不同者為T(mén)dp，見(jiàn)于先天性長(zhǎng)QT綜合征，藥物誘發(fā)，Lenegre病治療：Ⅰ 1、停用誘發(fā)Tdp的藥物，糾正電介質(zhì)紊亂　　2、與慢頻率心律失常相關(guān)時(shí)，起搏治療Ⅱa

37、1、靜脈硫酸鎂，QT正常時(shí)不應(yīng)用 2、起搏 3、長(zhǎng)間歇依賴(lài)性Tdp，除外QT時(shí)，可給予異丙腎上腺素Ⅱb 1、補(bǔ)鉀：4.5-5.0mmol/L 2、對(duì)3型長(zhǎng)QT：利多卡因、美西律。,指南推薦,無(wú)休止性室速,室速持續(xù)數(shù)小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)稱(chēng) “無(wú)休止性室速” 1、急性心肌缺血引起時(shí)： 胺碘酮或普卡胺 Ⅰ 隨后用β受體阻滯劑 2、反復(fù)發(fā)作時(shí)： 胺碘酮、普卡胺 Ⅱa,指南推

38、薦,室速風(fēng)暴,反復(fù)頻繁發(fā)作（24h發(fā)作>2次），需多次電轉(zhuǎn)復(fù)的室速稱(chēng)為“室速風(fēng)暴”?？砂閲?yán)重心臟病，也可出現(xiàn)在心臟結(jié)構(gòu)正常的Brugada綜合征，長(zhǎng)QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、藥物致心律失常作用等。室速可以單形，也可多形。首選β受體阻滯劑單用或與胺碘酮合用 Ⅱb同時(shí)糾正誘因：藥物、電介質(zhì)紊亂、心肌缺血。,指南推薦,小 結(jié),心律失常藥物治療概述從指南看心房顫動(dòng)治療的變遷個(gè)性化選擇抗心律失常藥物,謝 謝！,zhc@2