癲癇患者的麻醉

1、癲癇患者的麻醉,張洪均,疾病簡介,癲癇（epilepsy）即俗稱的“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。據中國最新流行病學資料顯示，國內癲癇的總體患病率為7.0‰，年發(fā)病率為28.8/ 10 萬，1年內有發(fā)作的活動性癲癇患病率為4.6‰。據此估計中國約有900萬左右的癲癇患者，其中500～600萬是活動性癲癇患者，同時每年新增加癲癇患者約40萬，在中國癲癇已經成為神經科僅次于頭痛的第二

2、大常見病。,疾病簡介,由于異常放電的起始部位和傳遞方式的不同，癲癇發(fā)作的臨床表現復雜多樣，可表現為發(fā)作性運動、感覺、自主神經、意識及精神障礙。引起癲癇的病因多種多樣。癲癇患者經過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，約70%的患者其發(fā)作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者經2～5年的治療可以痊愈，患者可以和正常人一樣地工作和生活。,發(fā)病原因,病因復雜多樣，包括遺傳因素、腦部疾病、全身或系統(tǒng)性疾病等腦部疾病先天性腦發(fā)育異常：大腦灰質異位癥、腦穿

3、通畸形、結節(jié)性硬化、腦面血管瘤病顱腦腫瘤：原發(fā)性或轉移性腫瘤顱內感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦囊蟲病、腦弓形蟲病等顱腦外傷：產傷、顱內血腫、腦挫裂傷及各種顱腦復合傷等腦血管病：腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死和腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等變性疾?。喊柎暮Ｄ?、多發(fā)性硬化、皮克病等,發(fā)病原因,全身或系統(tǒng)性疾病缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺復蘇后等；代謝性疾?。旱脱恰⒌脱}、苯丙酮尿癥、尿毒癥等；內分泌疾?。杭谞钆韵俟δ軠p

4、退、胰島素瘤等；心血管疾?。喊?斯綜合征、高血壓腦病等；中毒性疾?。河袡C磷中毒、某些重金屬中毒等；其他：如血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、子癇等。,臨床表現,根據臨床發(fā)作類型分為： 一 全身性發(fā)作（genaralised seizures）1 強制—陣攣性發(fā)作（大發(fā)作），有意識障礙和全身痙攣。2 失神性發(fā)作（小發(fā)作），表現為短暫意識喪失，正在進行中的活動停止。3 肌陣攣性發(fā)作局部或全身發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無意識障礙。

5、二 部分性發(fā)作（partial seizures）有局灶性運動和感覺障礙1 單純部分性發(fā)作:局部肌肉抽搐或感覺異常，無意識障礙。2 復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：有無意識的動作或暫時精神失常,癲癇發(fā)作的腦電波,抗癲癇藥物,抗癲癇藥物的主要作用機制與抑制離子通道，抑制興奮性遞質谷氨酸的釋放，增強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用有關1）強直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮3

6、）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉4）復雜部分性發(fā)作：卡馬西平5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥,癲癇發(fā)作的誘因,1腦的炎癥，腫瘤，外傷，血管病或寄生蟲病2中毒性腦病3妊娠毒血癥后期4術前恐慌，焦慮，激動，失眠或勞累5圍術期高熱，缺氧，低血糖，低血鈣，低血鎂6強烈的感染刺激,術前評估,1、明確病因，在病史中應詢問有無家族史、出生及生長發(fā)育情況、有無腦炎、腦膜炎、腦外傷等病史。查體中有無神經系統(tǒng)體征

7、、全身性疾病等。然后選擇有關檢查，如頭顱磁共振（MRI）、CT、血糖、血鈣、腦脊液檢查等，以進一步查明病因。2、發(fā)作類型3、藥物治療情況,術前評估,1、抗癲癇藥物多數是肝代謝酶促進劑，長時間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時間縮短，而使以代謝產物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強、持續(xù)時間可能延長、副作用增強。酶誘導會增加麻醉藥物和非去極化肌松藥的用量和使用頻率，還可增加氟烷的肝毒性

8、。,術前評估,（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。（3）可能存在肝功能不全，應了解其程度。嚴重功能不全時，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。（4）抗癲癇藥物對造血功能有一定的抑制，術前應查全血象、凝血功能。（5）癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現的癥狀或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。,麻醉前準備,癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術前恐慌、焦慮、激動、失眠或

9、勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術前數日應使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。術前數天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。麻醉前應全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數。若手術當日麻醉前有癲癇發(fā)作者應延期手術，除非為搶救性急診手術。,麻醉選擇,癲癇病人行非癲癇病灶切除手術的

10、麻醉基本上同于其它類手術，麻醉準備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，首選全麻。神經阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術部位選用神經阻滯麻醉，用藥量及注意事項基本同同于非癲癇病人最好不要應用腰麻，因其可影響顱內壓麻醉完成，術中給予鎮(zhèn)靜遺忘,術中管理,1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過度通氣;2，術中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜

11、適當加大，但要避免過量中毒。地西泮或丙嗪類有預防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術中、術后保持氣道通暢，預防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應。,,4，術中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強，一般鎮(zhèn)靜藥大量使用不會出現腦電波呈癲癇樣表現；5，術中要加強呼吸循環(huán)管理。術中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會出現二氧化炭大量蓄積導致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機體循環(huán)也會出