耐藥概況張秀珍

1、內(nèi) 容,社區(qū)主要致病菌的耐藥概況革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥問題革蘭陰性桿菌的耐藥問題臨床真菌感染現(xiàn)狀,社區(qū)呼吸道感染初始治療依賴于經(jīng)驗(yàn),ATS：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，IDSA：感染疾病學(xué)會(huì)兩學(xué)會(huì)獲得一致意見：新指南認(rèn)為門診CAP病原學(xué)檢測(cè)是隨意的，抗菌治療大多仍是經(jīng)驗(yàn)治療但對(duì)有流行病學(xué)意義的病毒、軍團(tuán)菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌必須有病原性診斷,社區(qū)呼吸道感染病原分布,2001-2007肺炎鏈球菌對(duì)常用抗生素的敏感性變化%

2、,青霉素對(duì)肺炎鏈球菌的MIC分布,阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌的MIC分布,2001-2006流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌產(chǎn)酶率比較%,2001-2007流感嗜血桿菌對(duì)常用抗生素的敏感性變化%,成人和兒童肺炎鏈球菌耐藥性差異,常用抗生素在社區(qū)呼吸道感染中應(yīng)用價(jià)值,CA-MRSA-超級(jí)病菌（superbug）蔓延美國(guó)致死人數(shù)超艾滋病,選擇美國(guó)9個(gè)代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，嚴(yán)重感染MRSA 5287人。按此比例推算，美國(guó)當(dāng)年感染人

3、數(shù)為9.4萬多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬分之6.3，推算全國(guó)則為1.865萬人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國(guó)國(guó)內(nèi)由這種“超級(jí)病菌”造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為1.7萬左右。據(jù)《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》,美科學(xué)家預(yù)言五年后超級(jí)細(xì)菌橫行天下tech.QQ 　 2005年03月09日11:07 　 北京科技報(bào),CA-MRSA和MRS

4、A,最近流行的CA-MRSA是于1997年在紐約首先發(fā)現(xiàn)的，它能夠產(chǎn)生一種PVL毒素，定植力強(qiáng),感染健康人,后果更為嚴(yán)重。,中國(guó)對(duì)CA-MRSA的研究華山醫(yī)院報(bào)道,2003-2006年1366株MRSA研究:PVL(殺白細(xì)胞毒素)陽(yáng)性5株 0.37%SccmecIII型 1株; IV型1株; V型2株未分型1株菌株來源:2株:皮膚軟組織感染;2株肺部感染; 1株是尿道感染,革蘭陽(yáng)性球菌

5、的耐藥問題,,中國(guó)臨床分離革蘭陽(yáng)性細(xì)菌分布%,中國(guó)陽(yáng)性球菌的耐藥問題,MRSA平均發(fā)生率: 58%MRCNS平均發(fā)生率: 77.2%CLSI:凡MRS菌株感染報(bào)告所有Bta內(nèi)酰胺藥物耐藥,不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥,甲氧西林耐藥和敏感葡萄球菌的耐藥率比較%,甲氧西林耐藥和敏感的凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率比較%,溶血葡萄球菌的耐藥性,糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較%,小結(jié):,中國(guó)未出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌(VRSA)和耐萬古的凝

6、固酶陰性葡萄球菌.中國(guó)出現(xiàn)0.1-0.5%腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥.中國(guó)有0.1-1.1%凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)替考拉寧不敏感,主要是溶血葡萄球菌.有0.1-18%腸球菌對(duì)其耐藥.中國(guó)未出現(xiàn)耐力奈唑胺的葡萄球菌和腸球菌,Teicoplanin替考拉寧，壁霉素,與萬古霉素抗菌譜基本一致；VanB基因?qū)е履腿f古的腸球菌對(duì)替考拉寧敏感但在感染中所占比率非常低.對(duì)溶血葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌已出現(xiàn)0.5%耐藥菌和1.1%的中介度

7、敏感菌株；,萬古霉素,穩(wěn)定: 應(yīng)用了50年全球出現(xiàn)9株耐藥株,在中國(guó)未檢出萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA).對(duì)糞腸球菌有0.1%和對(duì)屎腸球菌僅0.5%的耐藥率.有50年臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn),適應(yīng)癥廣泛.,力奈唑胺,對(duì)葡萄球菌腸球菌和鏈球菌均無耐藥株出現(xiàn)組織穿透性強(qiáng)、生物利用度>96%。為多重耐藥的陽(yáng)性球菌感染提供了經(jīng)驗(yàn)治療好藥。,萬古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC值漂移問題,.Wang G et al. J C

8、lin Microbiol. 2006;44:3883-3886,近年來，萬古霉素對(duì)70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL*,*一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對(duì)6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測(cè)結(jié)果,年,,分離菌株的百分比(%),2000(n=945),2001(n=1026),2002(n=1317),2003(n=1297),2004(n=1418),新名詞解釋,VR

9、SA： 多有萬古治療史，伴有VRE感染或定植萬古MIC≥16ug/ml，替考 ≥32vanA基因的MRSA萬古替考臨床治療無效目前美國(guó)報(bào)告9例，7例在密西根州,VISA萬古MIC＝4-8ug/ml，替考＝16細(xì)胞壁前期合成突變，仍研究中檢測(cè)不容易治療困難hVISA萬古MIC＝2-4ug/ml，替考＝8治療誘導(dǎo)發(fā)生，細(xì)胞壁前期合成突變，仍研究中檢測(cè)極不容易，治療有時(shí)困難,革蘭陰性桿菌的耐藥問題

10、,,革蘭陰性桿菌分布%,革蘭陰性耐藥問題,ESBLs(超廣譜Bta內(nèi)跣胺酶)大腸埃烯菌:53%肺炎克雷伯菌:42%奇異變形桿菌:14%CLSI: 產(chǎn)ESBLs菌株感染應(yīng)報(bào)告青霉素類,頭孢類和氨曲南耐藥 ,不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥,7種抗生素對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌耐藥性,腸桿菌屬細(xì)菌耐藥特點(diǎn):陰溝腸桿菌產(chǎn)頭孢菌素酶,2007年3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,2007年12家醫(yī)院3157株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）,革蘭陰

11、性細(xì)菌的耐藥問題---泛耐藥菌株（Pan drug Resistant Strains）,主要細(xì)菌：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和SMZ-TMP,泛耐菌和多重耐藥,泛耐菌:如果該細(xì)菌對(duì)第3和4代頭孢菌素,含酶抑制劑的復(fù)方制劑,碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥,但對(duì)多粘菌素敏感

12、為泛耐菌.多重耐藥菌:對(duì)5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌.,舒普深為什么對(duì)不動(dòng)桿菌敏感性高?,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有獨(dú)特的殺菌作用針對(duì)結(jié)合位點(diǎn)： 不可逆結(jié)合作用于細(xì)菌的PBP2 ,而多數(shù)青霉素、頭孢菌 素類作用于PBP1及PBP3 針對(duì)產(chǎn)酶耐藥： 抑制細(xì)菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶(TEM1，TEM2, SHV1) 多數(shù)ESBLs,頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有協(xié)同和相加抗菌作用,頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對(duì)6

13、1%的不動(dòng)桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用，對(duì)39%的不動(dòng)桿菌菌株表現(xiàn)出相加作用。,Jones RN et al, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY(1987)25(9) 1725-1729,ATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑治療不動(dòng)桿菌感染,ATS和IDSA發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南》2005年版指出：“……舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬有直接的抗菌活性”“如果確實(shí)存在不動(dòng)桿

14、菌屬，那么活性最強(qiáng)的藥物有舒巴坦……”,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4

15、; 388-416,臨床真菌感染現(xiàn)狀,,酵母菌種類變化,,九十年代最引人注目的是酵母菌種類發(fā)生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，上升的：菌名 85-92年 (％) 96-2002年(%)白念珠菌80-9043-75熱帶念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌 1-614-21光滑念珠菌 3-412-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌 1

16、2-5新型隱球菌 11-5,中國(guó)5家醫(yī)院1998年-2003年臨床分離菌種分布比較,百分比（％）,真菌,2003年中國(guó)5家醫(yī)院酵母菌屬真菌對(duì)氟康唑的敏感率（％）,百分比（％）,真菌,美國(guó)非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,,,侵襲性曲霉患者在血液科和ICU最為常見,1994-1999年法國(guó)一項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,Corn

17、et m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296,非白色念珠菌占科血液念珠菌檢出率的比重越來越大,且難以早期診斷,1.5%,,,,9%,175/11802,23/268,住院時(shí)檢測(cè)1,尸檢結(jié)果*2,念珠菌的發(fā)病率與尸檢檢出率比較,Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Chamilos G,et al.Haematological.2006

18、;91:986-989,* 1999-2003年,對(duì)三級(jí)腫瘤監(jiān)護(hù)中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示,混合型真菌感染的發(fā)病率也逐年上升,,念珠菌/曲霉混合感染,8％,11％,12％,尸檢檢出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一項(xiàng)對(duì)三級(jí)腫瘤監(jiān)護(hù)中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示,新近出現(xiàn)的少見真菌尸檢檢出率也有所

19、上升,,,足放線菌,鐮刀菌,0.2％,0.9％,0.4％,0.7％,0.7％,1.4％,尸檢檢出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一項(xiàng)對(duì)三級(jí)腫瘤監(jiān)護(hù)中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示,28株煙曲霉 的體外敏感性,,,18株黃曲霉 的體外敏感性,,,9株黑曲霉的敏感性,,,4株構(gòu)巢曲霉的敏感性,,,4株土曲

20、霉的敏感性,,,小結(jié),白色假絲酵母臨床分離率占50-60%,氟康唑?qū)Π咨俳z酵母、熱帶假絲酵母和近平滑仍保持95%以上的敏感性，而且是穩(wěn)定的；對(duì)克柔天然耐藥，不管體外敏感如何，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)告耐藥；對(duì)光滑念珠菌敏感性下降，實(shí)驗(yàn)室可降級(jí)報(bào)告。血液科和ICU是侵襲性真菌感染的高發(fā)區(qū)血液科患者侵襲性真菌感染以絲狀真菌感染為主，非白念的感染增多，曲霉菌和念珠菌混合感染和少見真菌的感染是血液科感染的特點(diǎn),小 結(jié),伏立康唑和卡泊芬凈對(duì)克柔和光滑

21、等非白念珠菌療效優(yōu)于氟康唑；實(shí)驗(yàn)研究表明:伏立康唑?qū)εR床常見的煙曲菌、黃曲霉、黑曲霉和構(gòu)巢曲霉菌的MIC均居0.032-0.125ug；體外試驗(yàn)提示抗絲狀真菌活性優(yōu)于其他抗真菌藥物.,小 結(jié),對(duì)絲狀真菌CLSI還沒有判斷敏感的折點(diǎn)依靠文獻(xiàn)支持,認(rèn)為大于MIC>2ug可能耐藥.種的確定是選擇藥物重要依據(jù),因?yàn)槌Ｓ谜婢幬飳?duì)有效株有理想的推測(cè)性,兩性霉素B對(duì)土曲菌、鐮刀菌,枝頂孢霉、尖端賽多孢霉和足分支霉是天然耐藥；目